模塊8神經系統疾病病人護理

單元1急性腦血管疾病護理急性腦血管疾病概念、TIA護理一、教學場地模擬病房二、教學設備

多媒體設備、白板三、教學物品

每組可搖病床1張、醫囑單、各種長期治療護理表格、臨時注射單、化驗單、有關檢查單、給學生手電筒、輸液用具、吸氧用物教學環境教學目標1、了解腦血管疾病的分類、病因與發病機制、腦卒中危險因素2、理解腦血管疾病的三級預防和健康指導3、了解短暫性腦缺血發作的病因、臨床表現和診療方法4、掌握短暫性腦缺血發作的常用護理診斷/問題、護理措施及依據，尤其是生活指導和安全。可惡的腦卒中，奪去了多少寶貴的生命？中風、卒中、腦溢血與腦血管疾病有什么關系？有什么區別？問題導入一、概念

腦血管疾病（CVD）：

cerebralvasculardisease,簡稱CVD，是由于各種腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。與心臟病.惡性腫瘤并稱人類三大致死病因.

發病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬/年給家庭和社會帶來沉重負擔腦血管疾病（CVD）：按起病急緩分急性和慢性腦血管疾病。急性腦血管疾病：急性腦循環障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。

因發病急驟而又稱為急性腦血管意外.腦卒中(Stroke).中風

慢性腦血管疾病：指腦部慢性供血不足→腦代謝障礙和功能衰退，如腦動脈硬化、腦血管性癡呆。腦血管病的類型★急性腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗死短暫性腦缺血發作腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞實訓：請同學們判斷腦卒中包括哪些疾病？腦梗死包括哪些疾病？二、病因二、病因

病因:①血管壁病變—腦動脈硬化最常見

②血流動力學改變

③血液成分改變.血流變異常

④其他:如頸椎病.腫瘤壓迫.栓子

二、病因和危險因素

病因:①血管壁病變—②血流動力學改變

③血液成分改變.血流變異常

④其他:如頸椎病.腫瘤壓迫.栓子

動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見動脈炎--結核性\梅毒性\結締組織病先天性血管病--動脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術藥物\毒物\惡性腫瘤所致

二、病因和危險因素

病因:①血管壁病變

②血流動力學改變--③血液成分改變.血流變異常

④其他:如頸椎病.腫瘤壓迫.栓子

高血壓\低血壓&血壓急驟波動心功能障礙\傳導阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫

二、病因和危險因素

病因:①血管壁病變

②血流動力學改變

③血液成分改變.血流變異常--

④其他:如頸椎病.腫瘤壓迫.栓子

高粘血癥(脫水\紅細胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)

二、病因和危險因素

病因:①血管壁病變

②血流動力學改變

③血液成分改變.血流變異常

④其他:

空氣\脂肪\癌細胞&寄生蟲栓子頸椎病\腦血管痙攣\腫瘤壓迫等病因不明知識鏈接-大腦血管結構特點腦動脈：內膜層厚，有較發達的彈力膜中層和外層壁較薄，沒有彈力膜腦動脈幾乎沒有搏動，避免因血管波動影響腦功能腦靜脈：

腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行靜脈竇，靜脈血及腦脊液經此血流緩慢特點：

長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，容易致腦出血

三、危險因素

三、危險因素①不可干預因素

②部分可干預因素

③可干預因素腦血管疾病的危險因素可干預高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：高脂血癥、肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、不良生活習慣等不可干預年齡性別種族遺傳因素

發病機制

誘因病因加危險因素腦血液循環障礙→腦血管疾病四、三級預防★

四、腦血管病三級預防一級預防：早期干預早期檢查二級預防：早期診斷早期治療

三級預防：早期治療早期康復

實訓：請同學們思考腦血管疾病的危險因素和誘因有哪些？如何避免腦血管疾病發作？為什么會發生短暫性腦缺血發作？既然24小時內能恢復，是否不用治療？有哪些護理要點？問題導入模塊9神經系統疾病病人護理

單元3短暫性腦缺血發作病人的護理一、概念

概念：Transientischemicattack,TIA是指腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙。發作持續10-20分鐘至1小時，24小時內完全恢復。短暫性腦缺血發作又稱小中風，是腦卒中的高危因子，即先兆和警報。二、病因和發病機制

二、TIA病因和發病機制微栓子學說微栓子→堵塞腦動脈→腦功能缺失癥狀小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解血液動力學因素頸內動脈、椎基底動脈系統有嚴重狹窄→血壓降低→一過性腦供血不足（刻板樣雷同癥狀）三、臨床表現

三、TIA臨床表現TIA基本臨床特征

年齡多在50歲以上，男性多于女性，多有腦血管疾病危險因素

發作性，突然發病

短暫性，癥狀24小時內完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復，一般不留

神經功能缺損

反復性，每次發作出現的局灶癥狀符

合一定的血管供應區

知識鏈接-腦血液循環頸內動脈：椎－基底動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應大腦半球的前3/5血液供應大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈腦橋支、內聽動脈TIA臨床表現頸內動脈系統：

病灶對側單肢無力或不完全性癱瘓，感覺障礙.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優勢半球缺血:可有失語椎－基底動脈系統：

以眩暈為常見癥狀

一般不伴耳鳴

跌倒發作短暫性全面遺忘癥一側腦神經麻痹對側肢體癱瘓或感覺障礙

心理社會評估：起病急，恐懼疏忽大意短暫腦缺血發作的臨床表現是？

A血壓突然升高，短暫意識不清，抽搐

B眩暈、嘔吐、耳鳴持續一至數日

C發作性神經系統功能障礙，24小時內完全恢復

D昏迷、清醒、再昏迷

E一側輕偏癱，歷時數日漸恢復

實訓檢測四、配合治療

病因治療藥物治療：

抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶抗凝藥物：肝素鈣通道阻滯劑中藥活血化瘀治療

外科治療介入治療五、護理問題及措施

★

護理診斷有受傷的危險與突發眩暈、平衡失調及一過性失明有關潛在并發癥

腦卒中知識缺乏

缺乏本病防治知識實訓：

請同學們根據TIA病因、臨床表現、治療要點總結TIA病人的護理措施（休息、飲食、用藥、觀察病情、避免病因及誘因等）案例9--1患者，李x，女性，52歲，文員。既往有高血壓病史5年，正規服藥。晨起即出現頭暈，不能行走，發病2小時，嘔吐3次，為胃內容物，無耳鳴，遂來就診。查體未見惡心嘔吐，緊張表情，血壓155/95mmHg，神經系統檢查正常。頭顱CT示未見明顯異常。

分析題：

1、該患者可能的醫療診斷？

2、試解釋臨床主要癥狀和體征？

3、護理診斷及措施？

護理措施休息與活動指導飲食護理觀察病情對癥護理心理護理教師演示：如何處理該患者長期醫囑、臨時醫囑，并解釋各項醫囑的意義及注意事項。TIA-短期醫囑單.doc

TIA-長期醫囑單.doc六、健康教育/出院指導★

健康教育/出院指導1．疾病知識指導：

積極治療原發病；解釋疾病知識，幫助病人消除的恐懼心理；指導主動觀察發作情況，及時就診。2．生活指導：

生活規律，根據身體情況適當參加體育鍛煉；戒煙少飲酒；應避免各種引起循環血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發腦血栓形成。健康教育/出院指導3．飲食指導：

給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食，

忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食4．用藥指導：

在抗凝藥物治療期間，應觀察有無出血傾向堅持按醫囑服藥，不可隨意停藥或換藥5．定期復查案例--2患者，張xx，男，45歲，工人。2天前早餐時出現右手無力，中午癥狀消失，今天再次出現上述類似癥狀，1個小時后癥狀又消失。查體血壓150/95mmHg，神經系統檢查正常。

分析題：

1、該患者可能的醫療診斷？

2、試解釋臨床主要癥狀和體征？

3、護理診斷及措施？

實訓：請同學們思考針對該患者應給予哪些健康指導？總結1、腦血管疾病的分類、病因與發病機制、腦卒中危險因素2、腦血管疾病的三級預防和健康指導3、短暫性腦缺血發作的病因、臨床表現和診療方法4、短暫性腦缺血發作的常用護理診斷/問題、護理措施及依據，尤其是生活指導和安全。

腦血栓形成的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、治療及護理措施

1、復習腦血管疾病的分類、病因、腦卒中危險因素和三級預防；

2、復習TIA的病因、發病機制、臨床表現、治療及護理措施

3、P436“目標檢測”作業預習模塊8神經系統疾病病人護理

單元1急性腦血管疾病護理腦血栓形成護理一、教學場地模擬病房二、教學設備

多媒體設備、白板三、教學物品

每組可搖病床1張、三個軟枕、簡易餐具、醫囑單、各種長期治療護理表格、臨時注射單、化驗單、有關檢查單，給學生手電筒、CT讀片、輸液用具、吸氧用物教學環境教學目標1、理解腦血栓形成的概念，了解其病因與發病機制2、理解腦血栓形成病人的臨床表現和診斷要點3、了解腦血栓形成病人的治療方法4、掌握腦血栓形成病人的常用護理診斷/問題、護理措施及依據，尤其是溶栓護理和早期康復。該病人怎么了？？？案例1.mpg問題導入一、概念

腦血管病的類型急性腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗死短暫性腦缺血發作腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞腦梗死：Cerebralinfarction,CI

是指局部腦組織由于血液供應中斷而發生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，又稱為缺血性卒中。臨床最常見的類型：

腦血栓形成腦栓塞

12-急性腦出血疾病.swf概念★腦血栓形成：cerebralthrombosis,CT

指顱內外供應腦部的動脈血管壁因各種原因而發生狹窄或閉塞，在此基礎上形成血栓，引起該血管供血范圍內的腦組織梗塞性壞死，出現相應的神經系統癥狀和體征。二、病因和發病機制

病因腦動脈粥樣硬化最常見★

高血壓常與動脈硬化并存頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內凝血的早期等發病機制血栓形成機制動脈粥樣硬化動脈內膜炎血管內皮損傷血小板黏附白色血栓紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止發病機制圖9-4好發部位：頸內動脈、大腦中動脈，大約4/5病理分期：1.超早期（1~6小時）--無明顯變化2.急性期（6~24小時）--缺血性改變3.壞死期（24~48小時）--壞死水腫4.軟化期（3天~3周）--液化變軟5.恢復期（3~4周）--形成膠質瘢痕發病機制急性腦梗死病灶中心壞死區缺血半暗帶腦細胞死亡腦損傷為可逆性再灌注時間窗6小時之內再灌注損傷腦血流的再通超過了再灌注時間窗的時限，則腦損傷可繼續加劇。發病機制實訓：請同學們思考腦血栓形成的危險因素有哪些？“再灌注時間窗”是指？三、臨床表現

臨床表現好發于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起病：較緩，常在安靜或休息狀態下發病，

1-3天達高峰先兆：部分病人在發作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發作史多數病人無意識障礙及生命體征的改變臨床表現神經系統特點閉塞腦動脈不同，癥狀表現不同知識鏈接-腦血液循環頸內動脈：椎－基底動脈眼動脈后交通動脈脈絡膜前交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應大腦半球的前3/5血液供應大腦半球的后2/5血液小腦和腦干大腦后動脈小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈腦橋支、內聽動脈臨床表現大腦中動脈閉塞病灶對側偏癱偏身感覺障礙偏盲失語、失認等頸內動脈閉塞臨床表現椎-基底動脈閉塞眩暈、嘔吐、共濟失調交叉性癱瘓等。

實訓：

請同學們思考腦血栓形成病人為什么常在晨起時發現肢體癱瘓?

為什么大腦中動脈閉塞癥狀主要表現為三偏征?四、輔助檢查

輔助檢查--CT圖9-4CT示低密度腦梗死病灶頭顱CT掃描：24小時內有利于鑒別診斷在24～48小時后可見低密度梗死灶圖9-4MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)輔助檢查--MRIMRI清晰顯示早期缺血性梗死,數小時內即可圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈DSA發現血管狹窄&閉塞部位腦脊液檢查基本正常TCD：頸動脈及頸內動脈狹窄、粥樣硬化血糖、血脂及血、尿常規心電圖等檢查---病因或危險因素檢查五、診斷要點

診斷要點年齡、病史發病情況：在安靜休息的情況下起病有神經定位體征頭顱CT未見高密度影或頭顱MRI發現梗死灶實訓：

請同學們思考案例1.mpg

該患者可能的醫療診斷是？依據有哪些？如果要確診建議還要做什么檢查？？

六、配合治療

急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發癥治療要點①超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發病后3~6h治療時間窗內溶栓治療

超早期溶栓治療目的：恢復血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活物

rT-PA

治療要點溶栓治療的主要目的是

挽救缺血半暗帶區腦組織

急性缺血性卒中，無昏迷發病3小時內，MRI指導下可延長至6小時年齡>=18歲

CT未顯示病灶，排除顱內出血患者或家屬同意超早期溶栓治療適應證超早期溶栓治療超早期溶栓治療超早期溶栓治療禁忌證

TIA單次發作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微病史及體檢符合蛛網膜下腔出血兩次降壓治療后BP>185/110mmHgCT示出血、腦水腫、占位效應及血管畸形

14日內進行過手術及外傷、活動性出血正抗凝治療或48小時前曾用肝素血液系統疾病、凝血障礙案例9-4患者余xx，女，50歲，賓館職工，因“突發右側肢體無力2小時余”入院。急診行頭顱CT示：顱腦未見異常；為進一步診治，遂以“腦梗塞”收住我科。既往有“高血壓”病史5年。入院查體：BP195/105mmHg：右側上、下肢體肌力Ⅰ級，左側肢體肌力Ⅴ級。右下肢巴彬斯基征陽性。實訓：

請同學們思考該患者能否行溶栓治療？還需要做哪些準備嗎？如果要確定溶栓可以用什么藥？？注意什么？？

實訓：以小組為單位模擬進行溶栓護理溶栓前：問、查、建溶栓中：出血、過敏、速度溶栓后：三表現、一復查案例9-4----治療預后造影顯示：左大腦中動脈穿支動脈梗塞，于左側頸內動脈注入尿激酶10萬單位，并應用生理鹽水100ml＋尿激酶90萬單位，以約1萬尿激酶單位/分的速度，緩慢注入左側頸內動脈，當注入約50萬單位尿激酶時，患者右上肢肌力Ⅱ級，當注入約90萬單位尿激酶時，患者右上肢肌力Ⅲ＋級。住院治療２３天，四肢肌力Ⅴ級，治愈出院。急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發癥治療要點②個體化治療根據病人年齡\卒中類型\病情&基礎疾病采取最適當的治療急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發癥治療要點③整體化治療,降低病殘率&復發率支持療法\對癥治療\早期康復干預卒中危險因素(高血壓\糖尿病\心臟病)急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發癥治療要點

④防治并發癥--

感染壓瘡腦心綜合征卒中后焦慮&抑郁癥多器官衰竭等A、溶栓治療：超早期B、抗凝治療：最常用，如肝素C、抗血小板聚集：如阿司匹林、氯吡格雷D、腦保護治療：依達拉奉、納洛酮

E、中醫制劑：舒血寧、丹參、川芎嗪

F、外科手術G、一般療法：改善微循環、擴管劑慎用H、病因治療K、高壓氧艙治療L、卒中單元的建立治療要點治療要點恢復期治療

目的：促進神經功能恢復

措施：功能鍛煉、理療、體療、針灸等七、護理問題及措施

★

1.生活自理能力缺陷——與意識障礙.肢體偏癱有關

2.軀體移動障礙——與腦梗死壓迫神經細胞和錐體束有關

3.吞咽困難——與神經肌肉損傷有關

4.知識缺乏——與首次發病,不了解病程有關

5.焦慮,恐懼

6.言語溝通障礙——與失語有關

7.廢用綜合征——與肢體癱瘓及未及時康復有關

護理診斷護理措施1、指導休息與活動急性期病人絕對臥床休息，取平臥位良肢位的擺放早期康復訓練:肢體語言恢復期作業治療

實訓：假設病人為右側肢體偏癱，請同學們以小組為單位為病人擺放良肢位。不易過高，面部朝向患側比軀干略高，將伸展的肩部、上肢置于枕頭上。前臂旋后，手掌心向上，手指伸展張開。防止髖關節外展外旋，使膝關節呈輕度屈曲位良肢位的擺放---仰臥位患足與小腿盡量保持垂直位使患側肩部前伸，肘關節伸展，前臂旋前，腕關節背伸患側骨盆旋前，髖關節自然呈半屈曲位，置于枕上良肢位的擺放---健側臥位患側上肢前伸使肩部向前，上臂前伸以避免肩關節受壓和后縮，肘關節伸展，手指張開，掌心向上健側下肢屈髖屈膝前置于枕上，患側髖關節微后伸，膝關節可以屈曲良肢位的擺放---患側臥位護理措施1、指導休息與活動急性期病人絕對臥床休息，取平臥位良肢位的擺放早期康復訓練:肢體語言恢復期作業治療

1、舉起放下2、向左右擺動3、屈曲伸直4、舉起打圈上肢主動運動（以健側手握扶患手）實訓：假設病人肢體偏癱，請同學們以小組為單位按照示范協助病人做早期康復訓練。朝患側翻身朝健側翻身練橋式運動坐起訓練從健側坐起

從患側坐起

護理措施2、飲食護理

高蛋白、低鹽低脂低膽固醇飲食。如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質或半流質小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。實訓：假設病人為右側面癱，請同學們以小組為單位試練習協助病人正確進食。護理措施3、病情觀察：

監測血壓，使血壓維持在略高于病前水平注意有無顱高壓、腦疝前驅癥狀（三主征、二慢一高）注意有無出血情況注意神經系統體征有無改善或加重

4、預防并發癥（對癥護理）

頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少護理措施5、心理護理

關心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴，增強病人自我照顧能力和信心安全護理

防止窒息防止跌傷防止燙傷案例9-4患者：董某，男，65歲，主因：右側肢體無力伴言語不清6小時于2012年11月24日入院。

患者于2012年11月24日晨起突發右側肢體無力，跌坐于地，伴言語不清，被他人發現，身旁無嘔吐物，無二便失禁及抽搐，送來我院，急查頭顱CT未見異常（病后半小時），急查頭顱MRI+DWI：DWI示左頂葉及左顳葉片狀異常高信號，考慮急性腦梗死，立即予rt-PA50mg溶栓。溶栓前查體：神清，失語，右上肢肌力3+級，右下肢4級。溶栓后2小時查體：神清，說簡單字詞，右上肢4+級，右下肢5-級。收入院。

既往史：高血壓病史10+年，最高血壓160/100mmHg，口服尼群地平，血壓控制在130～140/70～80mmHg之間；高脂血癥史多年，具體不詳；入院前2年在海軍總醫院行冠脈造影，未置入支架；否認糖尿病史。

家族史：母親死于腦梗死。

入院查體：Bp160/85mmHg，神清，不全運動性失語，頸軟，雙測瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，右上肢4+級，右下肢5-級，雙側腱反射（++），右側chaddock’sign（+）。

案例9-4實訓：請同學們以小組為單位處理該患者長期醫囑、臨時醫囑，并解釋各項醫囑的意義及注意事項。腦血栓形成-短期醫囑單.doc

腦血栓形成-長期醫囑單.doc實訓：請同學們思考該病人護理問題及護理要點。案例、護理診斷1.生活自理能力缺陷:與意識障礙.肢體偏癱有關措施：(1)協助臥床病人完成生活護理，保持床單皮膚清潔

(2)床頭設按鈴、信號燈.發現問題及時解決

(3)鼓勵病人用健側手進食等

(4)養成定時排便等習慣

(5)恢復期盡力自己完成自理活動,用物放在方便處2.軀體移動障礙:與腦梗死壓迫神經細胞和錐體束有關

(1)功能訓練:A早期活動B翻身，置良肢位C教會鍛煉,康復技巧

(2)飲食護理

(3)用藥護理:A溶栓抗凝藥物時B改善微循環藥物C密觀病情變化

(4)心理護理:護士.家屬.病友

3、言語溝通障礙：與言語不清、與言語中樞受損有關等。

實訓：請同學們思考并解答該病人以下疑問。1.“護士，我的胳臂和腿為啥還沒有勁？我以后怎么辦啊？”

2.“我媽媽就是死于腦梗死的，會不是是遺傳？我兒子會不會也得這個病？”

3.“護士，我現在應該注意哪些，來配合治療和康復？”八、健康教育/出院指導★

（1）介紹疾病知識，積極治療原發病

自我檢測，有先兆表現及時就診（2）生活有規律，注意飲食

（3）作業治療,適度鍛煉

（4）配合治療，定期復查總結1、腦血栓形成的概念、臨床表現和診斷要點2、超早期溶栓治療及溶栓護理3、腦血栓形成病人的常用護理診斷/問題，尤其是預防并發癥和早期康復護理1、預習腦栓塞病人的護理，并與腦血栓形成相比較；

2、腦出血的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、治療及護理措施

1、復習腦血栓形成的概念、病因、發病機制；

2、復習腦血栓形成病人的臨床表現、治療要點及護理措施，尤其是飲食護理和康復護理；

3、P444-445“目標檢測”。作業預習模塊8神經系統疾病病人護理

單元1急性腦血管疾病護理腦栓塞、腦出血護理

腦血栓形成 腦栓塞

好發年齡中老年人 中青年人

病因

腦動脈粥樣硬化

栓子來源的原發病

（風濕性心臟病多見）起病狀態常在靜態發病常在活動中突然發病

起病速度發病過程較慢，發病過程非常快，

較緩(時、日)急(分、時)

發病機制12-急性腦出血疾病.swf腦血栓形成和腦栓塞的鑒別要點

一、概述腦栓塞：

cerebralembolism，指各種栓子隨血流進入顱內動脈系統使血管腔急性閉塞引起相應供血區腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經缺失癥狀多在數秒至數分鐘內發展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明A.多見于中青年,與心臟病尤其風心有關

B.起病急驟是主要特征,數秒鐘或很短時間內發展至高峰,個別呈階梯式進展

C.常見神經系統癥狀為局限性抽搐.失語.偏癱.偏身感覺障礙

D.病情嚴重者可以突然昏迷,全身抽搐,腦水腫,腦疝至死亡

E.24-48小時CT檢查可確定栓塞部位及范圍,明確是單發或多發，心電圖檢查

二、護理評估

三、治療A.腦部病變治療同腦血栓形成（禁忌溶栓）

B.根據栓子性質進行處理

C、原發病的治療在于根除栓子的來源

模塊9神經系統疾病病人護理

單元6腦出血病人的護理一、教學場地模擬病房二、教學設備

多媒體設備、白板三、教學物品

每組可搖病床1張、醫囑單、各種長期治療護理表格、臨時注射單、化驗單、有關檢查單、給學生手電筒、CT讀片、心電監護儀、甘露醇及輸液用具、吸引裝置、吸氧用物教學環境教學目標1、理解腦出血的概念，了解其病因2、理解腦出血病人的臨床表現和診斷要點,掌握缺血性和出血性腦卒中的異同點3、掌握腦出血病人的治療原則及方法，尤其使用甘露醇的護理4、掌握腦出血病人的常用護理診斷/問題、護理措施及依據，尤其是缺血性和出血性腦卒中的護理的異同點等。5、討論分析腦出血典型病例，并結合典型病例，運用護理程序制訂完整護理計劃該病人怎么了？？？案例2.mpg問題導入一、概念

腦血管病的類型急性腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗死短暫性腦缺血發作腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞概述intracerebralhemorrhage，ICH

是指原發性非外傷性腦實質內出血。

好發于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發病率為81/10萬，最嚴重，高致死率和高致殘率死亡的主要原因：腦水腫顱內壓增高腦疝形成二、病因和發病機制

病因高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、血液病等12-急性腦出血疾病.swf高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱易形成微動脈瘤發病機制豆紋動脈--大腦中動脈分支呈直角三、臨床表現

臨床表現--1高血壓病史多在活動狀態下急性發病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高可有腦膜刺激征有神經系統的定位體征A:皮層出血B:基底節區出血，為最常見高血壓的出血部位C:基底動脈環出血D:腦干出血E:小腦出血臨床表現--2臨床特點視出血量和部位而定

臨床特點視出血量和部位而定A、殼核出血：內囊外側型出血，可伴失語，量大可致意識障礙B、丘腦出血：內囊內側型出血，可有特征性眼征，意識障礙多見且重內囊出血最常見，典型的三偏癥，凝視病灶側

臨床表現--2

臨床特點視出血量和部位而定C、腦干出血：交叉性癱瘓、雙眼凝視癱肢側，雙瞳孔針尖樣縮小,中樞性高熱D、小腦出血：以眩暈、共濟失調、行走不穩、眼球震顫為特征E、腦室出血：量小頭痛嘔吐腦膜刺激征量大昏迷四肢癱預后差

臨床表現--2表9-6

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發作殼核較常見正常向病灶側偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現不常見腦葉少見正常正常或向病灶側偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現針尖樣瞳孔水平側視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現小,光反射存在晚期受損共濟失調步態無無臨床表現--3并發癥：

顱內壓增高

腦疝是腦出血最嚴重的并發癥，最主要死因輔助檢查常規檢查：血尿常規、血糖、腎功等頭部CT：發病后立即出現高密度影,

并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因圖9-6CT示不同部位高密度腦出血性病灶四、診斷要點

診斷要點年齡、病史發病情況：多在情緒激動、用力情況下起病。癥狀迅速加重，多半有意識障礙、顱高壓、生命體征異常有神經定位體征頭顱CT見高密度影表9-6

腦血栓形成與腦出血的鑒別要點腦血栓形成腦出血發病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數10分至數h癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質支)多均等性偏癱(基底節區)CT檢查腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)案例9-6患者，男，45歲，干部。2年前出現頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓，急性病容、血壓160/90mmHg。CT示：右側腦橋高密度影。

分析題：

1、可能的醫療診斷？

2、試解釋臨床主要癥狀和體征？

實訓檢測1、原發性高血壓緩進型，右側腦橋出血。依據：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓，血壓

160/90mmHg。CT示：右側腦橋高密度影。

2、顱內壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側面神經麻痹及左側上下肢癱瘓。

案例9-6五、配合治療

治療要點：急性期治療原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命體征、防治并發癥1、控制腦水腫、降低顱內壓：最重要環節脫水劑的應用2、調控血壓：180—200/105—110mmhg3、止血藥的應用4、防治并發癥外科手術：開顱清除血腫、顱內血腫微創清除術恢復期處理：肢功訓練、情緒穩定、飲食與休息實訓：學生以小組為單位處理P450長期醫囑、臨時醫囑。實訓：學生解釋各項醫囑的意義及處理注意點實訓：請同學們以小組為單位模擬執行靜滴甘露醇的醫囑，并給予用藥指導。六、護理問題及措施

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案例9-6患者，男，45歲，干部。2年前出現頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓，急性病容、血壓160/90mmHg。CT示：右側腦橋高密度影。

實訓：請同學們思考該病人護理問題及護理要點。案例、護理診斷及措施1、軀體移動障礙：與腦出血壓迫神經細胞或錐體束有關措施：①協助和督促Q2H翻身，保持床單位平整，防止壓瘡②講解早期床上活動的重要性

③教會康復訓練，被動或主動肢體訓練，并幫助制定計劃2、潛在并發癥腦疝：與腦水腫、顱內壓增高有關措施：①觀察病人有無腦疝先兆：頭痛劇烈、噴射性嘔吐、意識改變、瞳孔改變、血壓升高、脈弱且慢、呼吸不規則等。一旦發現，應立即通知醫師并配合搶救

②迅速建立靜脈通道，準確應用降顱內壓藥物，注意療效和副作用

③控制液體入量，不宜過快，記24小時出入量

④防止窒息，平臥位、頭偏向一側或側臥位

3、潛在并發癥消化道出血：與應激性潰瘍有關等

措施:①觀察病人有無嘔血及黑便現象，血壓下降、脈搏增高、面色蒼白、尿量減少，及時通知醫生，預防低血容量性休克

②鼻飼患者每次鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，及時通知醫生配合處理

③避免辛辣刺激性食物，以免誘發消化道出血

④如發現消化道出血，應立即禁食水，遵醫囑準確及時使用止血劑，注意血壓、脈搏和四肢末梢情況，防止組織灌注量減少，嘔吐物及大便及時送檢。

4、皮膚完整性受損的危險5、便秘6、潛在并發癥：墜積性肺炎，泌尿系統感染7、廢用性肌萎縮的危險8、體溫高熱護理措施：1、一般護理：（1）休息與體位（2）病室環境（3）飲食（4）大小便護理2、保持呼吸道通暢

3、病情觀察：（1）觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等變化。壓眶反射疼痛消失，瞳孔先縮小后放大，血壓增高，脈搏呼吸不規則，意識障礙進行性加重，應考慮出血未止，須及時采取措施；（2）及使發現腦疝前驅癥狀。如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、煩躁不安、意識模糊、嗜睡、兩側瞳孔不等大、血壓急劇升高、脈弱且慢、勁項強直、呈潮式呼吸等。若出現瞳孔不等大、光反應遲鈍，即有腦疝存在，應立即靜脈用脫水降顱壓藥，給予吸氧，并協助醫師搶救（3）觀察嘔吐物和大便的顏色、性質，及時留取標本，以了解胃內有無出血。4、促進肢體功能恢復5、心理護理6、健康教育：（1）疾病基本知識，避免誘因（2）矯正不良生活方式（3）監測血壓，避免過高或波動大（4）增強患者自我照顧意識，盡可能恢復（5）及時就診，教會現場急救處理措施問題導入

如何接待腦出血病人急診入院？入院護理工作過程

辦理入院手續、執行醫囑測量生命體征，入院介紹、評估病人

給予適當體位迎接病人，稱體重，帶腕帶

通知其他有關人員

是否適用？1、收住監護病房，立即監護、測生命體征2、吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢3、建立靜脈通道，應用降顱壓藥甘露醇4、絕對臥床休息，合適體位，頸部制動5、暫禁食6、配合搶救7、做好二便護理實訓：請幾個同學分別扮演護士、病人，參考P452“護理工作過程”模擬對腦血管疾病病人進行入院護理、住院護理、出院護理住院護理工作過程健康教育觀察病情計劃、實施護理執行醫囑交班、晨間護理出院護理工作過程協助整理用物、結賬、帶藥出院指導、聽取意見送病人出院停止醫囑、撤銷卡片、登記總結1、腦出血的概念及病因2、腦出血病人的臨床表現和診斷要點3、腦出血病人的治療原則，使用甘露醇的護理4、腦出血病人的常用護理診斷/問題、護理要點。

蛛網膜下腔出血的病因、發病機制、臨床表現、輔助檢查、治療及護理措施，并與腦出血比較

1、復習腦出血的定義、病因及發病機制；

2、復習腦出血的臨床表現、治療及護理措施

3、P454-455“目標檢測”作業預習THANKYOU指導老師：任海燕QQ：2434727189郵箱：liu-kl@163.com模塊5血液系統疾病病人的護理單元3出血性疾病護理特發性血小板減少性紫癜護理教學環境一、教學場地模擬病房或普通教室二、教學設備多媒體設備、白板問題導入什么是特發性血小板減少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特發性血小板減少性紫癜是一種因血小板自身免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、黏膜出血為主要表現，嚴重者可發生內臟出血。二、病因、發病機制1．感染：細菌或病毒感染與ITP的發病有密切關系2．免疫因素：是ITP發病的重要原因3．肝、脾作用：對血小板有破壞作用4．遺傳因素5.雌激素作用各種病因產生血小板抗體血小板與血小板抗體結合在脾中破壞三、臨床表現▲多見于兒童,多為自限性▲起病情況：起病突然。大多在出血癥狀發作前1～3周有感染病史▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點、瘀斑、紫癜，嚴重者有血皰及血腫形成，甚至內臟出血。1、急性型▲中青年女性多見,以反復發作為特征▲起病情況：起病慢，一般無前驅癥狀▲出血癥狀：相對較輕，常反復發生皮膚黏膜瘀點、瘀斑，女性病人月經過多,內臟出血少見2、慢性型問題導入如何診斷ITP？三、ITP的診斷要點檢查：血小板減少，功能正常，出血時間延長；骨髓象：巨核細胞增多或正常伴成熟障礙臨床表現：皮膚黏膜內臟出血，脾臟不大等明確診斷問題導入如何治療、護理ITP病人？四、ITP治療1．糖皮質激素為首選藥物。★2．脾切除可減少血小板抗體產生、減少血小板破壞，是治療本病的有效方法之一。3．免疫抑制劑（1）治療目的：與糖皮質激素合用提高療效，減少糖皮質激素用量。（2）常用藥物：長春新堿4．急癥的處理（1）治療目的：對血小板低于20×109／L、出血嚴重、疑有或者已發生顱內出血、近期將實施手術或者分娩者進行緊急處理，防止出血不止。（2）常用方法：輸血小板懸液，靜脈注射免疫球蛋白及大劑量強的松龍，血漿置換等。五、護理1、指導休息與活動血小板高于30×109／L者，且出血不重，可適當活動，避免勞累。血小板低于30×109／L者，以臥床休息為主，保持心情平靜。2、飲食指導給予高維生素、高蛋白、高熱量的軟食若有牙齦出血，食物的溫度不宜過高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃堅硬.多刺、辛辣食物。3、用藥指導謹慎用藥