TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進

護理質量管理與持續改進2主要內容護理質量管理方式的調整建立臨床護理質量指標運用科學的管理工具RCA、FMEA,保障護理質量的持續改進TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2護理質量管理的思維和方式（傳統）

質控檢查、考試是臨床護理質量管理最重要的手段：護理部組織全院護士長進行交叉檢查質控檢查標準高度統一，簡單化、非專科、非專業化引導質控方式：扣分（獎金）、批評。重病人多的病區扣分較多“質控”行為從上而下，及使臨床護士產生的應付和對付的心理，抵觸和“抗上”的心理，規避錯誤的心理TianchangFirstPeople'sHospital質控人員對專科護理知識缺乏認識，對專科護理工作缺乏指導的能力；檢查發現的問題長期不能解決重終末質量，輕環節質量護理質量管理與持續改進2傳統護理質量管理效果懲罰性。有令則行，有禁則止。護士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題邁錯了，會扣獎金的！

按著格子走，別走錯了！TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2我們需要怎樣的質量安全管理？TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2質量建設為本，持續改進為動力思路一質量文化是前瞻性的，以病人安全為先，護士實踐為重,讓護士正確的做事，做正確的事,建立安全的工作環境,足夠的培訓思路二能夠引導和幫助護士眼睛看住病人。關注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護理結果（護理結局）思路三有助于護士建立臨床思維,在指南的框架下，運用循證依據，評估發現病人問題，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效思路四盡力提高護理專業標準，通過查房指導控制風險/并發癥思路五調整護理質量管理思路TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2一種全新的質量管理理念

前瞻性護理質量管理理念：就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創造條件和環境，使管理者終末式的監控行為轉變為為一線護士提供指導、指引、培訓等的服務行為。規范護理行為，提高服務的同質性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2沒有“有質量的護士”就沒有“護理工作的質量”護士要對質量負責對護理行為負責護理質量管理的重點要從質控護士到持續教育護士/幫助護士/指導護士0201持續質量改進的理念，卓越是唯一的工作標準,反思文化,缺陷分享文化,沒有安全就沒有質量,病人安全文化,護理質量是做出來，不是檢查出來的護理質量是護士做出來的創建先進的理念和文化TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2每個護士質量每項工作質量每個環節質量護理質量一個移動的目標患者與家屬的感受什么是護理質量？TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2質量持續改進三維圖三級質控全面質量管理與評價前瞻性質量管理TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2實現護理質量管理五個改變改變15432改變質量理念改變質控手段護理質量管理自下而上改變質控人員取消不必要的檢查TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2護理質量管理的“三全理念”全面管理010203全員管理全程管理提高護理質量實現可持續發展TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2美國某醫院對護理過程個案質量的評價運行和執行醫囑42分觀察癥狀和反應40分對病人的監督（安全和安心）28分對病人的關心20分護理操作32分促進病人身體情緒健康18分報告和記錄20分TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2二、建立新的護理質量指標，實現護理管理科學化TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2原有的質量檢查標準沒有貼近臨床和病人，不符合臨床患者的需要原有的質量檢查標準沒有貼近護士，限制護士的臨床思維，不利于護士走進專業角色，不能真實地反映護理學科的水平科學的護理質量指標是醫療安全的重要組成部分為什么要建立新的《質量指標》？TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2原來護理質量評價指標（9項）陪人率無菌物品合格率急救物品合格率基礎護理合格率特一級護理合格率一人一針合格率褥瘡發生率嚴重差錯（事故）發生例數輸液輸血反應例數

TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2安徽省護理質量敏感指標一、結構指標（2項）1、普通病房護患比2、護士離職率TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2安徽省護理質量敏感指標二、過程指標（9項）1、疼痛評估符合率2、給藥技術正確率3、分級護理合格率4、健康教育知曉率5、護理文書正確率6、急救藥械完好率7、身份識別執行正確率8、手衛生執行率9、洗手正確率TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2安徽省護理質量敏感指標三、結果指標（14項）1、給藥錯誤發生率2、住院患者壓瘡發生率3、高危患者壓瘡發生率4、住院患者跌倒/墜床發生率5、高危患者跌倒/墜床發生率6、有傷害的跌倒/墜床發生率7、管路滑脫發生率TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2安徽省護理質量敏感指標三、結果指標（14項）8、導管相關性血流感染發生率9、導尿管相關性尿路感染發生率10、高危患者深靜脈血栓發生率11、自殺發生人次12、住院患者滿意度13、出院患者滿意度14、護士滿意度TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2重點專科護理質量指標(5個專科)

一、新生兒/NICU專科護理質量評價指標二、產科專科護理質量評價指標三、急診急救專科護理質量評價指標四、重癥醫學科護理質量評價指標五、手術室專科護理質量評價指標TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2方法----質量管理三部曲質量控制質量計劃質量改進朱蘭大師TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2計劃階段-----計劃年有質控計劃月有計劃周有安排日有重點TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2質控方案的制定----目標的制定要求可行：不能太高也不能太低明確：盡量量化，可衡量有明確的時間限制提高的項目不能太多TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2質控方案的制定-----目標的制定質控目標內容常規共性目標：維持標準、未達標要達標專科特有項目目標TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2質控方案的制定-----目標的制定常規共性必須達標目標----長期控制關鍵指標危重病人護理合格率搶救器材管理合格率藥品物品管理合格率用藥護理合格率一級護理病人合格率病房安全管理合格率TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2質控方案的制定-----目標的制定常規共性必須達標目標----長期控制關鍵指標核心制度執行100%消毒隔離制度執行率100%關鍵標準達標率100%無嚴重差錯事故意外傷害發生為0：墜床、燙傷、跌倒非難免性壓瘡發生為0TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2舉例：住院患者壓瘡發生率=壓瘡發生人數住院患者總床位數*1000%收集方法:根據不良事件報表或護理病歷篩查壓瘡發生人數統計同期全院患者住院住院總床日數，總床日數=每個月第一天住院人數+當月每天住院人數TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2實施階段宣傳人人知道質控的目標和措施理解質控的目的---實施的基礎質控任務分解逐漸變小：年計劃—月計劃—周計劃—日計劃責任到人：小組成員分組完成—逐漸變大：日計劃—周計劃—月計劃—年計劃人人完成計劃TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2實施階段—重點患者護理質量控制的重點是否發現了病人的心理及生理的健康問題是否確保病人各方面的需要是否準確地落實護理措施問題有沒有得到解決或控制TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2

免費PPT模板下載http://護理質控方法個案追蹤+系統追蹤TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2人法機料護理質控——追蹤口訣環測追蹤檢查法TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2三、運用科學的管理工具RCA、FMEA,保障護理質量的持續改進TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2PDCA循環根本原因分析（RCA）失效模式效應分析（FMEA）基于RCA&FMEA，找到專科護理質量本底數據或基線，持續質量改進，及時檢討工作流程與制度的有效性

TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2如何運用“RCA法”避免護理不良事件發生TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2建立不良事件上報系統

不良事件的范圍涵蓋各專科的護理質量指標院感（靜脈炎、導管相關性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）……非懲罰性（全面上報，確保數據準確）計算護理質量的本底數據TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2RCA法（根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一種回顧性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發生TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2

進行RCA的好處改變傳統的只解決單一事件、治標不治本的缺點。能夠找出系統和流程中的風險或缺點，并采取正確的行動。分享經驗，被同行參考，做到事前防范，預防同類不良事件的發生。TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2第四階段設計、執行“改善計劃”

進行RCA的步驟第三階段根本原因的確認

問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件相關的原因事件發生時間及流程的確認（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2發生護理不良事件根因分析TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2用FMEA和RCA等方法分析醫院及科室某項指標發生及發現不良事件的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監測目標建立本底數據和危急值FMEA和RCA可以找到系統和流程中存在或潛在的缺陷，并從根本上進行改善，保證護理質量的持續改進建立前瞻性的護理質量管理體系TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2研究表明:醫療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發現，系統的因素難以發現為什么要從系統和流程中進行改進？TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2環境防御系統意外事件個人專業團隊政策/過程病人不好的技術不能持續零缺點的耐受力分散注意力工作壓力咨訊混雜處罰性的政策事故原因模式TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2每片奶酪代表一個環節，也可以說一道防線，奶酪上的空洞表示該環節上的失誤點，若奶酪上的空洞連成一條線，代表意外事件的發生。防線上的空洞可以根據原因分為誘發性失誤和潛在性失誤誘發性失誤主要是由于工作人員本身的不安全行為造成，容易被發現潛在性的失誤是由于流程設計不當，管理錯誤造成，難于發現因此，修復潛在性失誤更為重要

瑞士奶酪理論TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2改變護理管理理念應用RCA分析影響護理質量高危因素無懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統層面尋找問題解決問題，預防問題再次發生TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2改變護理管理理念樹立風險分享意識發現問題解決問題預防再發生降低風險TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2應用FMEA分析影響護理質量高危因素失效模式與效應分析（FMEA）系統性、前瞻性的分析方法確認和分析系統內可能存在的失效模式，探討潛在失效的原因及發生失效時對系統所造成的影響，并針對系統潛在問題提出適當的預防措施或改進方案可以預防失效的發生，而不是等到失效發生造成不良后果才行動TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2如何運用FMEN計算RPN值，尋找影響質量的高危因素（案例分享）TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2分析發生化療藥物外滲的高危因素TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2畫出流程的各個步驟12345

化療藥物的給藥流程速度調節選擇輸液途徑評估藥物注射選擇輸液工具TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2列出各個步驟可能發生的失效模式

12345化療藥物的給藥流程藥物刺激性評估不對輸液途徑選擇不恰當輸液工具選擇不恰當靜脈穿刺技術欠佳發泡性化學藥物給藥順序不符合要求速度調節評估選擇輸液途徑選擇輸液工具藥物注射TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2

失效模式編號1A藥物刺激性評估不對2A輸液途徑選擇不恰當3A輸液工具選擇不恰當4A護士靜脈穿刺技術欠佳4B給藥順序不符合要求TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2

計算RPNRPN即危機值包括三維度：發生可能性被發現的可能性嚴重性TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2每個維度在1到10分之間選擇一個數字代表其程度發生的可能性：1表示“不可能發生”、而10表示“發生的可能性大”被發現的可能性：1表示“被發現的概率很大”而10表示“不可能被發現”嚴重度：1表示“輕微傷害”而10表示“災難性后果如死亡”TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2

計算每個失效模式的RPN：三個維度的數值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分數1000分（10×10×10）護理質量管理與持續改進2計算每項失效模式的RPN值

計算每項失效模式的RPN值例：2A輸液途徑選擇不恰當發生的可能性5分護士能力不足導致的選擇不恰當病人不愿選擇被發現的可能性5分嚴重度8分高危藥物一旦發生外滲，對病人的影響較嚴重RPN值：5×5×8=200分TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2失效模式發生的可能性被發現的可能性嚴重度RPN藥物刺激性評估不對688384輸液途徑選擇不恰當558200輸液工具選擇不恰當558200護士靜脈穿刺技術欠佳547140給藥順序不符合要求287112總分值1036護理質量管理與持續改進2從系統和流程改進質量影響質量的“三大柱子”

人的因素：數量，能力

核心制度：查對制度，間接班制度、查房制度

專業標準：如專科指引等改進質量按專業標準培訓護士護士按制度工作提供充分的指引把制度、指引、指標、檢查標準納入護士職責TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2提高化療病人安全的改善措施改善措施制定高危藥物使用指引選擇中心靜脈輸注高危藥物如果病人不愿選擇中心靜脈，簽訂知情同意書藥物給藥順序指引充分培訓，提高護士對藥物的認識制定并落實詳細的專科培訓計劃TianchangFirstPeople'sHospital護理質量管理與持續改進2提高注射化療藥物的安全性評估流程失效模式原因結果RPN行動1A藥物刺激性評估失誤護士知識不足，對藥物不熟悉；新使用的藥物沒有選擇合適的輸液通道與器材688384對護士進行持續、足夠的培訓Tianchang