大面積燒傷病人護理匯報人：xxxLarge-scaleburnpatientNursing目錄：請輸入文本標題Titleofthefirstsection01請輸入文本標題Titleofthefirstsection02請輸入文本標題Titleofthefirstsection03請輸入文本標題Titleofthefirstsection0401請輸入文本標題Titleofthefirstsection前言Large-scaleburnpatientNursing燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統稱，包括由火焰、熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學物質所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。在平時的燒傷中，以青年和小孩較多見。最常見的為居室內單發燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常有熱液或蒸汽所致；冶煉工業、某些化工產品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發火災和燒傷。02請輸入文本標題Titleofthefirstsection分類及面積計算Large-scaleburnpatientNursing一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發生休克等嚴重并發癥；吸入性損傷；復合傷。④特重燒傷：燒傷總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。燒傷面積計算Large-scaleburnpatientNursing

部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）

頭額9×1=9（發部3面部3頸部3）9+（12-年齡）

雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2

軀干9×3=27（腹側13背側13會陰1）9×3

雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）口訣：Large-scaleburnpatientNursing三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一，

小腿十三雙足七。2.手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。病理生理Large-scaleburnpatientNursing一般將燒傷臨床過程分三期1、急性滲出期燒傷后的體液滲出可自傷后數分鐘開始，2~3小時最快，8小時達高峰，12~36小時減緩，48小時后開始趨于穩定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時內，最大的危險是發生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發全身性感染的另一高峰期。如創面處理不當或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創面表面晦暗、污穢、腐爛、出現褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創面膿毒癥。3、修復期Ⅰ臨床表現Large-scaleburnpatientNursing癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現劇烈的疼痛。（2）休克：嚴重燒傷后不久心輸出量即明顯下降，表現為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發熱：大面積燒傷病人可出現體溫升高等反應。2、體征不同深度燒傷體征Large-scaleburnpatientNursing

深度

局部體征

局部感覺

預后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創面基地潮紅、濕潤、腫脹，皮溫稍高

感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創面呈淺紅或紅白相間，可見網狀栓塞血管

感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。創面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無上皮再生的來源，形成瘢痕和攣縮，導致肢體畸形或功能障礙處理原則Large-scaleburnpatientNursing保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管，吸氧，必要時行氣管插管或切開，合并CO中毒者應立即移至通風處，并給予高流量吸氧。（2）保護創面：防治創面的再損傷和污染。裸露的創面應立即用無菌敷料、干凈布類行簡易包扎后送醫院處理。避免創面受壓，避免涂有色的外用藥，以免影響對燒傷深度的判斷。液體療法是防治休克的主要措施。Large-scaleburnpatientNursing（3）估算補液速度：當日應輸入的膠體和電解質溶液總量的1／2要在前8小時內輸完，其余量在第2、3個8小時內輸入，基礎水分則應在24小時內均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應補液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補液總量的一半3250ml在傷后8小時內輸入。處理創面Large-scaleburnpatientNursing（1）淺度燒傷創面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應超過創面邊緣5cm。內層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會陰部不方便包扎的創面可用暴露療法或半暴露療法。（2）深度燒傷創面：應及早1）切痂：切除燒傷組織達深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織平面。3）植皮：新鮮創面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復組織和皮膚的嚴重缺損或功能障礙。液體療法是防治休克的主要措施。Large-scaleburnpatientNursing（3）估算補液速度：當日應輸入的膠體和電解質溶液總量的1／2要在前8小時內輸完，其余量在第2、3個8小時內輸入，基礎水分則應在24小時內均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應補液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補液總量的一半3250ml在傷后8小時內輸入。防治感染Large-scaleburnpatientNursing1）暴露創面：充分暴露創面并加強無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風抗毒素和全身使用抗菌藥。可先選用二種抗菌藥物聯合抗感染，以后再根據創面細菌培養和藥敏試驗結果加以調整。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內、外營養支持。03請輸入文本標題Titleofthefirstsection常見的護理診斷和問題Large-scaleburnpatientNursing1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。2、體液不足與燒傷后大量體液自創面丟失、血容量減少有關。3、皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。5、營養失調低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態和攝入不足有關。6、潛在并發癥：感染、應激性潰瘍。護理措施Large-scaleburnpatientNursing1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢1）及時清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對氣道分泌物多者，定時翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。2)加強觀察：若發現病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現，應積極做好氣管切開及氣管插管的準備。（2）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經鼻導管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（3）加強氣管插管及氣管切開后的護理：1）嚴格無菌操作，正確進行氣管內吸引。2）給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。液體療法是防治休克的主要措施。Large-scaleburnpatientNursing（4）呼吸機輔助呼吸的護理和管理：1)定時吸痰。2）充分濕化氣道：持續濕化氣道，及時補充濕化器內的水不低于警界線，其中的水吸入溫度在33~35攝氏度，濕度在70%~90%之間。3）觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節律不整、呼吸困難、氧飽和度及血壓下降，及時報告醫生并協助查找原因并處理。4）加強呼吸機管道的管理：嚴格管道的清洗和消毒，及時檢查管道內有無積液影響通氣。5）加強脫機后的管理。2、補充液體、維持有效循環Large-scaleburnpatientNursing（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復有效循環血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。觀察補液效果Large-scaleburnpatientNursing根據尿量、心率、末梢循環、精神狀態及中心靜脈壓等判斷補液的效果。1）尿量：成人應維持在30~50ml/h,小兒20ml/h，吸入性燒傷或合并顱腦傷的病人，每小時尿量應維持在20ml左右；若尿量過少，說明有效循環血量不足，應加快補液速度，反之應減慢補液速度，如為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應輸入5%的碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應加快補液速度。3）中心靜脈壓：有助了解循環血量及右心功能。加強創面護理，促進愈合Large-scaleburnpatientNursing（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關節處于功能位，適當的進行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運循環情況，如皮溫和動脈搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應及時更換，包扎時壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。（3）適當約束肢體：極度煩躁和意識障礙者，適當予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時翻身：用翻身床定時為病人翻身，以避免創面因長時間受壓而影響愈合。（5）用藥護理：定期做創面、血液及各種排泄物的細菌培養和藥敏試驗，合理應用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應。（6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應控制在28~32℃，相對濕度50%~60%。特殊燒傷部位的護理Large-scaleburnpatientNursing1）眼部燒傷：因眼瞼水腫，眼不能睜開，滲出液不能及時排出，易造成結膜或角膜炎癥，應及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤；眼瞼不能閉合者，用油紗條覆蓋、保護眼球；白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，晚上用紅霉素眼膏封眼，防止發生眼內感染。2）耳部燒傷：外耳道內燒傷時創面分泌物常引流不暢，應及時將流出的分泌物清理干凈，并在外耳道入口處放置無菌干棉簽并經常更換；耳周部燒傷應用無菌紗布鋪墊，盡量避免側臥和使耳廓受壓，防止發生中耳炎或軟骨炎。特殊燒傷部位的護理Large-scaleburnpatientNursing3）鼻燒傷:及時清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤膏以保持局部濕潤、預防因干燥出血；合并感染者用慶大霉素等抗菌藥液滴鼻。4）口唇燒傷：因口唇腫脹外翻導致口腔粘膜外露者，應涂燒傷濕潤膏或抗菌軟膏，以保持局部濕潤、使痂皮軟化和防止感染。病人進食時早期用吸管吸食流質類食物，進食后清潔口腔；經常用鹽水或復發硼酸液等漱口或予以口腔護理。04請輸入文本標題Titleofthefirstsection心理護理Large-scaleburnpatientNursing（1）耐心傾聽：燒傷病人的心理壓力尤為嚴重，特別擔心因容貌和體型的改變而影響生活、工作和社交。故應耐心傾聽病人對意外打擊、損傷、手術刺激等的不良感受，對病人態度和藹，給予真誠的安慰和勸導，取得病人的信任。（2）耐心解釋病情：使病人了解其病情、創面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極合作。（3）動員親朋好友對其安慰和交談，鼓勵病人通過參與社會活動和工作減輕心理壓力，放松精神、促進健康。營養支持護理Large-scaleburnpatientNursing（1）飲食：指導病人進食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，以后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。（2）營養支持:經口攝入不足者，經鼻飼腸內營養或經腸外營養補充。保證攝入足夠的營養素，以增強抗病能力。并發癥的觀察和護理Large-scaleburnpatientNursing3）預防壓瘡：定時翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發生壓瘡。4）加強營養支持護理：對應用腸內或腸外營養支持的病人，加強導管的固定和護理，保持鼻飼管和導管的通暢，避免因鼻飼管滑出而導致的誤吸和吸入性肺炎，以及導管性感染或敗血癥。1）嚴格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時進行室內空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次；接觸病人要洗手，防止發生醫院內感染。2)加強觀察和創面護理：若病人出現寒戰、高熱和脈搏加快，創面出現膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細胞計數和中粒細胞計數明顯升高，應警惕是否并發感染；遵醫囑合理使用抗生素；及時更換創面敷料，保持創面清潔和干燥心理護理Large-scaleburnpatientNursing2、應激性潰瘍：指繼發于嚴重燒傷、休克、多器官功能衰竭等嚴重應激反應的胃十二指腸粘膜急性潰瘍和粘膜糜爛出血。若燒傷病人嘔吐咖啡樣物或嘔血、柏油樣大便或胃腸減壓管內吸引出咖啡樣液體或新鮮血，提示發生了應激性潰瘍，應立即報告醫生并處理。1）胃腸減壓：留置胃腸減壓管，及時吸出胃內容物，經胃管以冷生理鹽水洗胃。2）體位：平臥病人，囑其嘔吐時將頭偏向一側，以免誤吸。3）用藥護理：遵醫囑使用抑制胃酸分泌，保護胃黏膜，防止應激性潰瘍再出血。4）手術前準備：對經藥物治療無效或合并穿孔的病人，應立即做好腹部手術的常規準備。健康教育Large-scaleburnpatientNursing1、提供防火、滅火和自救等安全教育知識。舉例說明：2、制定康復計劃并予以指導。3、鼓勵病人恢復自信心，提高生活質量。謝謝欣賞燒傷病人護理教學查房

燒傷一病區王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期簡要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前（2014-5-236:00）因作業時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經其他任何處理，急到福鼎人民醫院就診，創面清創、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預防感染、維持水電解質平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。專科檢查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

一、護理問題：1.皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關3.營養失調：低于機體需要量與燒傷后營養物大量消耗有關4.焦慮、緊張、恐懼與突然發病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預見的畸形，功能障礙有關5.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創面污染、免疫力下降有關6.疼痛與創面受損有關7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關8.知識缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動無耐力，疼痛有關10.潛在并發癥：應激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關12.睡眠障礙與創面疼痛有關13.酸堿平衡紊亂與燒傷應激、代謝失調有關疼痛/睡眠護理創面護理心理護理補液護理感染護理營養支持護理二、護理措施1.嚴密觀察生命體征，5-2317：00測SPO296%，調節氧流量3L/min鼻導管吸氧，19：00測SPO296%，調節氧流量5L/min，20：00測SPO295%，報告醫生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補充液體，維持有效循環（1）一般遵醫囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果，觀察指標：尿量、心率、末梢循環、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。2.創面的護理（1）接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創面不應覆蓋任何敷料或被單。（7）適當約束肢體，防止無意抓傷。（8）會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創面干燥、清潔，避免大小便污染。創面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關節功能位保持敷料干燥3.感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間（2）嚴密觀察病情，以早期發現和處理燒傷創面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會陰護理，防止創面感染（4）加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作（5）按時翻身，及時更換無菌中單，以免創面受壓，預防壓創及感染4.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護理（1）鼓勵安慰患者，協助取舒適體位（2）遵醫囑予以鎮靜、止痛劑（3）指導放松療法，如聽音樂分散注意力（4）護理操作時動作要輕柔（5）治療護理集中進行6.營養支持護理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質和能量持續丟失，燒傷后