骨、軟組織惡性

腫瘤的介入治療上海中山醫院放射科顏志平骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療骨、軟組織惡性腫瘤占全身惡性腫瘤1-2%，發病年齡較小，惡性程度高。單純手術、化療和放療5年生存率低于20%。綜合治療可達60-80%，大劑量化療的副反應大。20世紀70年代起，TAI+TAE與全身化療的結合，已逐漸成為術前、術后綜合治療的重要組成部分。介入治療還用于并發癥及轉移性骨腫瘤的治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療一、動脈灌注化療

TransarterialInfusioon,TAI骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療動脈灌注化療的優點-1局部腫瘤組織濃度↑，全身體循環濃度↓。一定范圍內,藥物對腫瘤細胞的殺傷作用呈濃度依賴性,即局部藥物濃度增加1倍,殺滅腫瘤細胞的數量可增加10倍左右。局部濃度較靜脈給藥高2～6倍,減少了抗癌藥物與血漿蛋白的結合,增加用以穿透腫瘤細胞膜的藥物梯度,提高了藥物的抗癌效能。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療動脈灌注化療的優點-2?2/3藥量在靶器官內，?1/3其他部位。全身不良反應明顯降低，局部臟器反應相對較重?；焺┝靠梢源蟠筇岣摺／熜黠@提高，ADM、BLM、MTX、5-FU療效分別為全身用藥的2.10、2.50、4.17、22.67倍。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療動脈灌注化療的優點-3控制腫瘤邊緣區的生長，減少腫瘤邊緣因手術易發生種植的危險；術前作為體內抗腫瘤藥敏試驗，有助于術后化療藥物的選擇；控制腫瘤生長，減少手術出血；提高手術切除率和保肢率；有時間準備人工關節和其它代替物；可能提高生存率。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（二）臨床應用動脈灌注化療適用于各種原發和繼發性惡性骨、軟組織腫瘤。無絕對禁忌證。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（1）血管造影器械：DSA介入器械：穿刺針、導絲(直頭、“J”形導絲)、導管(Cobra導管、MPA導管、VER導管等)、導管鞘等。手術包：刀片、巾鉗、血管鉗、500ml量杯1只、小碗2只、小碟1只、40ml量杯2只、手術衣、腹單包等。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（2）術前準備：碘過敏試驗、備皮、填好手術志愿書、術中帶藥：造影劑，化療等。支持治療以使其處于較好的狀態。應讓患者及家屬知道術中及術后的反應，在心理上有足夠的準備。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（3）經皮穿刺

插管與Seldinger技術穿刺點：股動脈、橈動脈。股動脈穿刺有逆行及順行兩種，下肢病變兩者均可。局麻應深至動脈前壁，小切口并穿刺，成功后，進導絲并更換導管鞘再進導管。順行穿刺時其穿刺點應在股總動脈，進導管導絲時應注意避免入股深動脈。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．插管（4）選擇性造影Cobra導管行，根據操作者及動脈走行方向而定選擇導管，宜選擇F5甚至F4導管。造影劑的注射速率及量應根據所選擇插管的動脈粗細情況而定。導管置于供血動脈干造影，了解腫瘤的部位、大小、輪廓，特別是腫瘤供血動脈的數目、供血程度、有無動靜脈瘺等。

骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（5）血管造影表現-1

①供養動脈及分支增粗扭曲，多源性，來源更多，多支動脈。供血動脈干本身并不是終末動脈。這些特點限制了動脈栓塞治療的效果。②腫瘤血管，為瘤區內紊亂、管腔粗細不均的新生血管，“腫瘤湖”，以骨肉瘤為最典型。有的表現為則表現為細小、紊亂、增多的新生血管如軟組織惡性腫瘤。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（5）血管造影表現-1③腫瘤染色，與造影劑積聚在腫瘤的間質間隙及滯留在腫瘤血管有關。④動-靜脈瘺，骨肉瘤表現尤為突出。⑤動脈拉直、移位、扭曲，腫瘤推壓。⑥腫瘤包繞動脈征，管壁僵硬、狹窄及不規則，用擴血管藥不能緩解。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CDY，左股骨下段骨肉瘤，動脈造影及碘油平片骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CL6978，左股骨下段骨肉瘤，動脈造影。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZZM5666，右股骨上端骨肉瘤，動脈造影示粗大腫瘤血管骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CYC4965，右股骨上段骨肉瘤，動脈造影骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZJS4282，左股骨骨肉瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療GTL3487，脊索瘤術后復發。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZML脊索瘤，腸系膜下動脈參與供血骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療LML6578，骶骨脊索瘤，骶中動脈、雙側髂內動脈供血。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療GRH，右脛骨纖維肉瘤。動脈造影見增多纖細的腫瘤血管。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療XL4719，左脛骨軟骨肉瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療LZ3235，會陰部橫紋肌肉瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療MWH3820，左足底橫紋肌肉瘤，PCS骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CZH7511，盆腔惡性間皮瘤。主要供血動脈來自腸系膜下動脈的直腸上動脈。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療DYK5225，右上肢惡性血管外皮瘤截肢術后復發，動脈造影。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療QQY4823，左髂骨惡性腫瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZRL6565，肝MTL4轉移，腰動脈造影骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療WQM，5542，左肱骨頭轉移瘤骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.灌注化療藥根據結果將導管頭端置于最合適的位置，通常是最近腫瘤的供血動脈，進行動脈內灌注化療藥物。動脈灌注化療的方法骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法1：藥物大劑量沖擊療法最常用，one-shot1個月后重復。常用藥物順鉑80-120mg，阿霉素40-60mg，VCR1-2mg，MTX1-2g，CTX1000g，2-3種藥物聯合使用，根據情況調整劑量。一次插管一個療程，可造影觀察腫瘤血管及腫塊的變化情況，以了解化療效果。毒副作用大，注意保肝、保腎治療。硫代硫酸鈉、CF可緩解毒副反應。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法2：導管藥盒（PCS）灌注法將PCS的導管保留于靶血管內,將藥盒埋于胸部或下腹部皮下，通過藥盒注射藥物可進行定時沖擊性化療或持續性化療。保留動脈灌注通道，可隨時進行灌注。但導管較細，經PCS做DSA動脈造影了解治療效果時，可能會有影響。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法3：保留導管定時灌注法導管插入靶血管后保留導管定時進行藥物灌注化療。療程的時間必須等于或長于腫瘤的倍增時間。持續小劑量灌注或隔日交替用藥。一次插管后保留導管，多次灌注，至1個療程結束。導管難護理，限制使用。改良法：留管3-5天，每天灌注藥物。動脈血供不豐富的病灶，如軟組織腫瘤。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法4：經皮穿刺區域性

動脈內直接注射化療藥物法在瘤體兩側預置氣囊止血帶，經皮穿刺患側股動脈后，遠端氣囊充氣加壓并開始注入藥物，后近端氣囊迅速加壓阻斷血流20分鐘。稀釋的氮芥10mg或CDDP30-70mg，注射1-6次，間隔1周。安全可靠，操作簡單，經濟實惠。但不能進行造影觀察及超選擇性注藥，只能用于下肢惡性腫瘤動脈插管化療的補充及輔助治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2.方法5：肢體區域隔離灌注化療利用體外循環的技術對肢體惡性腫瘤行區域隔離灌注化療，插管與體外循環機連接，使用化療藥物對患肢進行循環灌注?？杉訙刂?2°左右，持續時間60分鐘。藥物不進入體循環，全身毒性極小，藥物用量可達到極量，從而提高療效；但操作復雜，下肢正常組織結構的毒害作用較大，應用受限制。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-1TAI短期療效是肯定的：（1）臨床癥狀改善；（2）堿性磷酸酶下降；（3）影像學檢查見新生骨化、腫塊變小、邊界變清、包膜形成等；（4）血管造影見腫瘤血管減少、消失，紊亂血管改善，供血動脈干變細，腫瘤染色變淡，瘤體變小等；（5）同位素骨顯像見腫瘤區放射性物質濃度變淡；骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-2（6）組織病理學檢查見灌注化療后的腫瘤內許多小血管內皮變形、壞死，進而使血管狹窄、閉塞，致腫瘤組織缺血壞死，鏡下可見細胞核破壞，異常的有絲分裂減少或消失，腫瘤細胞腫脹等改變。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-3Jaffe應用術前TAI綜合性治療方案，骨肉瘤5年生存率達60-80%，80%以上為保留肢體的外科手術。Carrasco：115例骨肉瘤行術前動靜脈化療，大劑量TAI順鉑120mg-150mg/m2,58%的病例90%達腫瘤壞死；4年生存率為91%。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-41990年GOP隨機分組比較TAICDP與靜脈術前化療（MTX，ADM，CDP）治療骨肉瘤，發現前者并不優于后者。意大利Rizzoli兒童骨病研究所2001年臨床隨機對照研究在大劑量MTX、ADM和IFO化療的同時，CDP的動脈內化療與靜脈內化療的效果無統計學差異（81%：71%）。從總體治愈率和保肢手術比率來看，TAI療效有待進一步評價。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（三）療效評價-5TAI能使腫瘤中的藥物濃度增高，對腫瘤的作用增大，有利于實施保肢手術，增加適合行保肢手術患者的數量。TAI同時進行栓塞減少術中出血。對不能手術或術后復發者，TAI能有效地緩解癥狀，減輕患者的痛苦、改善生存質量。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療二、經動脈栓塞治療

（TransarterialEmbolization，TAE）通過選擇性血管插管，栓塞腫瘤的供血動脈及腫瘤血管，使其缺血壞死、縮小。良性骨腫瘤單純栓塞可達到微創治愈，惡性骨、軟組織腫瘤往往結合TAI，施行化療栓塞，可以緩解癥狀，減少術中出血，利于手術保肢和姑息治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．栓塞材料-1明膠海綿、不銹鋼圈、PVA、無水乙醇、碘油等。根據栓塞劑的特性和栓塞治療的目的而定。術前：明膠海綿；介入治療為主：明膠海綿和鋼圈、PVA、無水乙醇等永久性栓塞材料。PVA：曾經是公認的首選栓塞劑。療效好，幾十年應用經驗。易聚合成塊，栓塞較近端，有時會堵塞導管。多選用直徑為300～500

。碘油能進入腫瘤區的微小血管內，有利于防止微循環水平上的側枝循環形成，造成腫瘤組織完全壞死。與化療藥物混合，形成化療栓塞。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療栓塞用不銹鋼圈，注意其所帶的織物骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療1．栓塞材料-2-新栓塞劑

微球：推廣使用，不易粘合，能至更遠端的血管，能栓塞更細的血管，故可用500～700

。Embosphere及ContourSE微球（FDA認可），表阿霉素微球、KMG及Y90或P32玻璃微球等。另外還有中藥類血管栓塞劑，如白岌、鴉膽子油微囊等。使用時注意合法、合理。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療Embosphere微球與PVA微粒骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療合理歐乃派克(300):生理鹽水=1:0.4造影劑過多生理鹽水過多骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療2．臨床應用進展及療效評價用于良性腫瘤的微創治療，如骨血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤、幼年性血管纖維瘤等，部分較小腫瘤甚至可完全治愈。有認為只適用于腫瘤巨大需行瘤段截除、血供豐富估計出血較多的腫瘤，如破壞范圍較大的動脈瘤樣骨囊腫和骨巨細胞瘤。部分骨巨細胞瘤短期療效肯定，長期隨訪(10年-20年)有半數復發或肉瘤變。惡性腫瘤的栓塞主要為減少術中出血，增加手術切除率。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療臨術應用最多的是對惡性腫瘤的化療栓塞。

（1）術前化療栓塞，各種惡性骨、軟組織腫瘤?？蓽p輕癥狀，縮小腫瘤，促使假包膜形成，減少術中出血，提高保肢手術成功率、減少局部復發、最大限度保留肢體功能。骨盆、骶尾部腫瘤、頭頸部腫瘤及其它脊柱腫瘤因部位深而且供血豐富尤其適合術前化療栓塞。對骨轉移瘤進行積極的化療栓塞，療效非常明顯?？赏瑫r也可單獨介入治療轉移灶。

（2）姑息治療，對不能手術或拒絕手術者，化療栓塞可限制腫瘤的生長，減輕癥狀，緩解對化療、放療等治療無效的頑固性疼痛，提高病人的生存質量。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療CSH，左脛骨骨肉瘤，平片，動脈造影，碘油平片骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療SMY4341，左脛骨骨肉瘤，介入治療碘油沉積良好。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療WC右股骨下端骨肉瘤，行TAI+TAE，碘油沉積良好，一周后平片復查，腫瘤明顯縮小。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療XHM左脛骨上端骨肉瘤，平片，動脈造影見明顯動靜脈瘺，碘油平片見碘油在靜脈內骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療JXY脊索瘤，動脈造影及碘油平片骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療LYP骶骨巨細胞瘤III級骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZLP4735，骶骨脊索瘤雙側髂內動脈供血，TAE碘油沉積可骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZSP544378，骶骨脊索瘤行介入治療，1周后平片隨訪腫瘤縮小。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療ZL6093，肝MT左肩胛及髂骨轉移行介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療XDY3718，肝MT右肩胛骨轉移行介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療3．栓塞并發癥及其防治-1栓塞后綜合征，病變部位疼痛加重、腫脹、不同程度的發熱等，2天-5天緩解。嚴重有異位栓塞、血栓形成和局部皮膚缺血壞死。誤栓根髓大動脈（Adamkiewicz動脈）所致的脊髓損傷。自主動脈T5-L2，脊髓T8至圓錐主要供血動脈，80％來自左側，75％位于T9-T12之間，15％位于T5-T8之間，10％位于L1-L2之間。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療Adamkiewicz動脈：T10肋間動脈、L1腰動脈造影及CTA重建骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療3．栓塞并發癥及其防治-2熟悉栓塞部位的血管解剖，選擇合適的導管和栓塞劑，操作要輕柔、熟練，掌握注射壓力，嚴密監視，以防栓塞劑返流。腫瘤供血血管伴存大量分支分布者，勿注入大量的栓塞劑，以免引起局部皮膚的缺血壞死。骨盆區域較安全，四肢區域栓塞后并發癥較多。栓塞治療結束后要密切觀察肢體血供、感覺和運動情況，以便早發現，及時處理。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療

3．栓塞并發癥及其防治-3減少TAE并發癥的原則：（1）導管要到位，必要時可使用微導管。（2）選用合適的栓塞劑及用量。（3）速度要慢，據腫瘤血供決定速度。（4）栓塞肋間動脈、腰動脈、支氣管動脈、甚至左側膈下動脈等可能累及Adamkiewic動脈的做DSA造影，有疑問放棄栓塞治療。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療三、非血管介入治療骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（一）經皮椎體成形術

(PercutaneousVertebroplasty,PVP)經皮穿刺病變椎體注入骨水泥，固化病灶、穩定椎體和緩解疼痛的目的，不影響術后放療。1987Galibert1例頸2椎體血管瘤PVP疼痛緩解。1989Kaemmerlen16/20例脊椎轉移瘤PVP疼痛緩解。90年代后PVP漸應用于臨床，取得了滿意效果。骨質疏松癥、骨血管瘤及惡性腫瘤引起的疼痛或椎體壓縮骨折，有認為無癥狀也應PVP以鞏固椎體。無絕對禁忌證，相對禁忌證為出凝血功能障礙、椎體后緣骨質破壞嚴重骨水泥易漏溢以及高齡心肺功能受限不能耐受手術者。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療PVP療效PVP鎮痛效率高，在75-100%之間，良性病變可即時顯效，1-72H內止痛，疼痛緩解時間可達6個月以上。PVP后未發現椎體進一步壓縮或塌陷的病例。局部姑息性治療，減輕疼痛，提高活動能力，防止因骨折、滑脫導致截癱等更嚴重的神經損害。配合局部放療及化療栓塞以阻止腫瘤的繼續生長。PVP還可攜帶抗腫瘤藥物進入椎體。POP應用于髖、肩、膝關節及長骨等處的溶骨性或轉移性病變，國外學者經皮髖臼成形術做了不少研究，取得了良好的臨床效果。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療PVP并發癥骨水泥聚合產熱引起炎癥反應所致發熱和疼痛，術后2-4天給予抗炎藥物可有效緩解。骨水泥漏入椎體周圍毗鄰結構而引起的脊髓、神經根壓迫癥狀，嚴重者行椎板切除減壓。神經并發癥并不常見，多數僅需保守治療，僅2%需手術處理。如Chiras等治療258例患者，僅1例脊髓壓迫急診椎板切除減壓術，13例神經根疼痛僅3例需手術減壓。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療TZW6125，L1侵襲性血管瘤行PVP。右髂骨轉移行TAI+TAE，后右行右髂骨POP。骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療肝MT腰2轉移，PVP骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療L2轉移行雙側PVP骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療肝MT髂骨轉移，行POP骨、軟組織惡性腫瘤的介入治療（二）經皮腫瘤切除術小骨樣骨瘤等難以精確定位，為確保療效需做較大范圍的骨組織切除，具有潛在骨折危險。經皮切除法：在CT引導下先行經皮穿刺活檢，繼而通過活檢針置微型鉆頭于瘤巢內，對病灶進行鉆切，也可將射頻電極置入瘤巢內，利用射頻產生的熱量來破壞腫瘤組織，取得了良好效果。激光等熱凝固術，適應證為骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤。熱凝固術對溶骨性轉移瘤的止痛效果良好，Parlier-Cuan195例骨樣骨瘤中，成功率92.3%