關于輸液安全與配置中心建設12.07.2024112.07.20242醫院藥學——共同主題臨床藥學——共同課題合理用藥——共同話題三素一湯抗生素維生素激素大輸液藥師廚師第2頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20243輸液使用現狀輸液發展歷程輸液合理使用輸液反應判別配置中心發展配置中心建設配置中心管理配置中心未來第3頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20244輸液劑的基本概念輸液劑

指葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等通過靜脈輸入人體循環系統的制劑，因體積多在50ml以上，俗稱大輸液(大容量注射劑）。

輸液劑根據其在水中的分散狀態可分為離子形式存在的電解質液（如NaCl）和以分子形式存在的非電解質液（如葡萄糖）；根據其粒子直徑大小可分為晶體液（<1nm）和膠體掖(1-100nm)。第4頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20245輸液使用現狀輸液使用隨意輸液用量過大不當使用嚴重輸液反應頻發輸液劑安慰劑佐料替罪羊輸液劑輸液劑第5頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20246加入靜脈輸液中的藥物英國45%澳大利亞63%美國76%中國90%+資料每年全國有250萬人因藥物不良反應而住院每年有19萬人死于吃錯藥!2000——2006年；輸液反應相關報道280篇，涉及病例2萬余例；估計僅占實際發生數量的20%沿海地區輸液量1.5袋/人/天重慶地區輸液量3.6袋/人/天第6頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20247輸液劑的發展歷程第一代輸液系統第二代輸液系統第三代輸液系統全開放系統（中國：二十世紀80年代前）半開放系統全封閉系統（中國：1998年起）第7頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20248輸液劑的發展歷程1628年WillianHarvey提出血液循環理論.1656年SirChristopher以鳥羽毛莖管為穿刺針,開始了人類歷史上第一次靜脈藥物注射.1665年RichardLower開始在動物之間輸血.1667年JohnBaptisteDenis將羊血輸給人導致死亡第8頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.20249輸液劑的發展歷程1831年ThomasLatta將滅菌的低滲鹽水輸給患者治療霍亂獲得成功.1874~1892年不同濃度NaCl溶液問世,并在治療糖尿病昏迷中取得療效1907年JohnJansky確定了人的血型1910年SydneyRinger研制出林格液第9頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202410輸液劑的發展歷程1911年葡萄糖液問世1920年脂肪輸液劑問世1923年在蒸餾水中發現熱原1931年商品輸液劑面世1932年乳酸林格掖研制成功第10頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202411輸液劑的發展歷程1950年百特開發軟袋輸液;脂肪乳研制成功.1967年中心靜脈營養療法確立.1983年國家GMP實施,對輸液劑的生產提出嚴格要求.2002年國家限制玻璃瓶裝輸液劑非丁基橡膠塞的使用.20s”后推廣非PVC軟袋的使用第11頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202412玻璃輸液瓶存在較多缺陷，但部分玻璃瓶輸液的不可替代性玻璃瓶如懸掛超過48小時，有9%的輸液被污染，時間越長，空氣質量越差，危險性越大。玻璃輸液包裝細微破損不易檢出，釋出離子改變PH值，易碎、存儲和廢物處理費高。沖洗用生理鹽水——玻璃瓶20%甘露醇——玻璃瓶紫杉醇配制——玻璃瓶第12頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202413輸液合理使用輸液應考慮的因素：

體液平衡酸堿平衡電解質平衡病理狀態輸液劑藥物溶媒性輸液治療性輸液劑維持性輸液劑補充性輸液劑輸液在512大地震中發揮了重要作用第13頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202414正常人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000~1300食物水700~900代謝水300合計2000~2500尿量1000~1500皮膚蒸發500呼吸蒸發350糞便水1502000~2500體液平衡第14頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202415細胞內液（2/3）細胞外液（1/3）體液占體重的60%K+HPO42—組織間液2/3細胞外液血管內液1/3Na+K+Ca++Mg++Cl—HCO3—HPO42—白蛋白離子平衡第15頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202416酸堿平衡的調節體液緩沖系統肺腎組織細胞骨通過改變CO2的排出量調節血漿碳酸濃度通過排酸（H＋或固定酸）及重吸收堿（HCO3－）進行調節通過Na+H＋K+H＋Ca3(PO4)2Ca2＋+PO43-H＋H＋Na＋

Ca2+AC－HCO3－酸堿平衡正常人血pH為7.35~7.45PaCO2正常值為33~46(40)mmHg第16頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202417稀釋性酸中毒：除NaHCO3注射液外，其他輸液PH均低于7，而細胞外液PH值為7.4，因此當大劑量快速輸液時可產生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因輸液而加重酸中毒。一般輸液1L以上時需補充5%NaHCO340~60ml。與輸液有關常見疾病酸中毒其他原因：HCO3-丟失過多、缺氧、休克、嚴重肝疾患、糖尿病、饑餓、長期高熱；水楊酸中毒、含氯的成酸性藥物攝入過多、腎功能不全；高血鉀:引起反常性堿性尿。第17頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202418與輸液有關常見疾病堿中毒原因：1.[H+]丟失↑經胃丟失:胃液抽吸,幽門梗阻；經腎丟失。2.HCO3-過量負荷3.H+向細胞內移動鹽水反應性堿中毒——見于胃失H+過多及應用利尿劑時,有效循環血量↓,影響腎排HCO3-的能力，致堿中毒,給予等張或1/2張NaCl擴容,補充Cl-能促進過多的HCO3-排出，糾正堿中毒。鹽水抵抗性堿中毒——見于醛固酮增多癥、Cushing征及嚴重低鉀血癥，補充生理鹽水無治療效果。第18頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202419與輸液有關常見疾病高容量性低鈉血癥——水中毒(1)特點：過多的低滲性液體在體內潴留造成。細胞內外液容量均增多，血Na+<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L

(2)原因和機制:(3)對機體的影響:水攝入過多水排出減少血液稀釋、細胞內水腫、CNS癥狀、尿鈉減少、尿比重降低急性腎衰竭而又輸液不當水中毒第19頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202420與輸液有關常見疾病稀釋性低血鉀

當輸入大量不含鉀的液體時，鉀隨尿排出（每排尿1L，細胞外液平均丟失鉀20mmol）導致低血鉀。因此在大量輸液時應于不含鉀的制劑中加入4mmol的鉀。鉀的排泄：腎臟90%腸道10%（受醛固酮調節）汗液多吃多排少吃少排30～50mmol/d不吃也排5～10mmol/d低鉀血癥（hypokalemia）血清鉀濃度＜3.5mmol/L第20頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202421與輸液有關常見疾病高鉀血癥（Hyperkalemia）原因（1）腎排K+減少：如腎衰、醛固酮減少等；（2）細胞內K+外移：如酸中毒、溶血、嚴重外傷等；（3）鉀攝入增加：如靜脈輸鉀過快，輸入大量庫存血。血清鉀濃度＞5.5mmol/L給患者補鉀時應進行電解質檢驗分析!!!給予含鉀制劑均可導致血清鉀升高。如：青霉素V鉀、門冬氨酸鉀鎂、復合磷酸二氫鉀、酒石酸銻鉀等。!!!第21頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202422稀釋性低蛋白血癥大量輸入晶體液可造成血漿膠體滲透壓明顯降低，造成水腫。一般患者全日輸液量不宜超過2500ml，大量快速輸液時也應輸注代血漿制劑（3﹕1）。低蛋白血癥：﹤25g/L與輸液有關常見疾病第22頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202423細菌污染反應熱原反應不溶性微粒污染反應空氣栓塞氣胸局部感染靜脈炎心率失常高血糖急性肺水腫輸液反應

輸液引起的或與輸液相關的不良反應的總稱為輸液不良反應，習稱輸液反應。ADRAFR靜脈輸注藥物引起的不良反應輸液并發癥第23頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202424AFR熱原反應熱原樣反應過敏反應細菌污染反應

熱原反應40~70%

熱原樣反應5~10%

過敏反應10~20%

細菌污染5~10%第24頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202425熱原多型核白細胞其他細胞內源性熱原視丘體溫調解中樞5-羥色胺升高發熱第25頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202426輸液反應判別過敏反應胸悶、呼吸急促、心慌、血壓降低、面色蒼白、虛汗、寒戰、紫疳、嘔吐、神情恍惚、昏迷輸液起始的數分鐘內一般不拌有發熱和血象升高現象胸悶、呼吸急促、心慌；寒戰、紫疳、昏迷內毒素反應輸液過半至輸液完畢后數小時內發生可致高熱、雙峰熱、血壓升高、白細胞降低第26頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202427輸液反應判別癥狀與熱原反應類似熱原樣反應輸液過半至輸液完畢后數小時內發生低熱；輸液內毒素檢查為陰性細菌污染反應癥狀與熱原反應類似；可導致敗血癥輸液過半至輸液完畢后數小時內發生高熱；白細胞檢查升高第27頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202428藥物熱1、原無發熱者，2~7天逐漸發熱，3天內達39℃以上2、發熱者經治療后恢復正常，2~3天后又逐日升高3、感染性疾病經抗生素治療后體溫不降反升單純型—僅發熱無合并癥狀，脈搏緩慢。停藥48~72小時降至正常混合型—發熱、寒戰、頭痛、肌肉痛、關節痛、淋巴結腫大、肝腎功能損害、粒細胞減少、再障、皮疹、剝脫性皮炎。創傷或手術患者血液被機體吸收所致的吸收熱一般在2-3天出現。體溫在38℃左右，一般不高于39℃，多在5-14天后恢復。出血吸收熱第28頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202429藥物因素1、大輸液：近幾年國家推行了GMP尤其是軟袋輸液的推廣減少了因大輸液質量不合格而發生的熱原反應。若同一批次連續發生則應引起重視。散在發生的輸液反應多因在貯存、搬運、使用中發生破損而導致污染所致。2、添加藥物：添加藥物質量不合格——指藥品嚴重污染、含有不溶性雜質或高致敏物質。抗生素粉針劑、中藥注射劑、生物制劑誘發輸液反應的幾率較高。添加藥物劑量過大——隨意增加藥物劑量將增加輸液反應的發生幾率，有報道稱該類輸液反應的比例為10%

添加藥物配伍變化——包括溶媒選擇和藥物的相互作用引發輸液反應的因素第29頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.2024303、熱原累加

多種藥物聯合用藥時，各藥分別檢測合格，但聯合混溶于同一輸液瓶后則不合格4、微粒累加

各國藥典對100ml以上的大容量注射劑中的微粒數均有嚴格的限量要求,而對小容量注射劑及粉針劑未做規定。在臨床應用中,藥物配伍后輸液中不溶性微粒數往往大大增加,中草藥注射劑和粉針劑尤甚。第30頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202431器材因素1、輸液器材包括注射器、輸液器和過濾器等。2、不同病區、不同操作者、輸注不同藥物，某一時段內連續發生反應，應考慮輸液器材質量問題3、輸液器材不合格的主要表現是：異物、微粒、熱原污染、大分子降解物質。第31頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202432操作因素1、配液、輸液環境未建立凈化條件的治療室，無法杜絕藥品的污染夏季氣溫炎熱、空氣濕度偏高時，藥液易被微生物污染而引發輸液反應，以氣候炎熱的7、8月份發生較多氣候寒冷季節輸入的藥液與人體溫差較大，刺激血管引起血管壁痙攣而出現寒顫、體溫及血壓升高，尤其對高齡患者及伴有冠心病、高血壓、腦梗塞或體質較弱者更甚，使該類患者對內毒素更敏感而引發輸液反應。第32頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.2024332、配制程序[實驗]將川芎嗪注射液、維生素C注射液分別抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒檢測合格。將川芎嗪注射液與維生素C注射液置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中則輸液劑微粒超過藥典的限量規定而不能使用。靜滴含K、Ca、Mg等離子的藥物時滴速過快可引起患者不適或病情惡化。滴速過快可引發毒素閾值低的敏感患者發生輸液反應。靜脈給藥人體內毒素閾值為5EU/kg/h，細菌內毒檢測合格的產品，靜脈滴注速度過快，單位時間內進入內的內毒素因短時沖擊累積超過個體耐受閾值，體質弱敏感患者仍可能引發輸液反應。3、輸液速度第33頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202434患者因素1、疾病：輸液前有上呼吸道感染、咽炎等疾病輸液后出現體溫升高。有可能為病情發展變化所致。發熱性疾病或體質虛弱、免疫力失調等患者，輸液也可使反應發生率偏高腦血管系統疾病可能會增加機體對細菌內毒素的敏感性。腦梗塞患者對Na+較敏感，靜脈輸注時不宜選用含Na+的輸液。第34頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.2024352、患者年齡

老年患者、幼兒免疫功能低下或不健全，細菌內毒素敏感性高，輸液反應發生率比例偏高。

[資料]

對150例輸液反應分析，9歲以下、50歲以上患者及產婦輸液反應占63%3、個體差異不同患者對細菌內毒素有不同的耐受閾值。藥典標準對注射劑中細菌內毒素的檢查標準為限量檢查，這樣在臨床上就會出現同一廠家同一批號的注射劑絕大多數患者應用很安全而極個別對細菌內毒素敏感的個體則往往可能發生輸液反應第35頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202436常用輸液劑的正確使用⑴濃度⑵速度⑶溫度⑷酸堿度⑸濃度⑹光度輸液“六度”佛法“六度”1施度2戒度3忍度4精進度5禪度6慧度第36頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202437常用輸液劑的正確使用Na+168mmol/L;Cl－168mmol/LPH

4.5-7等滲溶液:275~295mOsm/kg0.9%NaCl注射液

配伍

不宜溶解脂溶性強或含較大疏水集團的藥物；多數中藥注射劑配置過程中易產生不溶性顆粒.如：肝得健、脂質體復合物、兩性霉素。

輸液速度用于補充細胞外液缺乏或作為其他藥物溶媒使用，一般輸入速度為100~200ml/h，最大不超過300ml/h。即100ml:0.5~1h;250ml:1~1.5h;500ml:2~2.5h第37頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202438常用輸液劑的正確使用葡萄糖注射液

配伍

不宜溶解在酸性介質中易分解、發生聚合反應或析出不溶性成分的藥物。10%的葡萄糖注射液粘稠度大對藥物的溶解性更差.如：氨芐西林-舒巴坦鈉、順鉑、嘌呤核苷酸、碳青霉烯類、乳糖酸紅霉素PH3.2~5.5

輸液速度葡萄糖為人體主要供能物質，輸入速度過快則不能充分利用，并影響腎功能，一般按不超過0.4g/kg/h的速度輸入；即成人輸入5%的葡萄糖液不超過500ml/h，10%的葡萄糖液不超過250ml/h；肝功能異常者應降低輸入速度。果糖的腎閾值較低，輸入速度應為0.15g/kg/h,即5%的果糖液以150ml/h的速度輸入。第38頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202439靜脈藥物配置中心合理用藥正確輸液科學配制防止污染減少差錯護理監護職業防護臨床藥學第39頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202440靜脈藥物配置中心

在潔凈環境下完成住院患者注射劑的單劑量用藥的配制和配送。目前全國已建立的PIVAs已超過300家，主要集中在北京、上海、天津、廣東等少數經濟發達地區，西南地區僅嘗試性地建立了數家小型PIVAs靜脈藥物配置中心（PharmacyIntravenousAdmixtureServicesPIVAs）第40頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202441國內發展現狀

全國目前已建立的靜脈藥物配置中心（PIVA）300家；其中綜合性配制中心約占1/3，細胞毒性藥物和靜脈營養藥物專配中心占2/3；地域分布不平衡，主要集中在沿海地區大中城市，西南、西北地區相對落后。承建單位上海百特四川科倫天津大冢第41頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202442建立PIVA的必要條件軟袋輸液＞300平米的場地電子醫囑人員充足、場址恰當、定位明確第42頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202443藥庫審方更衣配制區

特殊普通核對區外包區物流人流外送非潔凈區30萬級萬級區百級區配置中心凈化設置示意圖排藥區第43頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202444PIVA輔助設施建設審方系統——PASS物流傳輸系統電子掃描系統成像監控系統第44頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202445第45頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202446PIVA的管理醫院臨床藥物配置中心

質量管理組織機構圖組長——醫教部主任副組長——藥學部主任副組長——護理部主任配置中心負責人藥品檢驗室負責人臨床藥學室負責人各科室護士長差錯、及時性、輸液反應、環境監測、成品抽查第46頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202447PASS系統的開發與二次過濾PASS系統的不足之處：

A錯審

B漏審

C缺項

D不具備添加功能PASS審查錯誤舉例胰島素+葡萄糖堿性小兒平衡液硝酸甘油微泵輸入第47頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202448

合理的藥療方案被正確的執行才能體現其合理性，否則仍屬于臨床不合理用藥臨床醫囑執行過程中存在的問題A不恰當的給藥次序和頻次B不恰當的給藥速度和時間C不恰當的液體輸注總量第48頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202449批次分配醫囑執行階段問題產生的根源A醫生不注意B護士怕麻煩C患者不理解D費用誰來出留置針管帶來新問題第49頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202450

臨床藥物配置中心的建設使臨床藥師對醫囑執行階段的監控成為可能我們自主開發的藥品配置決策系統正處于試運行階段；其設計要素為：A藥物代謝動力學B時間藥理學C病理生理狀態D液體輸注總量E藥品、醫、護、患特殊要求第50頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202451配制過程中的技術問題第51頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202452輸液劑的配制要點藥物溶解性——溶解度

影響因素藥物性質——集團大難溶，成鹽易溶。酸堿度PH——強酸弱堿鹽在堿性介質中易析出；反之亦然。離子效應——含相同離子介質濃度越高則藥物溶解度越小環境溫度——一般溫度增加則藥物溶解度增加溶解時間——溶解平衡時間配制次序——逐步稀釋可縮短藥物完全溶解時間第52頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202453輸液劑的配制要點水針劑：直接抽取蕩洗容器注搖相拌回洗空針粉針劑：預混溶解逐步稀釋注意離子效應適當放置特殊藥品：兩性霉素：以不含防腐劑的注射用水10ml溶解，制成膠狀懸浮液，再以5%的GS稀釋至0.1mg/ml輸液時間控制在2~6小時,應單配.頭孢唑林：0.5g/支以生理鹽水預配,1g/支以注射用水預配,不得冷藏.順鉑：以1~2L濃度為18.75g/L的甘露醇溶解,不宜冷藏.第53頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202454輸液劑的配制要點伊曲康唑（斯皮仁諾）該藥品水溶性差，宜單獨配制。一般隨藥有50ml塑料袋裝專用0.9%氯化鈉溶液;配制時將25ml藥品全部放入專用稀釋液中,輕輕混合,不得隨意增減濃度(3.33mg/ml).使用專用帶過濾器的注射裝置,按60ml/60分鐘的速度滴注;滴注完畢后用15ml0.9%氯化鈉沖管,如繼續滴注其他藥物應對靜脈進行沖洗.美羅培南以0.9%氯化鈉或5%葡萄糖100ml溶解溶解成濃度2.5~5mg/ml.室溫下保持2h、1h穩定，因此，PIVAs不適合該藥品的配制。第54頁,共61頁，星期六，2024年，5月12.07.202455輸液劑的配制要點多西他賽:先室溫放置至室溫,專用稀釋液稀釋至10mg/ml,充分震搖,再稀釋至0.3~0.74mg/ml,4小時內使用;不宜增加過濾裝置.阿霉素:以0.9%的氯化鈉稀釋至2mg/ml,加入正在輸注的0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖中.青霉素鈉:配制后室溫保存24小時內保持穩定.推薦書目:《臨床證據》

《藥品注射劑手冊》第55頁