圍術期心電圖T波電交替病例分析專題報告例1，女，48歲，162cm，45kg，因“體檢發現胰頭部占位2d”入院。患者平素偶有胸悶；焦慮癥病史20余年，口服帕羅西汀片40mg，每日1次；否認糖尿病、高血壓病史。體格檢查無特殊。術前ECG示竇性心律，HR77次/分，PR間期144ms，QT間期473ms，QTc間期521ms，QT間期延長。肝腎功能及三大常規未發現明顯異常。初步診斷：胰頭部占位，焦慮癥。擬擇期在全麻下行“胰十二指腸切除術”。患者入室后常規監測ECG、SpO2和IBP，開放上肢靜脈通路、左側橈動脈穿刺測壓，IBP130/52mmHg，HR92次/分。動脈血氣分析：K+3.4mmol/L，BE5.6mmol/L。麻醉誘導在面罩去氮給氧后使用咪達唑侖2.5mg、丙泊酚80mg、芬太尼0.15mg、順式阿曲庫銨10mg、地塞米松10mg，經口氣管插管、機械通氣（VT350ml，RR10～12次/分，I∶E1∶1.5，FiO260%）。麻醉誘導期間患者出現3～5次室性早搏，予利多卡因60mg后消失。手術開始前8min及開始后3h各追加芬太尼0.15mg。術中使用靜－吸復合麻醉，丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.08～0.12μg·kg－1·min－1、右美托咪定0.25μg·kg－1·h－1持續泵注，吸入0.5%～1.0%七氟醚，肌松以阿曲庫銨8μg·kg－1·min－1泵注維持。術中生命體征：PETCO230～35mmHg，IBP140～100/85～60mmHg，HR65～95次/分，體溫36～36.5℃。手術歷時4h20min，失血約300ml，尿量850ml，術中輸入晶體液1600ml、膠體液500ml。手術結束前10min予地佐辛5mg、氟哌洛芬酯50mg鎮痛。手術結束前血氣示K+仍為3.4mmol/L，余指標在正常范圍。術畢患者入麻醉恢復室，生命體征正常，未行肌松拮抗，約40min順利拔除氣管導管。拔管后數分鐘，患者ECG出現異常波形，表現為T波直立與倒置交替（圖1A），在更換其它監護導聯排除干擾后，確認為T波電交替，是危險心律失常的前奏。立即給予短效β受體阻斷藥艾司洛爾10mg并密切觀察，間斷追加至總量90mg，正負交替的T波逐漸趨于平坦，最后呈低振幅直立，電交替現象消失（圖1B），前后歷時約25min。隨即補充氯化鉀1g糾正低鉀血癥，并使用美托洛爾2.5mg維持效果，30min后追加2.5mg。在此期間患者HR由90次/分降至80次/分，IBP、SpO2變化不大。術后第1天ECG：QT間期446ms，QTc間期518ms。患者術后第3天發生一過性房顫，術后14d康復出院。例2，女，65歲，因“暈厥后左下肢發涼無力12h”急診入院。患者病史不詳，體重估計65kg。入院后反復意識消失，ECG示室速發作，多次予電復律，使用胺碘酮抗心律失常。冠脈造影提示狹窄不明顯，排除心肌梗死，同時發現左心室附壁血栓。下肢動脈超聲示左下肢動脈血栓。初步診斷：下肢動脈血栓形成，心律失常，室性心動過速，電復律術后。擬急診行“左下肢動脈切開取栓術”。入室后患者意識清醒，氣管插管狀態，四肢發冷，立即監測生命體征，右側橈動脈穿刺測壓。動脈血氣分析：K+3.3mmol/L，Lac2.8mmol/L，輕度過度通氣。患者ECG疑似為T波電交替（圖2A）。麻醉開始前，患者發生室性心動過速，予利多卡因60mg，約2～3次室速發作后出現疑似尖端扭轉性室速（圖2B）并隨即自行緩解。上述發作期間IBP由127/48mmHg左右降至80/41mmHg左右，轉竇律后自行回升。考慮到患者情況緊急，立即試探性予艾司洛爾10mg，密切關注生命體征，于1min、2min后分別追加艾司洛爾10mg、20mg，T波異常現象明顯好轉。予美托洛爾至總量3mg以維持效果，補充氯化鉀1g。患者入室后約35min，T波電交替現象明顯減輕，但未完全消失（圖2C）。其后麻醉手術過程順利，未再發生室性心動過速。術后患者入ICU，ECG示竇性心律，HR58次/分，QTc間期828ms。患者術后第5天發生一過性房顫，未再發生室性心動過速。術后36d患者因感染性休克、心跳呼吸驟停死亡。討論上述病例有兩點值得關注，一是T波電交替現象，二是QT間期延長及其麻醉相關注意事項。T波電交替（Twavealternans，TWA）指來自同一起搏點的心電圖，T波形態、振幅或極性呈逐搏交替變化，不伴QRS波改變，提示復極不穩定，可用于預測惡性心律失常及猝死。TWA尚無公認的診斷標準，通常認為運動負荷試驗心率小于110bpm時T波交替振幅超過1.9μV持續1min以上為陽性。該現象與鈣、鉀及慢鈉通道功能改變，導致復極離散度和快速型心律失常易感性增加有關。心率加快、交感神經張力增加、心肌缺血、心力衰竭及電解質紊亂（低鉀、低鈣、低鎂）等因素可誘導TWA。T波電交替是長QT間期綜合征的特征之一，靜息狀態可短暫出現，多見于應激后，易進展為尖端扭轉性失速，需立即處理。圍術期使用β受體阻滯劑可降低交感神經張力、緩解TWA，從而減少惡性室性心律失常和心源性猝死的發生。如有電解質紊亂應糾正。對TWA患者應準備除顫儀，如出現惡性心律失常則立即復律或除顫。術后應密切監護、復查ECG、避免誘發因素，并做好搶救準備。對心肌缺血、心衰患者，術后應重視心臟病治療。本次報道的兩例患者，在使用短效β受體阻滯劑艾司洛爾及補鉀后，患者1電交替消失，患者2則明顯緩解，后均未出現室性心律失常。T波電交替和QT間期延長有關。QT間期指從QRS波起點至T波終點的時間，為心室從除極致復極結束的總時間。HR60～100次/分時，QT間期正常范圍是320～440ms。多種抗心律失常藥可引起QT間期延長，如奎尼丁、胺碘酮、洋地黃類等。此外延長QT間期的藥物還有七氟醚、琥珀酰膽堿、三環和四環抗抑郁藥、帕羅西汀等。β受體阻滯劑艾司洛爾、美托洛爾均能縮短QT間期。患者1長期使用帕羅西汀，術中使用七氟醚，二者均延長QT間期。例2發病原因不詳，在急診搶救階段曾多次使用胺碘酮抗心律失常，不排除因此加重了原有的QT間期延長。入室后高度懷疑TWA，因反復室速、疑似尖端扭轉性室速，使用β受體阻斷藥處理后心電圖明顯改善，反證了TWA現象，術后證實QT間期極度延長。臨床上QT間期延長的手術患者并不鮮見，考慮到其與T波段交替的關系和潛在的風險，麻醉時應考慮如何避免進一步延長QT間期。除前文提及的藥物外，常用的止吐藥，如5-HT3受體阻斷藥、氟哌利多、甲氧氯普胺、氯丙嗪等均會延長QT間期，對此類患者應權衡利弊，謹慎使用。對QT間期延長的患者，可考慮在麻醉誘導前使用地塞米松，以咪達唑侖、丙泊酚誘導，避免使用可能增加術后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）的靜脈麻醉藥，如依托咪酯、氯胺酮等。七氟醚延長QT間期，且增加PONV的風險，應盡量避免。考慮使用神經阻滯、椎管內麻醉及術后多模式鎮痛，以減少或避免使用阿片類藥物；術中適當增加輸液，以減少PONV的機會。如患者發生PONV，可考慮丙泊酚20mg治療，但需要關注對呼吸、循環的影響。神經激肽1受體阻斷藥不影響QT間期，可防治PONV，可惜國內尚未廣泛應用。有些問題值得思考：為什么諸多具有止吐作用的藥物會引起QT間期延長，QT間期延長的患者PONV發生率是多少