護理教學查房----產科產科教學查房(2)護理診斷、措施4病史演變3病人基本資料1輔助檢查2小結5LOREMIPSUMDOLOR產科教學查房(2)患者：某某性別：女年齡：31床號：32入院時間：2016-08-16初步診斷：先兆早產、胎膜早破一般情況產科教學查房(2)簡要病史主訴：停經7月余，下腹痛8小時，陰道流液6小時。現病史：孕婦平素月經不規則，周期40天，末次月經2016年1月15日，預產期2016年10月22日。停經40余天測尿HCG陽性。停經40余天開始有惡心嘔吐，不劇，孕3個月自行消失。孕5月余開始自覺胎動至今。孕3月余開始定期產檢，無異常發現。孕婦血型“B型”。8小時前孕婦無明顯誘因下出現下腹痛，4--5分鐘一次，持續20s，無陰道流血流液，孕婦未予重視。6小時前孕婦出現陰道流液，量少，色清，無陰道流血等不適，于當地醫院就診，，建議上級醫院救治，遂來我院，門診查PH試紙示變藍色，故擬“G2P1孕30W+4D、LOA、先兆早產、胎膜早破、高危妊娠監督”收住入院。產科教學查房(2)婚育史：已婚，結婚年齡23歲，丈夫年齡28歲，育1-0-0-1，G2P1，育有1子既往史：無過敏史：無入院查體：入院時，T37.5℃。P108次/分，R20次/分，BP101/60mmHg。患者步行入院，神志清，呼吸平穩，情緒穩定。NRS評分：1分。托馬斯跌倒風險評分估計：0分；ADL-MBI評分：100分壓瘡評分：4+3+4+4+4+3=22分。專科查體：髂前上棘間徑24cm，髂棘間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm，宮高28cm，腹圍86cm，胎位LOA，胎心145次/分，現陰道少量流液，色清，予測PH值大于7。產科教學查房(2)

輔助檢查08-1608-1808-1908-2208-26白細胞（E+9/L）11.06↑9.69↑7.138.887.95紅細胞（E+12/L）3.17↓3.04↓2.79↓3.10↓3.48↓血紅蛋白（g/L）87↓83↓77↓84↓97↓08-1608-1808-1908-22C-反應蛋白（mg/L）616↑89葡萄糖（mmol/L）6.6↑肌酐（μmol/L）40↓26↓（酶法）產科教學查房(2)

輔助檢查肝功能08-1608-26天冬氨酸氨基轉移酶(U/L)10↓17白蛋白（g/L）31.9↓31.5↓08-1608-19D-二聚體（mg/L）1.40↑0.84↑08-18鐵蛋白（μg/L）8.1↓產科教學查房(2)病情演變日期時間記錄08-16入院產科二級普食注意宮縮、胎心，囑自數胎動14:33醫囑予生理鹽水50ml+安寶50mg3ml/hiv-vp注意胎心，宮縮以及陰道出血情況，宣教安寶使用注意事項。17:57予調安寶針5ml/hiv-vp19:55訴宮縮頻繁，予調安寶針7ml/hiv-vp08-1710:30予調安寶針5ml/hiv-vp08-1814:51停安寶針，醫囑予硫酸鎂針20ml+0.9%NS30mliv-vp08-2110:30胎動少，醫囑予NST產科教學查房(2)護理診斷08-161、有感染的危險：與胎膜破裂后，下生殖道內病原體上行感染有關

2、有體液不足的危險：與胎膜早破有關3、有胎兒受傷的危險：與臍帶脫垂和早產兒肺部不成熟有關

4、疼痛：與宮縮引起的疼痛有關

產科教學查房(2)護理診斷08-165、貧血：與鐵蛋白降低有關

6、舒適度的改變：與破膜后陰道流液、臀高位有關7、知識缺乏：缺乏與疾病相關的知識8、焦慮：與擔心胎兒健康等因素有關產科教學查房(2)護理措施有感染的危險：與胎膜破裂后，下生殖道內病原體上行感染有關預期目標：孕婦不發生感染護理措施：

1.護士給予每日兩次會陰護理2.指導患者家屬每日用清水清潔患者會陰，保持清潔干燥3.放置吸水性好的會陰護理墊，勤更換

4.監測體溫、血象變化及陰道分泌物，了解是否存在感染

5.遵醫囑給予頭孢呋辛針（西力欣）1.5g（0.75g）bidivgtt護理評價：（08-18）孕婦發生感染（08-19）孕婦生命體征平穩，感染得到控制。（08-22）孕婦沒有感染產科教學查房(2)護理措施有體液不足的危險：與胎膜早破有關預期目標：患者體液充足護理措施：

1.指導患者多喝水

2.抬高臀位，減少液體流出。3.觀察尿液的量、色、質，皮膚彈性及口腔粘膜的濕潤度

4.遵醫囑補液予0.9%氯化鈉針500ml+復方氯化鈉針（林格氏）500mlqdivgtt護理評價：（08-1621:30）無陰道出血（08-17）無陰道出血（08-18）無陰道出血產科教學查房(2)護理措施有胎兒受傷的危險：與臍帶脫垂和早產兒肺部不成熟有關預期目標：胎兒無并發癥發生護理措施：

1、產婦絕對臥床，左側臥位，注意抬高臀部，防止臍帶脫垂造成胎兒宮內缺氧或宮內窘迫。

2、嚴密監測胎心率，胎動等。觀察羊水性狀、顏色、氣味等。

3、進行陰道檢查確定有無隱性臍帶脫垂，如有臍帶先露或臍帶脫垂，應在數分鐘內結束妊娠。

4、遵醫囑予地塞米松針6mg（5mg）q12hivgtt；6mg（5mg）q12him。護理評價：（08-21）孕婦胎動少產科教學查房(2)護理措施疼痛：與宮縮引起疼痛有關預期目標：患者疼痛護理措施：

1、

2、

3、

4、遵醫囑予生理鹽水50ml+安寶50mgiv-vp。護理評價：（08-1619:55）訴宮縮頻繁（21:30）宮縮偶有（08-1707:30）無腹痛產科教學查房(2)護理措施貧血：與鐵蛋白降低有關預期目標：孕婦貧血消失。護理措施：

1.給予高蛋白，高維生素，富含鐵的飲食2.注意休息，限制活動3.食用含維生素C的食品，有利于鐵吸收。餐后不要即刻飲濃茶。

4.遵醫囑予蔗糖鐵針（森鐵能）200mg（100mg）stivgtt；蛋白琥珀酸鐵口服溶液15mlbidpoac；多糖鐵復合物膠150mgqdpo護理評價：（08-22）患者貧血程度減輕（08-26）患者貧血程度較前減輕產科教學查房(2)護理措施舒適度的改變：與破膜陰道流液、臀高位有關預期目標：孕婦舒適護理措施：

1.向孕婦解釋臀高位的意義及重要性

2.及時清潔會陰部和更換護理墊，保持清潔干燥。護理評價：（08-25）孕婦舒適度尚可產科教學查房(2)護理措施知識缺乏：缺乏與疾病相關的知識預期目標：能復述疾病相關知識，自我保健意識強。護理措施：

1.向患者講解與疾病的相關知識（休息、營養、治療、預防、消毒隔離等）。

2.告知用藥作用及注意事項

3.告知患者如何避免加重病情的誘因。護理評價：（08-26）患者熟悉疾病相關知識，能積極配合治療。產科教學查房(2)護理措施焦慮：與擔心胎兒健康等因素有關預期目標：患者情緒穩定護理措施：

1.經常巡視病房，及時解決病人的需要，以取得病人的信賴。

2.耐心的回答患者的問題，向病人充分解釋治疾病的知識。

3.保持身心愉悅、情緒穩定有利于恢復護理評價：（08-26）患者情緒穩定產科教學查房(2)

患者神志清，精神軟，生命體征平穩，情緒穩定。胎動少，已告知醫