2022版病歷書寫基本規范

2022版病歷書寫基本規輪

病歷書寫根本規靶(2022)

第一章根本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、

符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷

和住院病歷。

其次條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、

診斷、、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、

整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、型確、及時、完整、規

缸

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需^寫的

病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷

應當符合病歷儲存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式

中文譯名的癥狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規靶使用醫學術語，文字工整，字跡清

楚，表述型確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字

上，保存原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當根據規定的內容書寫，并由相應醫務人員

簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本

醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況

認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，探

用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當

由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為力量時,

應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的

人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權人無法及時簽字的

情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有

關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及

時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，

由患者的法定人或者關保人簽署同意書。

其次章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁

（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、

醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性

別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、

藥物過敏史等專案。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作

單位或住址、藥物過敏史等專案。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和禊診病

歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、

現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果,

診斷及意見和醫師簽名等。

禳診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、

病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、處理意見和醫

師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診

時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期

間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明

扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

門（急）診搶救記錄書寫內容及要求根據住院病歷搶救記錄書

寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病

程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特別檢

查（特別）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報

告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、

查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而

成的記錄。可分為入院記錄、再次或屢次入院記錄、24小時

內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或屢次入院記錄應當于患者入院后24小

時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內

完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完

O

第十八條入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻

狀況、誕生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體徵）及持

續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方

面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括鬢病情況、主

要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及

結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的

陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥

狀、可能的緣由或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描

述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素,

以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥

狀與主要癥狀之間的相互關保。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，

在院內、外承受檢查與的詳細經過及效果。對患者供應的藥名、

診斷和手術名稱需加引號（"”）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、

睡眠、食悠、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關保、但仍需的其他疾病情況，可在

現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的安康和疾病情況。內容包括

既往一般安康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外

傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄誕生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、

酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放

射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶安康狀況、

有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、

末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹安康狀況，有無與患者類似

疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當根據系統循序進行書寫。內容包括體

溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，、粘膜，全身淺表淋巴結,

頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹

部（肝、脾等），直腸，外*,脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄?？铺貏e情況。

（A）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢

查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其

他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合

分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。對

待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或屢次入院記錄，是指患者因同一種疾病再

次或屢次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容根本同

入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體徵）及

持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療

經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

其次十條患者入院缺乏24小時出院的，可以書寫24小時

內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院

時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出

院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

其次十一條患者入院缺乏24小時死亡的，可以書寫24小

時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、

入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過

（搶救經過）、死亡緣由、死亡診斷，醫師簽名等。

其次十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和

診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、

重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意

見、醫師分析討論意見、所探取的診療措施及效果、醫囑更改

及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫

師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首

次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別

診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全

面分析、歸納和整理后寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有

鑒別診斷意義的陰性癥狀和體徵等。

2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）:根據病例特點，提出初

步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；

并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常

性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或

試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記

錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至

少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記

錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程

記錄。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、

診斷、鑒別診斷、當前措施療效的分析及下一步診療意見等的

記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、

診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，

內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診

療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師

查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病

情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師

以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診

困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持

人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小

結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，

醫師和醫師分別對患者病情