護(hù)理文書書寫

護(hù)士崗前培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-一、護(hù)理文書1、體溫單2、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）3、患者護(hù)理記錄單4、輸血核對(duì)記錄單5、手術(shù)護(hù)理記錄單崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-二、護(hù)理文書總體要求1、應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。3、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩蓋或去除原來(lái)的字跡。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-二、護(hù)理文書總體要求5、病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。6、新入院患者首次記錄應(yīng)評(píng)估患者的整體情況。7、一般患者和危重患者的首次記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。護(hù)理記錄應(yīng)客觀真實(shí)，及時(shí)完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，準(zhǔn)確反映患者在住院期間的病情變化及護(hù)理過(guò)程。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-三.各種護(hù)理文書的記錄

崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（一）體溫單的繪制崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-體溫單繪制統(tǒng)一要求1、填寫楣欄和底欄項(xiàng)目（1）用黑色簽字筆填寫。（2）手術(shù)天數(shù)：以手術(shù)的次日為術(shù)后第日，依次填寫至第十四日為止；二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)做分子，第一次手術(shù)的日數(shù)做分母進(jìn)行記錄，分別記錄到第十四日為止，多次手術(shù)以此類推。

崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-體溫單繪制統(tǒng)一要求（3）尿量：手術(shù)當(dāng)日的小便記錄為次數(shù)（包括留置尿管），以300ml一次換算，術(shù)后一日有留置管的記為1200／C,拔管記為1200ml。（4）藥物過(guò)敏：一格內(nèi)填一種如青霉素兩種以上的記為“多種”。（5）灌腸一次后排便一次；自然排便一次記錄成：11/E。（6）術(shù)后的總出入水量記錄在手術(shù)當(dāng)日的欄內(nèi)，以此類推。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（二）醫(yī)囑記錄單醫(yī)囑記錄單醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。診療過(guò)程的記錄和結(jié)算依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24h以上，醫(yī)生開具停止時(shí)才停用，一般有級(jí)別、飲食、口服藥、靜脈用藥、護(hù)理措施等。（2）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24h以內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，通常僅執(zhí)行一次。各種檢查、會(huì)診、皮試等。出院、專科、死亡也列入臨時(shí)醫(yī)囑。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（二）醫(yī)囑記錄單（3）臨時(shí)備用：自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行失效。需一日內(nèi)連續(xù)用數(shù)次者，可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如索米痛0.5gPOSOS。醫(yī)囑的處理（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑按醫(yī)生開具的時(shí)間錯(cuò)后10分鐘，或按時(shí)間執(zhí)行實(shí)踐簽字。簽全名，字跡清晰。（2）臨時(shí)醫(yī)囑同上。特殊醫(yī)囑誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字：備皮、皮試、輸血、灌腸、導(dǎo)尿等。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（三）患者護(hù)理記錄單（表格式）適用于住院患者，含重危患者：1、患者病情動(dòng)態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。2、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便、出入水量。3、皮膚、臥位、各種導(dǎo)管及活動(dòng)變化等。4、各種治療搶救和護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。5、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（三）患者護(hù)理記錄單（表格式）搶救護(hù)理記錄按時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征變化、具體搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成記錄。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（三）患者護(hù)理記錄單（表格式）注意事項(xiàng)凡是需測(cè)量生命體征、觀察記錄病情變化者都可用表格式護(hù)理記錄單：包括含第1頁(yè)和續(xù)頁(yè)。（1）首次使用“護(hù)理記錄單”必須在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)進(jìn)行患者現(xiàn)狀（除表格中所涉及外）的描述，手術(shù)患者必須說(shuō)明手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)畢回科時(shí)間等。（2）表格中帶單位的欄目?jī)?nèi)只填寫數(shù)字，前面表格中所涉及到的內(nèi)容在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)無(wú)須重復(fù)敘述。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（三）患者護(hù)理記錄單（表格式）（3）病情發(fā)生變化時(shí)需在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)說(shuō)明病情變化的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、處理方法、采取的護(hù)理措施及效果。生命體征平穩(wěn)，無(wú)陽(yáng)性體征時(shí)無(wú)需在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)重復(fù)敘述。（4）每24小時(shí)必須有出、入水量小結(jié)，總結(jié)者簽名。（5）“護(hù)理記錄單第1頁(yè)”備注部分未涉及到的內(nèi)容，根據(jù)情況按英文字母排序添加內(nèi)容。（6）同時(shí)有兩條以上靜脈通路者，未使用者須注明靜脈通路的種類、在“通暢”欄內(nèi)畫“∕”。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單1、一般情況：按體溫單填寫2、入院方式：觀察的情況記錄。3、生命體征：根據(jù)住院處測(cè)試的結(jié)果填寫。4、護(hù)理評(píng)估⑴藥物過(guò)敏史：相應(yīng)的框內(nèi)打勾，有者把藥物名稱依次填寫在橫線上⑵高危既往史：同上⑶皮膚情況：相應(yīng)的框內(nèi)畫勾；有壓瘡時(shí)填寫壓瘡評(píng)估表，有傷口時(shí)在其他后面的橫杠上填寫情況：包括創(chuàng)面大小、有無(wú)滲出等。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單

⑷口腔黏膜：正常、充血、糜爛、白斑在相應(yīng)的框內(nèi)畫勾。口腔黏膜正常時(shí)光潔呈粉紅色；大小不等的黏膜下出血點(diǎn)或瘀斑，可能為出血性疾病或維生素C缺乏；黏膜充血、腫脹并伴有小出血點(diǎn)，稱為黏膜疹，多為對(duì)稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹或某些藥物中毒；黏膜潰瘍出現(xiàn)于長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和抗癌藥物之后

。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單⑸意識(shí)狀況：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。意識(shí)狀態(tài)是大腦功能的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，任何原因引起的大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害，都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。嗜睡最輕的意識(shí)障礙，病理性倦困，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢的回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，當(dāng)刺激去除后又很快入睡。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單意識(shí)模糊

是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間地點(diǎn)人物的定向能力完全或不分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。昏睡患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫框上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角木膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓五明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持循環(huán)一呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單皮膚顏色包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。皮膚還有以下情況：紫癜見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染；蜘蛛痣見于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色稱為肝掌。水腫：輕度：僅限于眼瞼、眶下組軟織、脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。根據(jù)情況在其他后面的橫杠上填寫。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單⑹食欲情況：正常、增加、減退⑺營(yíng)養(yǎng)：分為良好、一般、不良、惡液質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)根據(jù)皮膚的光澤、彈性，毛發(fā)、指甲的潤(rùn)澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷，與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)，是判斷機(jī)體健康狀況、疾病程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之。⑻睡眠情況：正常、入睡困難、服鎮(zhèn)靜劑、易醒、失眠相應(yīng)的框內(nèi)畫勾（可兩項(xiàng)以上）。睡眠時(shí)間有范圍，如6～7h∕d。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單⑼情緒狀態(tài)（應(yīng)心里狀態(tài)）：穩(wěn)定、焦慮、恐懼、悲觀。思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言行為異常情況以及有無(wú)焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應(yīng)。⑽危險(xiǎn)評(píng)估：壓瘡、跌倒、墜床。對(duì)于高齡、高危既往史、骨、腦轉(zhuǎn)移的患者都應(yīng)該有相應(yīng)的危險(xiǎn)評(píng)估。并在護(hù)理措施中有安全指導(dǎo)。⑾管道情況：有管道的要記錄管道的名稱、部位、通常、局部及引流情況，并在護(hù)理措施欄中有相應(yīng)的護(hù)理措施。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-⑿專科情況：主要是病人的主訴和體征。

⒀飲食：普食、半流食、流食、禁食、特殊飲食；特殊飲食不影響普食、半流食、流食的選擇：如普食，可以低糖、低鹽飲食。

⒁護(hù)理措施：根據(jù)評(píng)估的整體情況和治療措施采取的護(hù)理措施，包括：

共性部分：病情觀察、健康教育、術(shù)前指導(dǎo)、化療前指導(dǎo)、放療前指導(dǎo)、安全指導(dǎo)等。

（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（四）入院患者護(hù)理評(píng)估單

專科部分：經(jīng)外周中心靜脈置管護(hù)理、結(jié)腸造口護(hù)理、回腸造口護(hù)理、空腸造口護(hù)理、介入治療護(hù)理、靜脈化療護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理等。⒂記錄時(shí)間：仍按年、月、日、時(shí)、分記錄。記錄人在本班時(shí)間內(nèi)完成并簽名。⒃護(hù)士長(zhǎng)在48h內(nèi)檢查并簽名。

崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（五）輸血核對(duì)安全護(hù)理記錄

用于輸血的患者，除在《護(hù)理記錄單》內(nèi)記錄輸血情況外，還有《臨床輸血核對(duì)安全護(hù)理記錄單》做詳細(xì)記錄。以上兩者記錄時(shí)間要求相同。崗前培訓(xùn)-護(hù)理文書培訓(xùn)-（五）輸血記錄單的書寫要求（1）時(shí)間準(zhǔn)確。（2）輸血前用藥記錄詳細(xì)：肌內(nèi)注射、靜脈注射等記錄準(zhǔn)確。（3）開始輸血速度控制在15-20滴／分；觀察15-20分鐘，無(wú)不適后可調(diào)整到30-40滴／分；再觀察15-20分鐘，無(wú)不適后可調(diào)整到40-60滴（4）輸血過(guò)程觀察不超過(guò)40分鐘。（5）輸