死亡報告的格式及范文第一篇死亡報告的格式及范文第一篇新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母親姓名：阿芒古麗·沙塔爾，職業：老師，文化程度：大專，身份證號：____________，工作單位：阿克蘇地區新和縣排鄉學校。

父親姓名：魯合曼·牙生，職業：老師，文化程度：大專，身份證號：____________，工作單位：阿克蘇地區新和縣排鄉學校。

經醫院檢查，患有先天性心臟病，于2012年2月2日上午12點32分在我院新生兒科經搶救無效死亡。特此證明。

住院單位（蓋章）：

20xx年x月x日

死亡報告的格式及范文第二篇______________公證處：

__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市（或縣）因（死因）_______________________死亡。

特此證明！

填寫人：____________

20xx年x月x日

死亡報告的格式及范文第三篇1、醫學證明書編號：由公安和xxx門統一編號。

2、死者戶口所在地：城鎮以街道、農村以鄉為單位。現住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數，農村填寫到行政村的村民組或自然寨。

3、死者姓名：指現時用的姓名；如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名；尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調查；

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

6、主要職業及工種：按就職時間最長的職業填寫，并盡可能同時填寫

職業和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。

10、生前工作單位：指就業所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

12、實足年齡：按周歲計算。當年未過生日者：死亡年份－出生年份－1；已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡；28天內的新生兒，填寫存活天數；未滿1天的新生兒，填存活小時。

13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫；來院已死的死亡地點應為家中、赴醫院途中。

14、可以聯系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

死亡報告的格式及范文第四篇如來院已死，由診治該死亡者的醫生填寫調查記錄。

1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況；內容應包括：

(1)本次發病的癥狀體征；包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發病的并發和繼發、實驗室檢查結果、疾病的演變和治療經過、有否后遺癥即晚期效應等。

(2)發病時間；

(3)診斷單位；

(4)診斷依據；

(5)既往史及相關情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發育史、家族史、遺傳史、職業史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好等。

2、被調查者姓名：指接受死因調查的對象在此簽名；

3、與死者的關系：指受調查者與死者的關系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關系；

4、聯系地址或工作單位：指被調查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：

6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

7、調查者簽名：由填寫調查記錄并承擔法律責任的醫師簽名。

8、調查日期：對死亡病例的凋查時間。

死亡報告的格式及范文第五篇1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發癥。

第I部分：是《死亡醫學證明書》的主要內容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填寫一個疾病；、

③(a)行至少要填寫一個疾病；

④發病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。

⑤填寫的行數是不限定的，根據情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環衰竭”、“全身衰”等。

第II部分：是對第Ⅰ部分內容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據具體情況填寫。

①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關的疾病；②按照嚴重程度依次填寫，無數目限制

2、發病到死亡的大概時間間隔：指第Ⅰ部分報告的疾病從發病到死亡之間的間隔時間（時間單位為：分、小時、天、周、月或年），如詢問不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高診斷醫院：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

4、最高診斷依據：按實際確診的各項依據劃記；如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

5、住院號：未住院就診者不填；

6、醫師簽名：由填寫死亡證明書并承擔法律責任的醫師簽名；

7、單位蓋章：由填寫醫生所在單位加蓋公章；

8、填報日期：指出具證明書的日期；－般應是死者死亡當日或隨后幾日內，如間隔過長應予以說明。

死亡報告的格式及范文第六篇1、按照全國統一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。

2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

3、死亡原因填寫應用醫學專業疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

4、死亡證明書正面內容不得涂改，必須有醫生簽名及醫院公章。

5、死亡證明書如死因不明，必