《二級綜合醫院評審標準（2012）版》評審指標任務分解第一章：醫院功能任務評審指標分管領導牽頭科室與責任人責任科室與責任人評審書頁碼一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求評審標準1.1.1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符合衛生行政部門規定二級醫院設置標準。11.1.2.1主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。1-21.1.3.1臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準。（詳見附件1）21.1.4.1醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。（詳見附件2）2-3二、科學規范的內部管理機制1.2.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。41.2.2.1按照衛生行政部門規定，落實住院醫師規范化培訓工作。41.2.3.1將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。4-51.2.4.1提高工作效率，優化醫療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數。51.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。51.2.6.1從嚴控制公立醫院特需服務規模。5-6三、承擔政府指令性任務1.3.1.1將對口支援基層醫療機構（以下簡稱基層醫院）工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。71.3.2.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。71.3.3.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。7-81.3.4.1根據《中華人民共和國統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。8四、應急管理1.4.1.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。91.4.2.1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。91.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。101.4.3.2編制各類應急預案。101.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。101.4.4.2醫院有停電事件的應急對策。10-111.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。11五、臨床醫學教育及科研1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才培養要求。121.5.2.1承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養。121.5.3.1開展繼續醫學教育工作。12-131.5.4.1有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的相關調查研究的，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。13六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）1.6.1.1承擔本縣域內公立醫療衛生中心的功能和任務。141.6.2.1承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。141.6.3.1學科專業設置與診療技術能力在本縣域內同級醫院中具有優勢明顯。14-151.6.4.1政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。15-16《二級綜合醫院評審標準（2012）版》評審指標任務分解第二章：醫院服務評審指標分管領導牽頭科室與責任人責任科室與責任人評審書頁碼一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。172.1.2.1有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。172.1.3.1有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。17-182.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。18二、門診流程管理2.2.1.1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。192.2.2.1公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。192.2.3.1根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。19-202.2.3.2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。202.2.4.1根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。20三、急診綠色通道管理2.3.1.1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。212.3.1.2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。212.3.1.3急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫師、護士技術和技能要求”。21-222.3.1.4急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。222.3.2.1落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。22-232.3.2.2醫院管理部門對急診實施管理與協調。232.3.3.1加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。232.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。232.3.4.1實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。242.3.4.2對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。242.3.4.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。242.3.5.1儀器設備及藥品配置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本標準。252.3.5.2醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。252.3.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫院與科室能定期評價，持續改進效果的記錄。26四、住院、轉診、轉科服務流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。272.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。272.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。272.4.3.1在國家基本醫療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。282.4.4.1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。282.4.5.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。28五、基本醫療保障服務管理2.5.1.1有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫。292.5.2.1公開醫療價格收費標準和公示基本醫療保障支付項目。292.5.3.1保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參保患者知情同意。29六、保障患者合法權益2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。302.6.2.1向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。302.6.3.1開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。30-312.6.4.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。312.6.5.1醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。31七、投訴管理2.7.1.1貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。322.7.1.2妥善處理醫療糾紛。322.7.2.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。32-332.7.3.1根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務。332.7.4.1對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。33八、就診環境管理2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。342.8.2.1急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。342.8.3.1就診、住院的環境清潔、舒適、安全。342.8.4.1有保護患者的隱私設施和管理措施。352.8.5.1執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。352.8.6.1落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。35《二級綜合醫院評審標準（2012）版》評審指標任務分解第三章：患者安全評審指標分管領導牽頭科室與責任人責任科室與責任人評審書頁碼一、確立查對制度，識別患者身份3.1.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。363.1.2.1在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。363.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。36-373.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監護病房、新生兒科（室），手術室、急診室、產房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。37二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.1.1按規定開具完整的醫囑或處方。383.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。383.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。38-39三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度。403.3.2.1有手術部位識別標示相關制度與流程。403.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。40-41四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。423.4.2.1醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。42五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1.1嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。433.5.1.2對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）、一品多規或多劑型藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識，做到全院統一“警示標識”。433.5.2.1處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。43-44六、臨床“危急值”報告制度3.6.1.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。453.6.2.1嚴格執行“危急值”報告制度與流程。45七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高危患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發生。463.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執行的工作流程。46八、防范與減少患者壓瘡發生3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。473.8.2.1落實預防壓瘡的護理措施。47九、妥善處理醫療安全（不良）事件3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。483.9.2.1有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全（不良）事件報告系統”網上自愿報告活動。483.9.3.1定期分析醫療安全信息，利用信息資源改進醫療安全管理。48-49十、患者參與醫療安全3.10.1.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇。503.10.2.1主動邀請患者參與醫療安全活動。50《二級綜合醫院評審標準（2012）版》評審指標任務分解第四章：醫療質量安全管理與持續改進評審指標分管領導牽頭科室與責任人責任科室與責任人評審書頁碼一、醫療質量管理組織4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。514.1.1.2科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。514.1.2.1有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。524.1.2.2醫院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發揮各自作用。524.1.3.1醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。52-53二、醫療質量管理與持續改進4.2.1.1有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。544.2.1.2有醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。544.2.2.1根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。544.2.2.2執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。54-554.2.2.3有臨床技術操作規范和臨床診療指南。554.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。554.2.4.1有醫療風險管理方案。55-564.2.4.2落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）564.2.4.3開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。564.2.5.1醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。564.2.5.2各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。56-574.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓。574.2.7.1建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。57三、醫療技術管理4.3.1.1依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。584.3.1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）584.3.2.1建立醫療技術管理制度，實行醫療技術分級分類管理。58-594.3.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。594.3.3.2有新技術準入與風險管理。594.3.4.1有臨床科研項目中使用醫療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。59-604.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。604.3.5.2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。60四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）4.4.1.1按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。614.4.2.1遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓。61-624.4.3.1建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。624.4.4.1對執行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍。62-634.4.5.1對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。634.4.6.1有單病種質量指標信息臺賬。（可選，縣醫院必選）634.4.6.2專人負責上報單病種質量信息。（可選，縣醫院必選）63五、住院診療管理與持續改進4.5.1.1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。644.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。644.5.2.2根據病情，選擇適宜的臨床檢查。64-654.5.2.3規范使用與管理抗菌藥物。4.5.2.4規范使用與管理腸道外營養療法。（可選）654.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。654.5.3.1加強住院診療活動質量管理。65-664.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準。664.5.4.1有院內會診管理制度與流程；有醫師外出會診管理制度與流程。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）664.5.5.1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。66-674.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。674.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。674.5.6.2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。674.5.6.3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。67-684.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。684.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。684.5.7.1新生兒病室符合規范。684.5.7.2醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。694.5.7.3新生兒室感染管理符合規范。694.5.8.1執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”。694.5.9.1醫院現行的規章制度,有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。70六、手術治療管理與持續改進4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。714.6.1.2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。714.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。71-724.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。724.6.3.1在患者手術前履行知情同意。724.6.4.1有重大手術報告審批制度。72-734.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。734.6.5.1按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。734.6.6.1按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。73-744.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。744.6.7.1制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。744.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。744.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。754.6.8.2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。754.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。75七、麻醉管理與持續改進4.7.1.1實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。764.7.1.2對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。764.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。764.7.1.4手術麻醉人員配置合理。76-774.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。774.7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。774.7.3.1履行麻醉知情同意。77-784.7.4.1執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。784.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。784.7.4.3有麻醉效果評定。784.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測。78-794.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。794.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。794.7.7.1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。79-804.7.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。804.7.8.2開展質量與安全管理培訓。804.7.8.3定期開展麻醉與鎮痛質量評價。804.7.8.4建立麻醉與鎮痛質量管理數據庫。81八、重癥醫學管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）4.8.1.1重癥醫學科布局、設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。824.8.1.2重癥醫學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。824.8.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。82-834.8.3.1醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。834.8.3.2實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。834.8.3.3設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求，熟練掌握心肺復蘇技能。834.8.4.1有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。844.8.5.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理。844.8.5.2重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。84-85九、感染性疾病管理與持續改進4.9.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。864.9.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施，人員應符合國家有關規定。86-874.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。874.9.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。874.9.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。87-884.9.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。884.9.4.1有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。884.9.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。894.9.5.2開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。89十、中醫管理與持續改進4.10.1.1中醫科設置符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規基本要求。904.10.2.1有中醫科的工作制度、崗位職責及體現中醫特色的診療規范。904.10.2.2充分發揮中醫特色，建立并完善中醫與西醫臨床科室的協作機制，為患者提供適宜的診療服務。90-914.10.2.3開展辨證施護，提供具有中醫特色的優質護理服務。914.10.3.1根據醫院規模和臨床需要，設置規范的中藥房與中藥煎藥室。914.10.4.1科主任、護士長及具備資質的人員組成的質量管理小組，根據中醫特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。91十一、康復治療管理與持續改進4.11.1.1按照《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》要求設置康復醫學科，有康復診療指南/規范，康復醫師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。924.11.1.2住院患者康復治療。924.11.2.1康復治療訓練人員具備相應的資質。92-934.11.2.2制定康復相關的醫療文書書寫要求、質量控質標準、康復意外緊急處置預案。934.11.2.3對康復治療訓練過程有記載。934.11.3.1患者及家屬、授權委托人知情同意，主動參與康復治療。93-944.11.4.1有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。944.11.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二次殘疾等有評價。94十二、疼痛治療管理與持續改進（可選）4.12.1.1實施疼痛治療醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定。954.12.2.1依據服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規范開展診療活動。954.12.2.2癌癥疼痛評估應當遵循“常規、量化、全面、動態”評估的原則。95-964.12.3.1依據服務的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續。964.12.4.1有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。964.12.5.1有質量與安全管理小組或專人負責科室質量與安全管理工作。96十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）4.13.1.1精神科設置獲衛生行政部門批準，取得執業許可登記，服務范圍明確。974.13.2.1建立患者入院評估、住院說明、診療規范、療效評估以及病歷書寫等相關制度，用臨床路徑指導診療活動。974.13.3.1依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向監護人提供醫療保護措施的知情同意和教育。97-984.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯合診療服務。984.13.4.2有常見并發癥的預防規范與風險防范流程，有相關培訓教育。984.13.4.3預防和處理其他科精神問題的能力與質量。984.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯絡會診服務。98-994.13.5.1為精神病患者提供出院康復指導與隨訪。994.13.6.1有科室質量與安全管理小組負責科室醫療質量與安全管理。994.13.6.2運用質量與安全監控指標，加強診療質量全程監控管理。99-100十四、藥事和藥物使用管理與持續改進4.14.1.1醫院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。1014.14.1.2醫院藥劑科設置符合衛生部《二、三級綜合醫院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫院藥劑科門基本標準”的要求。1014.14.1.3根據醫院功能任務及規模，配備藥學專業技術人員，崗位職責明確。101-1024.14.2.1經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備。1024.14.2.2建立藥品質量監控體系，有效控制藥品質量。1024.14.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規定。102-1034.14.2.4執行“特殊管理藥品”管理的有關規定。1034.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全。1034.14.2.6落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規程，保障藥品調劑的準確性。103-1044.14.2.7制劑的配制與使用符合有關規定。（可選）1044.14.2.8根據臨床需要開展的腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥調配應符合規定。（可選）1044.14.2.9有藥品召回管理制度。104-1054.14.2.10應建立藥品管理信息系統，與醫院整體信息系統聯網運行。（可選，縣醫院必選）1054.14.3.1開展處方點評，建立藥物使用評價體系。1054.14.3.2臨床藥物治療執行有關法規、規章制度，遵循相關技術規范。105-1064.14.3.3醫師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執行。1064.14.3.4護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程，必須經過核對，確保準確無誤。1064.14.3.5已開具處方，并遵醫囑使用的藥品應記入病歷。106-1074.14.3.6藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院有可行的監督機制與措施。1074.14.4.1醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。1074.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。107-1084.14.5.2建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。1084.14.5.3嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。108-1094.14.5.4建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。1094.14.5.5抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。1094.14.5.6加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。1104.14.5.7嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。1104.14.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。110-1114.14.6.2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。1114.14.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫院必選）1114.14.8.1由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責質量與安全管理工作。1114.14.8.2對藥劑科有明確的質量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，持續改進藥事管理工作。112十五、臨床檢驗管理與持續改進4.15.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。1134.15.1.2能提供24小時急診檢驗服務。1134.15.1.3檢驗項目、設備、試劑管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。113-1144.15.1.4有新項目審批及實施流程。1144.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。1144.15.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。114-1154.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設施。1154.15.2.4有消防安全保障。1154.15.2.5實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。1154.15.2.6實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。1164.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。1164.15.2.8實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規定，并安排專人進行監督。（可選，縣醫院必選）1164.15.2.9實驗室建立化學危險品的管理制度。1164.15.3.1有明確的臨床檢驗專業技術人員資質要求。1174.15.3.2不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。1174.15.4.1保證每一項檢驗結果的準確性。1174.15.4.2嚴格執行檢驗報告雙簽字制度。1174.15.4.3檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。1184.15.4.4檢驗報告格式規范、統一。1184.15.4.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式。1184.15.5.1有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結果準確合法。118-1194.15.6.1由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。1194.15.6.2有完整的標本采集運輸指南.交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度。1194.15.6.3常規開展室內質控。119-1204.15.6.4參加室間質評或能力驗證活動。1204.15.6.5保證檢測系統的完整性和有效性。1204.15.6.6所有POCT項目均應開展室內質控，并參加室間質評。120-1214.15.6.7實驗室信息管理完善。121十六、病理管理與持續改進4.16.1.1病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）1224.16.1.2病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。1224.16.1.3病理科有必需的專業技術設備。1224.16.2.1病理診斷人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。1234.16.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理的診斷工作。1234.16.2.3由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質量與時限符合相關規定。（“免疫組化”可選）1234.16.3.1有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。123-1244.16.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。1244.16.4.2病理診斷報告書應準時、規范、文字準確，字跡清楚。124-1254.16.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。1254.16.4.4有保證細胞學診斷規范、準確的相關制度。（可選）1254.16.4.5建立規范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）1264.16.5.1有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。1264.16.6.1病理檢查的質量管理措施到位。1264.16.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整。126-1274.16.6.3有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定。1274.16.6.4病理標本檢查和取材規范、有質控措施和記錄。127-1284.16.6.5常規病理制片應按照相應的規范、有質量控制措施和記錄。1284.16.6.6有制度保證術中快速病理（含快速石蠟）診斷的規范、準確。（可選）（開展惡性腫瘤手術的醫院為“必選”）128-1294.16.6.7有制度保證特殊染色操作規范。（可選）1294.16.6.8有制度保證免疫組織化學染色操作的規范和準確。（可選）1294.16.6.9病理實驗室應有儀器、試劑的質控管理制度和完善的記錄。129-130十七、醫學影像管理與持續改進4.17.1.1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。1314.17.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。1314.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。1314.17.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。1324.17.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。1324.17.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。1324.17.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。1324.17.3.2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。1334.17.4.1有醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。1334.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施。133-1344.17.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。1344.17.5.1有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進科室醫療質量。134十八、輸血管理與持續改進4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。1354.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。1354.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。135-1364.18.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。1364.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。1364.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。136-1374.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。1374.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。137-1384.18.4.3醫院有緊急用血預案，并能得到落實。1384.18.5.1有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。1384.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。138-1394.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。1394.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。139-1404.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。1404.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。140-1414.18.6.2開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。1414.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。1414.18.7.2由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。141-142十九、醫院感染管理與持續改進4.19.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。1434.19.1.2有相應的規章制度，將醫院感染的預防與控制貫徹于所有醫療服務中。1434.19.2.1有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。143-1444.19.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。1444.19.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。144-1454.19.3.3有醫院感染暴發報告流程與處置預案。1454.19.4.1執行手衛生規范，實施依從性監管。1454.19.5.1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。145-1464.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。1464.19.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。1464.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。146-1474.19.6.2有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。1474.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規范。1474.19.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。147-1484.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。1484.19.7.3醫院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。1484.19.8.1有醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄。148-1494.19.8.2按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測信息。149二十、血液凈化管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）4.20.1.1血液透析室設置符合規范。1504.20.1.2醫、護、技崗位設置滿足醫院功能與任務要求。1504.20.1.3分區布局、設施設備符合相關規定。150-1514.20.1.4落實《關于開展縣醫院和基層醫療機構腹膜透析試點工作的通知》衛醫政發2011-127號），啟動了腹膜透析試點工作。（可選，試點醫院必選）1514.20.2.1有質量管理制度與崗位職責。151-1524.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度。1524.20.2.3有設備的操作規范與設備維護制度。1524.20.2.4有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。1524.20.3.1執行醫院感染管理的相關制度與流程。152-1534.20.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。1534.20.3.3醫療廢物管理符合有關規定。1534.20.4.1血液透析機符合國家要求。1534.20.4.2在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常、供應充足的反滲水。1544.20.4.3各種透析器材管理符合要求。1544.20.5.1有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程，有完整的水質量監測記錄。1544.20.5.2透析液配制符合要求。154-1554.20.6.1醫院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規定。1554.20.6.2對從事血液透析器復用的人員資質有規定。1554.20.7.1有科室質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。1564.20.7.2建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量與安全管理指標。156二十一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）4.21.1.1醫用氧艙的準入、設置與布局符合規范。1574.21.1.2有醫用氧艙使用的制度與流程。1574.21.2.1人員合理配置，能履行崗位職責。157-1584.21.2.2對進艙人員進行安全教育。1584.21.2.3有控制氧濃度的制度與流程。1584.21.3.1掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。1584.21.4.1由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。158-1594.21.5.1按照規定定期檢驗醫用氧艙。1594.21.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。1594.21.6.1有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并實施，定期開展高壓氧治療質量評價。159-160二十二、其他特殊診療管理與持續改進（可選）4.22.1.1根據醫院的功能任務設置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。1614.22.2.1特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工作。1614.22.3.1由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果。1624.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質量控制要求外，還應有書面質量控制流程。（可選）1624.22.3.3開展體內檢測的實驗室須使用合適的質量控制方法和檢查設備性能。（可選）1624.22.4.1特殊檢查室設計及空間區域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫務人員及其他人員接觸有害物質。162-1634.22.5.1開展診斷核醫學活動應符合GBZ120-2006《臨床核醫學放射衛生防護標準》中的要求。（可選）1634.22.5.2有明確的事故應急預案。（可選）163-1644.22.5.3臨床核醫學診斷時的防護符合要求。（可選）1644.22.6.1有科室質量與安全管理小組并履行職責，有質量與安全管理培訓計劃并實施。164二十三、病歷（案）管理與持續改進4.23.1.1按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科/室，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。1654.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。1654.23.2.1按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。165-1664.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。1664.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案。1664.23.2.4住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。166-1674.23.2.5病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部《病歷書寫基本規范》。1674.23.2.6保持病案的可獲得性。1674.23.3.1醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。167-1684.23.4.1有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。1684.23.4.2有病歷質量控制與評價組織。1684.23.5.1采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。168-1694.23.5.2建立出院病案信息的查詢系統。1694.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。1694.23.6.1有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。167-1704.23.7.1醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規范（試行）》。（可選，衛生部或省級衛生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）1704.23.7.2由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。170《二級綜合醫院評審標準（2012）版》評審指標任務分解第五章：護理管理與質量持續改進評審指標分管領導牽頭科室與責任人責任科室與責任人評審書頁碼一、確立護理管理組織體系5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。1715.1.1.2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。1715.1.2.1執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。1715.1.2.2按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。171-1725.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。1725.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1725.1.4.2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。172-1735.1.4.3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。1735.1.4.4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。1735.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。173二、護理人力資源管理5.2.1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。1745.2.1.2.對各級護士資質進行嚴格審核。1745.2.1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）1745.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。174-1755.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。1755.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則,合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。1755.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。1755.2.3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。175-1765.2.3.2對護理人力資源實行彈性調配。1765.2.4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。1765.2.5.1有護士在職培訓和考評。176-1775.2.5.2落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。177三、臨床護理質量管理與改進5.3.1.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。1785.3.2.1依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。1785.3.3.1優質護理服務落實到位。178-1795.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。1795.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。179-1805.3.5.2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。1805.3.6.1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。1805.3.7.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。1805.3.8.1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。1815.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。1815.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。1815.3.11有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。1815.3.12.1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。1825.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。182四、護理安全管理5.4.1.1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。1835.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。1835.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。1835.4.4有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。1845.4.5.1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。1845.4.6.1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。184五、特殊護理單元質量管理與監測5.5.1.1手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。1855.5.1.2建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。1855.5.1.3手術室執行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。1865.5.1.4根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督。186-1875.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。1875.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。1875.5.2.3建立規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。1885.5.2.4建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見4.19.7標準要求）1885.5.2.5建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。1885.5.3.1有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。1885.5.3.2新生兒室護理人力資源合理配備，護士經專業理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。188-1895.5.3.3有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。1895.5.3.4對醫務人員手衛生進行培訓，有監測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患者隔離護理措施。189《二級綜合醫院評審標準（2012）版》評審指標任務分解第六章：醫院管理評審指標分管領導牽頭科室與責任人責任科室與責任人評審書頁碼一、依法執業6.1.1.1院及科室命名規范，提供的診療項目與執業許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫院內命名為“中心”、“研究所”等機構者，均持有省級及以上衛生行政部門批準的文件。1906.1.2.1在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。1906.1.2.2醫院開展法律法規教育，有教育評價。190-1916.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。1916.1.4.1按照衛生行政部門規定按時完成醫療機構校驗，發布的醫療信息真實可靠。1916.1.5.1制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。191-192二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制6.2.1.1公立醫院實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫院管理工作，職責范圍明確，認真履責。1936.2.1.2公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。1936.2.2.1醫院有明確的組織架構圖，能清楚反映醫院組織架構。1936.2.2.2依據醫院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現分層管理。各部門據此制定內部工作制度和流程。193-1946.2.2.3加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。1946.2.3.1部門內或部門間建立恰當的信息傳達和溝通協調機制。建立多部門共同參與的聯席會議制度，定期召開會議并有記錄。1946.2.4.1醫院與科室領導掌握現行的有關法律法規和部門規章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能。1946.2.4.2建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。195三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃6.3.1.1明確所在區域內本醫院的功能任務與目標。1966.3.2.1根據醫院的功能任務，明確醫院規模，制定醫院遠期與中長期規劃以及年度計劃。1966.3.3.1醫院總體發展建設規劃經相關部門批準。196-1976.3.3.2醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。197四、人力資源管理6.4.1.1設置人力資源管理部門，人事管理制度健全。1986.4.1.2醫院有人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案。1986.4.1.3衛生專業技術人員配置及其結構適應醫院規模任務的需要。1986.4.1.4專業技術人員具備相應崗位的任職資格。1996.4.1.5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1996.4.2.1衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。1996.4.2.2外來短期工作人員的技術資質管理。199-2006.4.3.1實行衛生專業技術人員崗前培訓制度。2006.4.3.2參加住院醫師規范化培訓。2006.4.3.3實施衛生專業技術人員繼續教育制度。200-2016.4.4.1加強重點專科的學科建設和人才培養。2016.4.5.1貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。201五、信息與圖書管理6.5.1.1建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。2026.5.1.2制定信息化建設中長期規劃和年度工作計劃。2026.5.1.3有保障信息系統建設、管理的規章制度。2026.5.2.1管理信息系統應用滿足醫院管理需求。202-2036.5.2.2臨床信息系統應用滿足醫療工作需求。2036.5.3.1根據國家相關規定，實現信息互聯互通、交互共享。2036.5.4.1加強信息系統的安全保障和患者隱私保護。203-2046.5.4.2加強信息系統運