外科住院病歷書寫范文第1篇外科住院病歷書寫范文第1篇綜合醫院住院病歷質量考核要點與方法一、住院病歷質量評價重點：除病歷書寫的基本規范外，1。

凡關系到體規醫療質量的內容；如：診療（手術）方案確認與實施過程中的記錄內容；2。凡關系到病人的安全與知情同意權的內容，作為檢查的重點。

二、適用范圍：適用于對醫療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環節質量評價及終末質量評價。同樣部分可運用于其它各類病歷質量評價。

三、操作程序：1、醫療、護理文書質量各設百分制進行評價。2、用于病歷的環節質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質量評價時：（1）首先用單項否決法進行篩選（單項否決共計14條，評分表上以“”號注明，單列附后）；病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。（2）經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。

（3）對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。

（4）對復雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加3―5分。（5）總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案；全部。

外科住院病歷書寫范文第2篇1．現病史

（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發生的時間、發病誘因和緩急，疼痛部位、性質（陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發熱的關系及疼痛與月經的關系。

（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數量，有無伴發全身癥狀。

（3）腫塊：發現時間，持續存在或間歇出現，部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發癥狀（消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。

2．過去史

有無結核病、藥物過敏或手術史（手術名稱及術后恢復情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。

3.個人史

有無煙灑嗜好及其程度等。

4.家族史

有無腫瘤及家族遺傳性疾病。

5．體格檢查

（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。

（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。

外科住院病歷書寫范文第3篇1．一般項目

同西醫住院病歷，另加發病節氣。

2．主訴

描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發生時間。

3．現病史

詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主癥的性質、程度及有關兼證，疹治過程和效果反應。

4．既往史

簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。

5．其他史

包括個人史、家族史。如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述喂養、生長史。

6．四診檢查

分清主次，突出重點，敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下：

（1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、濕潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。

（2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現在主要癥狀及其他兼癥。

（4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。

7．辨證分析

（1）辨清病因、病機、病位。

（2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑒別的依據。

（3）估計病情的發展、預后

8．體檢摘要

T、P、R、BP，陽性體征及有關的陰性體征

9．理化檢查

列出對診斷和鑒別診斷有意義的檢查結果及時間。

10．初步診斷

寫在右下方。先中后西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。中醫：病名，證候類型和分期，并病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）；②肺癰（潰膿期）]。西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。

11．簽名

必須按級審查負責，簽署全名于右下方。

外科住院病歷書寫范文第4篇1．現病史

（1）發病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業、狗咬史、近期疫區旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。

（2）有無前驅癥狀：不適、倦怠、食欲減退。

（3）發熱及熱型的變化，發熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關系。

（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質。

（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。

（7）征狀出現的順序。

（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或乙型肝炎病毒（HBV）標記物陽性者。

2．過去史

有關的傳染病史和預防接種史。

3．體格檢查

體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態、外貌、皮疹、淋巴結、心、肺、肝、脾、神經系統，慢性腹瀉的肛門指檢。

外科住院病歷書寫范文第5篇1．現病史

（1）食管、賁門疾患：發生時間，進食下咽情況及能進何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發熱、聲嘶，患病后診療經過，是否做過放療、化療或其他治療。

（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現的時間及經過，有無發熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療情況等。

（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當時情況及救治經過。

（4）縱隔疾患：如何被發現，癥狀和體征。

（5）心臟疾患

有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強度逐年比較）。

2．過去史

（1）腫瘤病史：發病時間、器官部位、病理性質、治療情況及結果。

（2）呼吸道感染及結核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結果。

（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術史。

（4）風濕活動史：包括扁桃體炎、關節疼痛等。

（5）心功能情況：心衰發生時間、誘因、次數、治療用藥情況。

3．個人史

居住地點、職業、工作環境、飲食習慣、塵埃接觸情況，吸煙、飲灑的時間及每日量。

4．家族史

腫瘤、結核、性病等發病情況。

5．體格檢查

（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。

（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。

（3）淋巴結：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數、質地、移動度等。

（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運動時兩側是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側支循環。

（5）肺臟、心臟的四診檢查。

（6）肛門：賁門腫瘤應做肛門指檢。

（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細血管搏動等。

外科住院病歷書寫范文第6篇（1）腎臟和腎上腺：捫及腎臟時就應注意位置、大小、形狀、活動度（與體位的關系）、質地，有無觸痛、壓痛和叩痛等。按壓腎區（或上腹部）的腫塊與血壓的關系，腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

（2）輸尿管：體表投影區有無壓痛，必要時可通過直腸或陰道檢查輸尿管下端。

（3）膀胱：導尿后檢查或行膀胱雙合診。如發現腫塊，應注意位置、大小，有無觸痛及與鄰近臟器的關系。

（4）外生殖器。

陰毛：分布狀態。

陰莖：發育、形狀，有無畸形，尿道開口有無異位和分泌物，有無包莖，包皮口有無粘連，陰莖海綿體有無觸痛、硬結，陰莖頭部有無潰瘍、新生物等。

陰囊：大小、開頭，有無竇道、潰瘍或橡皮腫；陰囊內有無腫物（能否還納），是否透光，腫物硬度、光滑度，有無壓痛，與睪丸、附睪和精索的關系。

睪丸：大小、形狀、硬度，感覺有無異常，是否缺如。

附睪：頭尾部有無壓痛、腫大或結節。

精索：有無靜脈曲張，精索與輸精管是否光滑，有無增粗、結節和觸痛。

（5）前列腺和精囊：檢查前需排空膀胱，注明檢查時體位。前列腺的大小、硬度，有無結節、壓痛，中央溝是否存在（必要時行前列腺按摩查前列腺液，或經會陰、直腸活檢）；精囊正常時不易觸及，如觸及時應注意有無結節、腫塊及壓痛。

（6）全身體檢時要注意脂肪分布情況，有無皮膚痤瘡，腋窩和下腹部等處有無異常皮紋，有無異常乳房增大。

外科住院病歷書寫范文第7篇1．現病史

耳部病史

（1）耳痛：部位、性質、程度。

（2）耳鳴：時間（持續性、間歇性），強度（比喻某種聲音）。

（3）耳聾：突發性、進行性，程度。

（4）眩暈：頻發、偶發，發作時有無惡心、嘔吐、耳內脹滿感、步態異常、站立不穩及其傾倒方向。

（5）分泌物：時間（持續性、間歇性），性質（膿性、血性、粘液性），量，氣味等。

鼻部病史

（1）鼻塞：持續性、間歇性、交替性。

（2）分泌物：性質（膿性、粘液性、水樣、血性、干痂），程度（少、中、多），與體位的關系。

（3）嗅覺：減退、喪失、異常。

（4）鼻出血：頻發、偶發，每次出血量。

（5）有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

咽喉部病史

（1）有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。

（2）有無聲音嘶啞、發音障礙。

2．專科檢查

（1）耳廓：有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛，耳屏有無壓痛，耳后溝是否消失，耳廓周圍有無瘺管。

（2）外耳道：有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

（3）鼓膜：鼓膜活動情況，有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），膿液性質，中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

（4）乳突：有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。

（注：耳科患者另附聽力檢查，鼓膜病變需繪圖說明。）

（1）外鼻：有無畸形、壓痛、紅腫。

（2）鼻前庭：鼻毛分布情況，有無觸痛、癤腫、糜爛、皸裂、結痂。

（3）鼻甲：有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

（4）鼻道：有無膿液（體位引流情況）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

（5）鼻中隔：有無偏曲、棘、嵴，粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

（1）鼻咽部：粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物，腺樣體大小。

（2）口咽部：

軟腭：有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓：有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁：有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂，咽側索有無肥厚。

會厭：類型，有無紅腫、新生物。

梨狀窩：有無新生物、積液。

室帶（假聲帶）：有無紅腫、增厚。

聲帶：運動是否對稱，有無閉合不良、充血、水腫、新生物。（注：聲帶病變需繪圖說明）

杓狀軟骨：運動情況，有無紅腫、糜爛、新生物。

4）頸部及淋巴結

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環狀軟骨的外形，有無增厚、腫脹、壓痛，吞咽時喉部情況，左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結有無腫大（大小、數目、硬度，散在或融合），有無壓痛及粘連。

外科住院病歷書寫范文第8篇住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。

（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出。

3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。

其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。

其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻衄、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創傷史。

（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。

7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。

死亡者應注明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

外科住院病歷書寫范文第9篇1.現病史

（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。

（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。

（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發育、第二性征和性功能改變。

（4）特殊病例應注意出生時情況及生長發育狀況。

2．過去史、個人史

月經情況，有無產后大出血、手術史，有無結核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。

3．家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病。

4．體格檢查

（1）身高（必要時測指距和上下節）、體重、血壓、神志狀態、毛發分布，有無特殊面容及體型。

（2）淋巴結有無腫大。

（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風結石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。

（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度：不能看出腫大，但能觸及；Ⅱ度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內；Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌），質地，有無結節、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽診檢查。

（7）腹部外觀和有無腫塊。

（8）第二性征狀況，外生殖器發育有無異常。

（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關節有無畸形。

（10）神經系統：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

外科住院病歷書寫范文第10篇伴隨著年末的到來，我們又兢兢業業地走過了一年。在20xx這一年里我科全體護理人員在院領導重視及直接領導下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，針對制定的目標規劃，全體護理人員狠抓落實、認真實施、不懈努力，圓滿地完成了各項護理工作，同時也取得了較好的成績。現將20xx年工作作如下總結：

一、護理安全管理

1、今年我科根據創“二乙”評審標準的要求，積極整改完善各項工作，著重加強了患者十大安全目標考核。將患者十大安全目標管理在科室進行分工，讓全科護士主動參與護理安全管理;加強了科室護理質控小組的管理，修訂了護理質控檢查標準及檢查方法;提高質量控制的效果;重新制定了護理不良事件呈報表及壓瘡、跌倒呈報表及流程，建立關健科室間的病人轉接制度，包括身份識別與登記制度，使護理人員工作有單可循，使護理行為更加科學、規范;為了掌握各項制度，提高護士的應急能力，科室組織學習了病區管理制度、危急值報告制度、醫療廢物的處理、低血容量性休克的急救流程，進行心肺復蘇、簡易呼吸囊使用理論及操作，微量泵使用的培訓與考核，心電監護理論操作考核等等。

2、今年科內注重新進人員的培訓，對她們進行各項護理規章制度、職責、護理病歷書寫，專科護理等多項護理技能的指導以及法律意識的教育，提高她們的抗風險意識及應急能力，指定有臨床經驗、責任心強的老護士做新調入護士的帶教老師，培養與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等。

二、消毒隔離

1、嚴格執行了各項消毒隔離制度，每月組織一次醫院感染知識學習和考核，提高護士的消毒隔離意識。特別是加強了手術期抗生素使用知識的學習;

2、每月進行科室消毒隔離質量管理的自查及整改，每季度組織全體醫務人員進行院感反饋會議及。配合院感科做好本科院感的管理：醫院感染病例的上報、抗生素使用的管理，科室環境學監測，紫外線燈管測試，手衛生規范，醫療垃圾處理，環境衛生管理等等。

三、護理病歷書寫

1、為了規范護理病歷書寫，不斷提高護理病歷質量，每月由專管人員不定期進行質量檢查，對護理病歷書寫進行質量把關;護士長嚴格把握護理病歷質量各個環節，根據護理記錄評分標準，每月定期檢查5份出院病歷，每發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，并繼續監控，使護士逐步掌握護理病歷書寫要求，以不斷的提高護理病歷的質量;

2、重視護理人員繼續教育，不斷提高護士的綜合素質，護士綜合素質的高低決定著護理病歷書寫質量，鼓勵護士進行在職繼續教育，努力提高專業技術水平。

20xx年已經過去一半，但我會繼續延續自已的發光點，努力做到最好!

外科住院病歷書寫范文第11篇1.現病史

（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。

（2）受傷時間：×月×日×時因何原因致傷，傷后距入院已×天×小時。

（3）致傷因子（物），常見的有：

熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當時的溫度是多少。

化學物質：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

電流：電流的強度、電壓，與身體接觸部位等。

其他：注意多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。

（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現場搶救措施（火焰應包括滅火方式）。

（5）受傷環境：現場的衛生狀況，通風情況（如在密閉的室內還是在井下），當時病人所處的狀態、衣著等。

（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現的時間；飲水量和性質，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發生的頻數，嘔吐物的量和性質；有無意識障礙，其發生的時間。

（7）院外治療情況：包括轉運理由、時間、工具、病人體位，轉運前和轉運途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質、用藥的名稱，創面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。

2．體格檢查

（1）應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環系統，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。

（2）與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。

（3）創面檢查：

①正確了解創面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質；裸露創面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為Ⅱ度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環障礙等）。

②創面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味