查閱病歷授權委托書四種合同編號：__________甲方：__________乙方：__________根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫療健康保險法》等相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就甲方委托乙方查閱病歷事項達成如下協議：一、甲乙雙方的基本情況1.2甲方地址：__________1.3甲方聯系方式：__________1.5乙方地址：__________1.6乙方聯系方式：__________二、查閱病歷的范圍及目的2.1乙方受甲方委托，對甲方的病歷進行查閱。查閱范圍包括：__________2.2乙方查閱病歷的目的為：__________三、查閱病歷的時間及地點3.1乙方查閱病歷的時間為：__________3.2乙方查閱病歷的地點為：__________四、查閱病歷的方式及流程4.1乙方查閱病歷的方式為：__________4.2乙方查閱病歷的流程如下：（1）甲方提供病歷原件或副本給乙方；（2）乙方對病歷進行查閱；（3）乙方將查閱結果反饋給甲方；（4）甲方對乙方反饋的結果進行確認或提出異議。五、查閱病歷的費用及支付方式5.1乙方查閱病歷的費用為：__________元。5.2甲方應按照本協議約定的時間、方式支付乙方查閱病歷的費用。六、保密條款6.1乙方應對在查閱病歷過程中獲取的甲方個人信息、病歷內容等保密信息予以保密，未經甲方同意，不得向任何第三方披露。6.2乙方違反保密義務的，應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。七、違約責任7.1甲乙雙方應嚴格按照本協議的約定履行各自的權利義務，如一方違約，應承擔違約責任。7.2乙方未按約定時間、方式完成查閱病歷的，應向甲方支付違約金：__________元。八、爭議解決8.1甲乙雙方在履行本協議過程中發生的爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他約定9.1本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。9.2本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為：__________年。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.病歷資料4.費用支付憑證5.保密協議6.查閱病歷結果反饋二、違約行為及認定：1.乙方未按約定時間、方式完成查閱病歷，視為違約。2.乙方未履行保密義務，向第三方披露甲方信息，視為違約。3.甲方未按約定時間、方式支付乙方查閱病歷費用，視為違約。4.甲方未按約定提供病歷資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.合同法：《中華人民共和國合同法》2.醫療健康保險法：《中華人民共和國醫療健康保險法》3.違約金：一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定的，應當承擔違約責任，違約金是違約方支付給對方的一種經濟補償。4.保密義務：合同一方對合同內容、商業秘密、個人隱私等予以保密，未經對方同意，不得向任何第三方披露。四、執行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷資料不全：甲方應按要求提供完整的病歷資料，若無法提供，應及時與乙方溝通，協商解決。2.查閱時間沖突：雙方應提前溝通，協調查閱時間，確保查閱工作順利進行。3.費用支付問題：甲方應按照約定時間、方式支付乙方查閱病歷費用，如有疑問，可及時與乙方溝通解決。4.保密義務違反：乙方如發現甲方違反保密義務，應及時制止，并向甲方提出書面警告。如甲方繼續違反，乙方有權終止合同履行，并要求甲方承擔違約責任。五、所有應用場景：1.甲方為患者，乙方為保險公司，查閱病歷用于保險理賠。2