ICS11.020C07第4-11部分：醫療管理醫保費用管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part4-11:Medicalmanagement——Medicalinsuranceex中國醫院協會發布IT/CHAS10-4-11—2023前言 Ш 2規范性引用文件 3術語與定義 4關鍵要素 5要素規范 5.1管理要求 5.2醫保診療質控 5.3審核結算 5.4醫保基金管理 附錄A(資料性附錄）醫保費用管理相關監測指標 參考文獻 T/CHAS10-4-11—2023《中國醫院質量管理》分為以下部分：——第1部分：總則——第2部分：患者服務——第3部分：醫療保障——第4部分：醫療管理《中國醫院質量管理第4部分：醫療管理》包括以下部分：——第4-1部分：醫療管理醫療質量管理——第4-2部分：醫療管理護理質量管理——第4-3部分：醫療管理醫療技術管理——第4-4部分：醫療管理醫療風險管理——第4-5部分：醫療管理用藥安全管理——第4-6部分：醫療管理醫療安全（不良）事件管理——第4-7部分：醫療管理器械管理——第4-8部分：醫療管理醫院感染管理——第4-9部分：醫療管理危急值管理——第4-10部分：醫療管理病案管理——第4-11部分：醫療管理醫保費用管理——第4-12部分：醫療管理醫院安全文化建設——第4-13部分：醫療管理住院患者健康教育——第4-14部分：醫療管理應急管理本標準是第4-11部分。本標準按照GB/T1.1-2020給出的規則起草。本標準由中國醫院協會提出并歸口。本標準起草單位：中國人民解放軍總醫院，中國醫學科學院整形外科醫院，北京醫院，中日友好醫院，中國醫科大學附屬第一醫院，上海交通大學醫學院附屬新華醫院，海軍軍醫大學第三附屬醫院，空軍軍醫大學空軍特色醫學中心，醫院標準化專業委員會。本標準主要起草人：王滌非，陳穎，楊錦彤，畢春梅，羅薊，楊少春，吳杰，陳姝，王昆，程立，李德昊，梁靜，武娜，劉斌，王彬，王晨，楊昕雨，劉杰，劉月輝，劉麗華。Ш1T/CHAS10-4-11—2023中國醫院質量安全管理第4-11部分：醫療管理醫保費用管理本標準規范了醫院醫保費用管理的組織體系、診療質控、費用結算、醫保基金管理等各要素。本標準適用于各級各類醫院，是醫院醫保管理、醫保結算、臨床醫護等相關工作人員進行醫保費用管理的依據。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。病歷書寫基本規范（試行）（中華人民共和國衛生部衛醫政發〔2010〕11號）全國醫院醫療保險服務規范（試行中國醫院協會2015）3術語與定義下列術語和定義適用于本文件。3.1醫療保險medicalinsurance醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度，是國家通過立法強制規定，用人單位和社會成員個人共同繳納醫療保險費，建立醫療保障基金，當社會成員個人因疾病或者意外傷害需要獲得必需的醫療服務時，按規定提供醫療服務補償的一種社會保障制度。3.2醫療保障基金medicalsecurityfund醫療保障基金是指國家為保障職工和居民的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保障基金包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等基金類型。3.3醫療保險費用medicalinsuranceexpenses醫療保險費用是指參保人員在選定的醫保定點醫院就醫、定點藥店購買時發生的醫療費用中，按醫保政策規定從醫療保障基金中支付的醫療費用。3.4實名制就醫realnamemedicaltreatment實名制就醫，即參保人員以本人真實姓名、有效證件預約掛號、就醫，同時提供有效聯系方式的行3.5“三個目錄”“threedirectories”基本醫療保險的“三個目錄”是指《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務設施目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》，由省級及以上勞動保障部門制定，對納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準進行嚴格規定。2T/CHAS10-4-11—20233.6醫療保險實時結算real-timemedicalsettlement醫療保險實時結算是指由醫院結算員現場通過醫保結算平臺計算參保人的統籌支付部分，再根據實際醫療費用計算出參保人員自付金額的行為。3.7醫療保險支付方式paymentmethodofmedicalinsurance醫療保險支付方式是指醫療保障機構向醫療服務提供方支付醫藥費用的方法，指醫療保障機構按照有關規定，在被保險人接受醫院提供的醫療服務后，對被保險人支付的醫療費用進行補償的結算辦法。3.7.1總額預付globalbudget總額預付是指政府或保險機構通過對服務地區的歷史數據、人口密度、醫院規模、服務數量和質量、設施設備等因素進行綜合考察和測算之后，與醫療服務機構協商確定年度預算總額，實行費用封頂，超出部分醫院自理，結余部分醫院留用的支付方式。3.7.2按服務項目付費制feeforservice，FFS按服務項目付費制是指醫療保障機構按被保險人在醫療機構所接受的診療項目支付費用等方式。3.7.3疾病診斷相關分組diagnosisrelatedgroups，DRGs疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups，簡稱DRGs）是指用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRGs實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將參保人員分入若干診斷組進行管理的體3.8醫保協議medicalinsuranceagreement醫保協議是指醫療保障機構與定點醫院簽訂醫療保障服務協議，包括但不限于醫療服務、醫藥管理、總額預算管理等內容。3.9醫保拒付protestinmedicalinsurance醫保拒付是指醫療保障機構對定點醫療機構上報的醫保患者費用中，超出所屬病種規定范圍的藥品、材料、治療項目等花費的費用，不予用醫保基金支付的行為。3.10費用審核medicalinsuranceaudit費用審核是指醫院醫保費用審核人員依據相關規定和標準，對參保人員的診斷、診療項目、用藥及使用耗材等等進行審核，以確定是否符合醫保報銷條件的行為。3T/CHAS10-4-11—2023管理要求醫保診療質控審核結算組織架構管理制度政策培訓考核評價信息核準規范診療病案質控費用審核費用結算數據上傳4管理要求醫保診療質控審核結算組織架構管理制度政策培訓考核評價信息核準規范診療病案質控費用審核費用結算數據上傳支付費用管理結算信息監測費用核銷管理醫保費用測算醫保費用管理關鍵要素圖5要素規范5.1管理要求5.1.1組織架構醫院應建立醫療保險管理體系，成立由分管院領導負責的醫療保險管理委員會，委員會應包括醫療管理、醫保、財務、信息、病案、醫護及質控等部門，并配備專（兼）職醫保管理人員。醫院應按照自身規模、功能、任務，合理配置醫保管理部門人員。根據《全國醫院醫療保險服務規范（試行）》中相關規定，100張床位以上的醫院，應設立獨立的醫保管理部門；100床位以下的醫院最少配備1名專職管理人員。醫院應建立醫保臨床信息化操作系統，并且根據國家和地方政府的相關政策要求及時進行相應的更新和調整。5.1.2管理制度醫院應建立本單位醫療保險管理工作制度，包括醫保費用審核制度、醫保患者自費項目知情同意制度、醫保基金結算管理制度等。醫院應及時審核醫療保險管理工作制度，并根據政策變化增加或修訂不適用的內容。臨床科室應將落實醫保管理納入科室管理的重要內容，并指定具體責任人。5.1.3政策培訓醫院應參加由醫療保障機構組織的宣傳和培訓。醫院應制定醫療保險政策及知識宣傳培訓計劃，對內部工作人員開展醫療保險相關制度、政策培訓。培訓內容包括但不限于：醫保政策、醫療服務價格政策、醫保支付方式政策、病歷書寫基本規范等。醫院應對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好政策咨詢、問題解答等工作，積極引導參保人員按政策有序就醫。5.1.4考核評價醫院應建立由醫療保險管理委員會牽頭、各相關部門聯動的醫保考核評價機制。醫院應以所在省市或地區醫療保障機構制定的醫療保險質量評價指標為依據，結合本單位工作實際，制定醫院醫療保障基金管理計劃、目標，以及考核評價指標，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正不規范行為。4T/CHAS10-4-11—2023醫院應定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結、考核，加強醫保管理質量控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實考核指標。醫保費用管理考核評價內容包括但不限于：醫保基金使用效率、醫療服務質量、拒付情況等，其中醫院醫保費用內控管理情況、財務管理情況，藥品耗材集中帶量采購情況，醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務和收費行為要作為重點管控內容。5.2醫保診療質控5.2.1信息核準實名制就醫核準醫院工作人員應執行實名就醫管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫療服務，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫。身份待遇信息核準a)醫院掛號及住院辦理人員應對參保人員的身份待遇及費別信息進行核準錄入。對于首次就診的參保人員，應在掛號系統中完整錄入信息，包括但不限于姓名、身份證號、聯系電話、通信地址等。b)醫院工作人員應參照參保人員參保地醫保部門公布政策，核準對應的醫保報銷比例及待遇標準，并核準參保人員定點醫院,除急診和搶救外，參保人員在非定點醫院就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。5.2.2規范診療醫生應根據參保人員的病情開具檢查、檢驗及用藥處置意見，遵循臨床診療必須、安全有效、費用適宜的診療原則，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，提供合理、必要的診療服務，控制參保人員自費比例，提高醫療保障基金使用效率。醫院應按有關規定執行集中采購政策，優先使用集中采購藥品和耗材。除急診、搶救等特殊情形外，醫院提供醫療保障基金支付范圍以外的醫療服務的，應經參保人員或委托人同意并簽署自費協議。急診、搶救等特殊情形，使用后及時告知參保人員或委托人并補簽自費協議。自費協議內容包括但不限于：非疾病治療項目、責任事故項目、科研性項目、臨床驗證性項目、醫保目錄外藥品等。醫院應定期開展醫療保障基金使用情況質控。質控內容包括但不限于分解、掛床住院，違反診療規范過度診療，造成醫療保障基金損失的其他違法行為。醫院應根據質控數據，分析匯總，查找問題，評估現有制度流程，提出整改方案。5.2.3病案質控醫生應客觀、真實、準確、及時、完整、規范書寫病歷和病案首頁，包括參保人員基本信息、診斷信息及手術信息等。護士應規范填寫護理病案，包括醫囑內容等，病案首頁的內容應與臨床診療過程相符。病案管理部門應建立病案質控制度，對病案及病案首頁內容進行質控，質控內容包括但不限于診斷、診療經過、高值耗材條形碼等。病案質控發現問題應及時聯系科室醫生、護士修改，對填寫完畢的病案及時整理歸檔，對于歸檔后再次修改的病歷按流程及時補錄，確保醫保病案的完成率及合格率。5.3審核結算5.3.1費用審核費用審核時應鑒別參保人員的身份，根據不同身份執行不同的審核標準。費用審核時應判斷參保人員的疾病診斷情況是否符合醫療保障基金支付范疇。若屬于醫療保障基金支付范疇，可進行診療項目審核。參保人員疾病情況不屬于醫療保障基金支付范疇，則本次就診需要自費結算。5T/CHAS10-4-11—2023診療項目的審核內容包括藥品、診療、耗材、服務設施等。其中藥品應審核適應癥、用藥途徑、用藥量等；診療、耗材、服務設施應審核收費依據、項目內涵、適用范圍等。費用審核時應根據參保人員待遇判斷參保人員的支付方式，確定按項目、按病種、按疾病診斷相關分組等結算方式。5.3.2費用結算醫院醫保費用結算工作人員應嚴格遵守國家、各省市醫療保障機構及醫院各項管理規定，準確掌握醫保政策，審核參保人員醫囑，按照“三個目錄”復核收費項目，確保參保人員基本信息與待結算費用準確無誤，避免造成醫保拒付。參保人就醫直接聯網結算，結算系統提示報錯時，結算工作人員應留存報錯信息，初步判斷報錯原因，聯系醫院醫保相關部門溝通處理報錯信息，按照當地醫保機構規定的結算時限重新辦理結算手續。5.3.3數據上傳醫院醫保管理部門負責醫療保障基金數據的上傳工作，每日上傳當日結算信息，確保醫保結算數據上報及時、完整、準確，縮短醫保款項墊支時間。醫院醫保費用管理人員應定期按照區縣、病種、結算時間等要素匯總登記相關信息，并向所屬醫療保障機構報送相關紙質材料，若所屬醫療保障機構不要求報送紙質材料，則以醫療保障機構要求為醫保數據上傳過程中出現系統報錯情形，應及時聯系醫保信息系統維護人員，查明報錯原因，盡快處理故障,確保數據上傳成功。醫院應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。5.4支付費用管理5.4.1結算信息監測醫院應指派專人每日負責對上傳申報的醫保數據進行復核監測。發現有因醫保拒付或其他報錯信息導致醫療保障申報基金有遺漏的，應及時聯系醫保管理部門查找原因并進行處理。5.4.2費用核銷管理醫院醫保費用管理人員應在收到醫療保障基金回款后及時進行賬務處理，根據回款險種與日期等信息，對相應醫療保障申報基金進行核銷。醫院醫保費用管理人員每月應統計分析醫療保障申報基金回款情況，對于未回、漏回款項應單獨提取數據，反饋給醫保管理部門相關人員進行催繳。醫院醫保費用管理人員對醫保拒付款項應查明拒付原因和金額，根據拒付原因分類處理，并沖減當年醫療收入或醫保應收款。醫院應根據所在省市醫療保障機構出具的相關通知對總額預付年終清算結余或超支進行相應的會計處理，超支部分按醫院應分擔的比例沖減當年醫療收入；結余部分按醫院應分擔的比例計入當年醫療收入或按規定用于人員獎勵等。5.4.3醫保費用測算醫院醫保管理部門應及時、準確、完整的進行醫保費用數據測算分析，針對性制定和執行管理政策，平衡運作資金的收支，提高醫院醫療保障基金管理效率。醫保費用測算內容包括但不限于使用總額基金預估、收支結余情況、基金增減預判等。實行疾病診斷相關分組付費管理的，應在總額預算下充分考慮醫療保障基金的可承載能力和本單位住院實際情況，確定DRGs付費預算額度，并合理測算支付標準。醫院醫保管理部門發現不合理支付及時與醫療保障機構進行溝通或申訴，尋求醫療保障機構支持，爭取給予補充支付。6T/CHAS10-4-11—2023（資料性附錄）醫保費用管理相關監測指標A1門診病人次均醫藥費用=門診收入/總診療人次數A2出院者平均醫藥費用=每床日平均費用水平×出院者平均住院天數A3門診病人次均醫藥費用增幅=[（本年度門診病人次均醫藥費用-上年度門診病人次均醫藥費用）/上年度門診病人次均醫藥費用]×100%A4住院病人人均醫藥費用增幅=[（本年度住院病人人均醫藥費用-上年度住院病人人均醫藥費用）/上年度住院病人人均醫藥費用]×100%A5參保人員個人支出比例=（參保人員個人支付醫療費用/參保人員就醫醫療費用）×100%A6醫保目錄外費用比例=（參保人員就醫醫保報銷目錄外醫療費用/參保人員就醫醫療費用）×100%A7藥占比（不含中藥飲片）=（醫院藥品收入/醫療收入）×100%A8拒付率=（拒付金額/申報金額）×100%A9DRG權重=該DRG中病例的例均費用/所有病例的例均費用A10CMI值=∑（某DRG權重×醫院DRG例數）/醫院所有病例數7T/CHAS10-4-11—2023參考文獻[1]國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發〔1998〕44號)[2]醫院醫療保障定點管理暫行辦法(國家醫療保障局令第2號)[3]醫療保障行政處罰程序暫行規定(國家醫療保障局令第4號)[4]醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法(國家醫療保障局令第5號)[5]關于印發醫院執行《政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表》的補充規定和銜接規定的通知.(財會〔2018〕24號)[6]國家醫保局人力資源社會保障部關于印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》的通知(醫保發〔2020〕53號)[7]國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見.(國辦發〔2021〕18號)[8]國家醫療保障局辦公室關于修訂《醫療保障基金結算清單》《醫療保障基金結算清單填寫規范》的通知(醫保辦發〔2021〕34號)[9]國家醫療保障局辦公室關于印發按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)的通知(醫保辦發〔2021〕27號)[10]國家醫療保障局辦公室關于印發按疾病診斷相關分組(DRG)付費醫療保障經辦管理規程(試行)的通知(醫保辦發〔2021〕23號)[11]國家醫保局財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知(醫保發〔2022〕22號)[12]國家衛生健康委國家中醫藥管理局醫院內部價格行為管理規定（國衛財務發〔2019〕64號）[13]中華人民共和國國務院醫療保障基金使用監督管理條例（中華人民共和國國務院令第735[14]衛生部處方管理辦法(衛生部令第53號)[15]李樂樂.政府規制與標尺競爭:醫保支付方式改革的治理路徑分析[J].經濟社會體制比較，2021(03):80-88.[16]李詩晴，褚福靈.醫療保險支付總額預算管理改革是否提高了醫療服務效率?——基于某省級職工醫療保險的