重慶市圍產年會會議摘要1重慶市圍產年會會議摘要1/44胎兒炎癥反應綜合征（fetalinflammatorysyndrome,FIRS）是胎兒體內先天免疫系統被激活一個狀態，是全身炎癥反應綜合征在胎兒體內特殊表現。多見于早產或未足月胎膜早破胎兒，發生于宮內感染，是宮內感染對胎兒影響中最嚴重階段。以臍血和羊水中各類炎癥因子增加為特征。使新生期嚴重疾病危險性顯著增加：新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、顱內出血、腦白質軟化等，遠期并發癥有慢性阻塞性肺病和腦癱等。2重慶市圍產年會會議摘要2/44早產早產預測胎兒纖維連接蛋白超聲測宮頸長度：陰道、腹部，恥骨聯合＜3cm者才輕易發生早產陰道超聲需注意預防破膜,最好先從會陰做3重慶市圍產年會會議摘要3/44早產治療臥床休息以增加子宮血流量平靜子宮補液時不輸注高滲液體如10%糖，有利尿作用胎膜完整早產孕婦不推薦常規抗生素治療………4重慶市圍產年會會議摘要4/44早產+感染注意選擇抗菌素種類和劑量應用時間:不能1/日，而需q6h、q8h用青霉素、氨芐、克林和紅霉素頭孢吡肟等克拉維酸類在孕期不能用，易引發壞死性小腸炎早產-牙周病母體牙周病，顯著增加早產、低重兒和胎死宮內發生率5重慶市圍產年會會議摘要5/44早產兒需篩查:視網膜病:生后4-6周

聽力篩查：生后3天、30天篩查，****出院統計6重慶市圍產年會會議摘要6/44地塞米松32周前一定用，但用地米效果不好，常規用固爾蘇(生后30分鐘內、產房用）32-34周預計在一周內終止妊娠者必需用地米小于28周標準上不保胎34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米地塞米松：6mg，q12h，4次，不能靜推，只能肌注顯著感染者不能用地米7重慶市圍產年會會議摘要7/44保胎藥20周前不能用安寶20周前可用硫酸鎂，但需慎重，1300g以下胎兒可因為呼吸抑制而發生胎死宮內，（知情同意）12-20周用黃體酮，不是延長黃體功效，而是舒緩子宮肌壁舒喘靈不用8重慶市圍產年會會議摘要8/44安寶（鹽酸利托君）：20周前不能用安寶5%葡萄糖、生理鹽水100mg/500ml：開始5滴/分鐘→每10分鐘增加5滴/分鐘，通常保持在15-35滴/分50mg/500ml：10滴/分鐘，最大30滴/分鐘,不行則改成100mg待宮縮停頓，繼續輸注最少12-18小時9重慶市圍產年會會議摘要9/44有升血糖、降低血鉀、心動過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等有給予麻醉藥后馬上由心律不齊轉為心臟驟停報道雙胎、重度貧血者慎用未控制糖尿病、甲亢禁用糖尿病患者首選硫酸鎂，若效果不佳再用安寶，但需溝通若已用胰島素控制者，其用量需增加硫酸鎂、安寶不能同時用10重慶市圍產年會會議摘要10/44用前查：血糖、電解質、心電圖靜滴：保持左側臥位。以降低低血壓危險監測:血壓（1次/2小時）心率（1次/2小時）呼吸（1次/2小時）病情平穩后可改成4-6小時1次，但絕對不能停液體量＜ml，防肺水腫雙胎+安寶者液體量不能超出1000每2-3天查電解質、血糖11重慶市圍產年會會議摘要11/44停藥指征：心率＞140、連續低血壓、低鉀、嘔吐心慌顯著者心率120次/分時才有效，若到達130-140次/分效果不佳術前一天查心電圖注意長久用安寶者術中麻醉液體量及速度12重慶市圍產年會會議摘要12/44胎膜早破破膜12小時用抗生素36周PROM，不主張保胎34-36周PROM，依據情況激素能夠用，盡快成熟2-3天，終止妊娠，體重不是最主要尿頻者需注意有沒有胎膜早破13重慶市圍產年會會議摘要13/44羊腹腔感染綜合征：體溫≥38度脈搏≥110次/分胎心率＞160或＜120次/分WBC：≥15*109/L，有核左移C-反應蛋白增高羊水異味子宮壓痛14重慶市圍產年會會議摘要14/44亞臨床絨毛膜羊膜炎未足月胎膜早破：破膜越早、感染機會越大不明原因胎兒窘迫不明原因宮縮羊水中有胎糞，手術過后加強抗感染，不然易發生內膜炎胎糞便不一定是缺氧，感染也能夠造成羊膜腔感染知情同意書中加入FIRS、缺血缺氧性腦病15重慶市圍產年會會議摘要15/44產前檢驗指南16重慶市圍產年會會議摘要16/44首次產檢（6-8周）不良生活方式：胎兒酒精綜合征、吸毒——智力、FGR家庭暴力篩查血尿常規、肝腎功查Rh血型和ABO血型篩查HIV、HBV、HCV篩查妊娠期生殖道感染篩查：滴蟲、假絲酵母菌、沙眼衣原體、淋球菌、HPV、梅毒宮頸細胞學檢驗17重慶市圍產年會會議摘要17/44孕早期、孕中期產檢（10-27周）孕早期：胎兒頸部透明層厚度（NT）——主要核定孕周（10-14周Ｂ超）NT＋β-HCG＋PAPP-A孕中期：進行三聯篩查：AFP、β-HCG、游離雌三醇四聯篩查：AFP、β-HCG、游離雌三醇、抑制素Ａ鼻骨測定系統超聲：20-22周(24-28)羊膜腔穿刺術：18-22周經皮臍靜脈穿刺術：22-30周18重慶市圍產年會會議摘要18/44胎兒頸項透明層（NT）第二節 產前篩查19重慶市圍產年會會議摘要19/44孕晚期（28-41周）28-37周：GDM篩查：28周復查血、尿常規、肝腎功：28-30周早產評定及預測：28-34周胎盤位置、胎先露、胎方位評定：32-36周B族鏈球菌（GBS）篩查：35-37周：胎膜早破、早產、胎兒腦損傷20重慶市圍產年會會議摘要20/4438-41周：每七天一次產檢：血壓、超聲測羊水、宮頸、孕期鍛煉40-41周：不推薦引產，可能會造成剖宮產率增高，提議等候自然臨產＞41周：對無先兆臨產征象者提供人工剝膜21重慶市圍產年會會議摘要21/44不需常規檢驗：陰道鏡宮頸檢驗骨盆外測量：不能預測頭盆不稱每次產檢尿常規TORCHBVfFN篩查及超聲測宮頸長度甲減篩查22重慶市圍產年會會議摘要22/44妊娠高血壓疾病收縮壓較舒張壓變異大，光考慮收縮壓，有可能過分診療，以舒張壓為主重視：34周前發病突發早發型子癇前期在病情穩定情況下適當延長孕周，有利于改進母兒結局32-34周可考慮延長7天28-32周延長14天連續靜滴硫酸鎂長達一周效果不佳者易出現副作用和依從性差連續高血壓一月會發生心衰23重慶市圍產年會會議摘要23/44肝病DNA＞103，病毒在肝細胞內復制，傳染機率高，可護肝、臥床休息，但DNA短時間內下降很困難肝炎患者若肝功正常，能夠妊娠，肝功異常則不能妊娠若肝功正常，DNA高，能夠妊娠，需知情同意DNA增高與母乳DNA增高相關，不宜哺乳24重慶市圍產年會會議摘要24/44乙肝主要是血行傳輸。經胎盤由母嬰傳輸極少，主要是分娩時破口傳輸整合到受精卵中授精傳輸幾乎極少，父DNA高，若攜帶給精子，但大部分在早期就流產、畸形，存活下來少，所以均是父——母——胎兒傳輸25重慶市圍產年會會議摘要25/44孕期肌注免疫球蛋白：爭議：１、恐引發胎兒免疫逃逸；2、大樣本研究認為孕期注射能夠阻斷大部分母嬰傳輸，認為有意義。

爭議大，不推薦用，自行選擇乙肝者肌注免疫球蛋白：第一針：出生后12小時肌注，第2針：產后1月，第3針：出生后6月，與乙肝疫苗同時注射，一個胳膊打一個26重慶市圍產年會會議摘要26/44超聲遺傳學：心室內強回聲：染色體畸形率大雙側腎盂擴張單臍動脈：畸形率30-50%腸道回聲增強NT厚度增加輕微側腦室增寬10-14mm脈絡叢囊腫27重慶市圍產年會會議摘要27/44唐氏（14-19周）：空腹核定孕周年紀（高齡查羊水）妊娠胎數28重慶市圍產年會會議摘要28/44肛查：查不清楚、不人性化產科陰道檢驗：3次肛查6次增加感染機會，剖腹產中FIRS29重慶市圍產年會會議摘要29/44孕婦體重——胎兒體重胎兒體重：與未來心臟病、糖尿病、高血壓相關30重慶市圍產年會會議摘要30/44子宮疤痕：2年以上、貧血、感染、發燒、級別4個月以上引產：米索禁忌，能夠用利凡諾晚孕引產：超聲預計子宮下段厚度3mm（脹尿），引產前溝通好子宮破裂自行負責31重慶市圍產年會會議摘要31/44中孕引產肝功效異常者不用利凡諾，可用羊膜腔外引產肝酶輕度增高可用羊膜腔內注射32重慶市圍產年會會議摘要32/44血小板降低者：短期治療不行，除非激素問詢有沒有出血、不能低于5萬33重慶市圍產年會會議摘要33/44胎兒宮內窘迫10-38%可發生新生兒窒息沒有即刻評分，出生后1分鐘才能診療新生兒窒息,出生后馬上復蘇，不是用Apgar評分來確定是否復蘇復蘇標準：出生后快速評判：是否早產、哭聲是否好、肌張力好不好、羊水好不好1分鐘示出生情況、5分鐘看復蘇效果、10分鐘會有腦損傷、20分鐘復蘇不成功，預后極差34重慶市圍產年會會議摘要34/44腦癱：產時窒息：Apgar評分：5分鐘時0-3分胎心監護：晚期減速、重度變異減速、延長減速連續不能糾正出生后72小時內多系統累積表現早期影像學上有急性腦損害表現35重慶市圍產年會會議摘要35/44輕度窒息普通不會造成腦癱重度窒息3%造成腦癱新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱與圍產期窒息相關：不一定是產時窒息、還有宮內窒息：遺傳性、感染腦實質發生空洞（超聲提醒）：需病情3周若出生時已發覺，則提醒：在宮內有缺血缺氧性腦病36重慶市圍產年會會議摘要36/44S/D(systolic/diastolicratio)值臍動脈收縮期/舒張期血流速度比值測定胎兒胎盤循環功效反應了胎盤末梢循環阻力及胎盤血流灌注量正常妊娠時,伴隨孕齡增加,三級絨毛及細小動脈數目逐步增多,致使胎盤血管阻抗逐步降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應<3.037重慶市圍產年會會議摘要37/44胎兒早期缺氧,心肌代償性收縮,胎心率還未發生異常,為保障心腦供給,做為周圍循環臍循環血量降低,所以S/D比值異常能更早地反應胎兒缺氧。

臍血流異常波形先于生物物理相出現,且S/D值越高,胎兒危險越大,甚至發生胎死宮內。在S/D值異常增高病例中,胎兒畸形也占一定百分比,大多為心血管畸形臍動脈舒張末期血流缺失出現提醒胎兒宮內缺氧或胎兒畸形,圍產兒死亡38重慶市圍產年會會議摘要38/44在FGR、PIH中易升高在臍帶繞頸較緊時易升高提醒胎兒慢性宮內窘迫胎兒監護是診療急性胎兒窘迫ICP者：S/D值和胎心監護可稍微放寬39重慶市圍產年會會議摘要39/44新生兒出生后氨茶堿、三聯、糖水已淘汰側切于腦出血無關出生后肌注維生素K11mg3天，不能用于預防腦出血，而是新生兒腸道菌群未建立，預防出血性疾病孕期不推薦用魯米那、維生素K1預防腦室出血40重慶市圍產年會會