胸部損傷分類：閉合性損傷—胸膜腔不與外界相通

創傷性窒息

肺爆震傷開放性損傷—胸膜腔與外界相通

創傷性窒息概述

外科最常見疾病之一有20%的損傷死亡與胸外傷直接有關1胸、腹部損傷一、肋骨骨折胸損傷中最為常見成人、老人多發第4-7肋最易骨折病因：外來暴力分類：單根、多根、多根多處骨折病理性骨折第4-7肋最易骨折2胸、腹部損傷【病理生理】氣、血胸

尖銳的肋骨斷端向內移位可刺破胸膜、肋間血管或肺組織→氣、血胸反常呼吸

多根多處骨折→胸壁軟化

3、肺不張肺感染

劇痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不張、肺感染反常呼吸縱隔擺動3胸、腹部損傷2024/7/204肋骨骨折受力方向4胸、腹部損傷5胸、腹部損傷【臨床表現】

癥狀：胸壁疼痛

呼吸困難

查體：受傷處胸壁腫脹、壓痛、觸及骨擦感、間接擠壓痛

多根多處肋骨折

傷側胸壁出現反常呼吸運動，常伴有明顯呼吸困難

胸膜、肺、血管損傷：氣、血胸等

X線照片：可明確骨折及氣、血胸6胸、腹部損傷【治療】1、閉合性單處肋骨骨折⑴止痛劑⑵肋神經阻滯⑶膠帶條或胸帶固定2、連枷胸胸壁固定的方法有：①包扎固定法②牽引固定法③內固定法3、開放肋骨骨折清創、內固定、閉式引流、探查術7胸、腹部損傷連枷胸胸壁固定的各種方法8胸、腹部損傷9胸、腹部損傷10胸、腹部損傷☆二、氣胸

1、閉合性氣胸

氣胸形成后，裂口自閉、或積氣壓迫肺裂口使之封閉，不再繼續漏氣【臨床表現及診斷】

小量積氣：肺萎縮<30%,無明顯癥狀

大量積氣：胸悶、氣促

體檢：氣管向健側移位

叩診鼓音聽診

呼吸音減弱或消失

X線：積氣肺萎陷【治療】

小量氣胸：不需治療大量氣胸：穿刺、閉式引流、抗感染11胸、腹部損傷氣胸肺壓縮百分比12胸、腹部損傷☆2、開放性氣胸：

胸腔與外界相通，氣體經胸壁傷口隨呼吸自由出入胸膜腔

☆病理生理改變1、肺被壓縮由于患側胸膜腔和大氣直接相通，胸膜腔內負壓消失，肺被壓縮2、縱隔左右撲動

另外呼氣與吸氣時兩側胸膜腔壓力交替變化，出現縱隔左右撲動，而影響靜脈血回流心臟3、嚴重缺氧含氧低的氣體在兩側肺內重復交換，造成嚴重缺氧→→13胸、腹部損傷開放性氣胸病生改變

1、肺被壓縮2、縱隔左右撲動3、嚴重缺氧

←→14胸、腹部損傷【臨床表現及診斷】

病人常有氣促、呼吸困難和發紺，甚至休克

傷口開放者

呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲

體檢氣管向健側移位

叩診

呈鼓音

聽診

呼吸音減弱或消失

X線：積氣肺萎陷積血氣管偏移15胸、腹部損傷【治療】緊急處理：

迅速封閉傷口

+穿刺減壓一般處理

吸氧、補液、清創、閉式引流

胸內臟器傷：探查、抗感染

16胸、腹部損傷3、張力性氣胸

由于胸膜腔裂口處的活瓣作用進入胸膜腔空氣不斷增多

壓力逐漸升高→超過大氣壓→患側肺萎陷、縱隔推向健側→健側肺受擠壓→呼吸循環嚴重障礙

皮下氣腫17胸、腹部損傷【臨床表現及診斷】

極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息

查體視:傷側胸部飽滿觸:皮下氣腫

叩:高度鼓音聽:呼吸音消失

X線：大量積氣肺全部萎陷氣管移向健側18胸、腹部損傷【治療】緊急處理：粗針膠皮指套排氣法外科處理：閉式引流術探查修補：長時漏氣者粗針膠皮指套排氣法19胸、腹部損傷20胸、腹部損傷胸腔閉式引流術

Thoraciccloseddrainage排氣排液21胸、腹部損傷閉式引流注意事項

Notes1.引流管內徑>1cm（排液）

2.引流瓶口不能全封閉

3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封閉，不能開放。22胸、腹部損傷引流管內徑>1cm距胸壁切口60cm引流管被水封閉引流瓶口不能全封閉23胸、腹部損傷☆三、血胸

胸膜腔積血，稱為血胸血胸常與氣胸同時存在，稱為血氣胸24胸、腹部損傷

胸膜腔內血液來自：①肺組織裂傷②肋間血管或胸廓內血管損傷③心臟和大血管損傷

血胸一方面造成血容量減少，另一方面使肺受壓萎陷，對呼吸和循環功能均造成危害

凝固性血胸

膿胸25胸、腹部損傷【臨床表現及診斷】

病情根據出血量、出血速度和病人體質而有所不同

小量血胸(成人0．5L以下)，可無明顯癥狀中量血胸(0．5—1L)大量血胸(1L以上)

休克癥狀面蒼、氣促、脈搏增快、血壓下降

查體：氣管向健側移位叩診濁音

聽診呼吸音減弱或消失

X線：小量：肋膈角變鈍大量：陰影氣液平面

穿刺：抽出不凝固血液26胸、腹部損傷2024/7/2027＜500ml500~1000ml＞1000ml小量血胸中量血胸大量血胸損傷性血胸27胸、腹部損傷血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸28胸、腹部損傷氣液平面29胸、腹部損傷出現下列征象提示胸腔進行性出血：

①脈搏逐漸增快，血壓持續下降，經輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降②血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積持續下降③胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X線檢查顯示胸膜腔陰影持續增大④閉式胸膜腔引流血液每小時超過200ml連續3小時30胸、腹部損傷【治療】1、非進行性血胸：

中等量：穿刺閉式引流抗感染2、進行性血胸：

抗休克同時剖胸探查3、凝固性血胸

早期：剖胸清除血腫，防感染及機化

機化后：纖維板剝離術

感染后：按膿胸處理31胸、腹部損傷閉式胸腔引流裝置32胸、腹部損傷血胸閉式引流33胸、腹部損傷腹部損傷各種原因所致腹壁和（或）腹腔臟器損傷。第三節腹部創傷

Abdominalinjury

34胸、腹部損傷★主要危險：

1腹腔實性臟器或大血管損傷→大出血→休克

2空腔臟器破裂→腹腔感染

★降低死亡率關鍵:

早期正確診斷和及時的適當處理

概述胸、腹部損傷

貫通傷穿透傷盲管傷

開放性

（銳、火器）非穿透傷腹部損傷

單純腹壁傷

閉合性

（鈍性）

腹腔臟器傷

醫源性【分類】▲▲胸、腹部損傷37胸、腹部損傷概述

【病因】

開放性損傷銳器火器

☆閉合性損傷

鈍性暴力嚴重程度、是否涉及內臟、什么內臟傷取決下列因素:

☆

1暴力強度（單位面積受力大小）、速度、硬度、著力部位、方向

2解剖特點

3內臟原有病理情況和功能狀態38胸、腹部損傷

腹腔臟器受傷機會%

穿透傷（開放）

鈍性傷（閉合）肝37

脾26.2小腸26腎24.2

結腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網膜9.5胰1.4

脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

▲胸、腹部損傷腹內臟器損傷種類

1、空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱

腹膜炎為主要特點2、實質性臟器損傷：脾、肝、腎

內出血為主要特點

血性腹膜炎3、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血腫、休克40胸、腹部損傷☆【臨床表現】

1、腹壁損傷：腫痛、瘀斑、傷口

2、腹內器官損傷（挫傷）

☆3、空腔臟器破裂腹膜炎、胃腸癥狀、氣腹為主要特點

☆

4、實質性臟器和血管破裂內出血→休克為主要特點

注意多發傷（復雜）！41胸、腹部損傷★★【診斷】

主要依據：受傷過程體檢開放性損傷（傷口）☆閉合性損傷

42胸、腹部損傷【診斷】

1、閉合性腹部損傷

（1）有無內臟傷?

1）詳細了解受傷史（時間、條件、傷情、處理）

2）觀察生命體征變化，并注意有無休克

3）全面而重點的體格檢查

4）必要的化驗檢查43胸、腹部損傷★

凡有下列情況者應考慮有腹內臟器損傷

1早期出現休克

2持性腹痛或進行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4有氣腹或腹部有移動性濁音

5嘔血、便血和血尿

6直腸前壁有壓痛波動感或指套有血胸、腹部損傷（2）哪類臟器損傷？

1）首先確定哪一類臟器損傷？

實質器官損傷：

以內出血為主

空腔臟器損傷：

以腹膜炎為主45胸、腹部損傷①有惡心嘔吐、便血、氣腹者--胃腸損傷②排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者--泌尿系損傷③有肩部牽扯痛--上腹臟器尤其肝脾破裂多見④有下位肋骨骨折--肝和脾破裂⑤骨盆骨折--直腸、尿道損傷2）什么臟器損傷？

胸、腹部損傷1)腹內某種臟器多處破裂2)腹內有二個以上臟器損傷3)合并腹部以外臟器損傷4)腹部以外損傷累及腹內臟器診治中應強調全局觀點避免漏診杜絕嚴重后果發生☆

（3）、是否有多發性損傷？

胸、腹部損傷★1）診斷性腹腔穿刺和灌洗

2）影像學檢查：①X線②B超③CT

3）腹腔鏡：

4）嚴密觀察

★4、診斷有困難?

胸、腹部損傷診斷穿刺注意點

①穿刺點②有腸梗阻時不宜③進針方法④退針時回抽⑤需重穿時退回皮下后方向再刺穿刺點穿刺點49胸、腹部損傷腹腔灌洗50胸、腹部損傷51胸、腹部損傷

A灌洗液含有肉眼血液

膽汁

胃腸內容物

尿液

B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位

D灌洗液中發現有細菌診斷性腹腔灌洗術：

胸、腹部損傷★1）診斷性腹腔穿刺和灌洗

2）影像學檢查：①X線②B超③CT

3）腹腔鏡：

4）嚴密觀察

★4、診斷有困難?

胸、腹部損傷54胸、腹部損傷55胸、腹部損傷腹腔鏡手術56胸、腹部損傷☆

4）嚴密觀察

①測BP、P、R

1次/15-30分

②檢查腹部體征

1次/30分③測RBC、HB和紅C壓積

1次/30-60分、復查WBC④必要時重復

診斷性腹穿或腹腔灌洗

注意事項:

觀察期三不(不隨便搬動患者,不注射止痛針、不給飲食)胸、腹部損傷

觀察期間處理:①擴容防休克②廣譜抗菌素③明顯腹脹時胃腸減壓胸、腹部損傷2、開放性腹創傷同閉合性損傷診斷是否有穿透胃腸內容物流出器官脫出59胸、腹部損傷

救治原則：①生命第一

強調全局觀念

治療順序:

心肺復蘇、窒息→明顯外出血→開放和張力性氣胸→休克（實質→空腔器官）→處理顱腦外傷→處理四肢創傷②抗休克+剖腹止血

③閉合損傷未排除內臟傷及早手術探查穿透傷脫出物處理

【治療】

胸、腹部損傷內臟脫出包扎法61胸、腹部損傷2、非手術治療

（1）禁食、禁水、胃腸減壓（2）營養支持維持水電平衡（