等級醫院復審知識手冊

（護理知識分冊）

XXXX醫院

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目錄

目錄

第一篇組織管理................................................1

一、《護士條例》相關知識....................................1

二、我院的護理管理體系.....................................2

三、醫院護理質量與安全管理委員會人員組成及任務............2

四、你們醫院是如何進行質量檢查的？........................4

五、醫院有哪些護理管理目標？...............................6

六、是否有緊急狀態下護理人力資源調配制度和預案？..........6

七、如遇重大緊急事件護士如何報告？........................9

八、護理人員排班原則......................................10

十、護士長的崗位職責......................................10

十一、科室床護比情況（根據科室實際情況）.................11

十二、你是哪一層級護士？需要滿足什么條件才能晉級？......11

十三、你今天上什么班次？工作內容有哪些..................11

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十四、哪些是科室重點環節？如何管理？.....................12

第二篇優質護理...............................................13

一、醫院什么時候開展的優質護理服務？如何開展的？........13

二、如何對病人進行整體護理？..............................13

第三篇核心制度...............................................15

一、核心制度包括哪些？....................................15

二、分級護理制度..........................................15

三、護理查對制度..........................................18

四、護理人員值班與交接班制度..............................22

五、護理輸血管理制度......................................25

六、搶救工作制度..........................................28

第四篇風險評估...............................................29

一、住院病人進行哪些風險評估？...........................29

二、壓力性損傷相關知識....................................29

三、跌倒/墜床相關知識.....................................35

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四、非計劃性拔管相關知識..................................38

五、如何進行VTE風險評估和預防...........................40

六、如何早期發現DVT?...........................41

七、如何早期發現肺栓塞？.................................42

八、如何進行疼痛評估？...................................43

第五篇臨床護理...............................................43

一、患者十大安全目標（2019版）..........................43

二、您分管幾位患者？重點關注哪幾位病人?巡視病人時主要關注哪

些方面？..................................................44

三、對醫囑有疑義時如何處理？.............................45

四、口頭醫囑如何執行？....................................45

五、病人健康教育如何落實？...............................45

六、圍手術期病人如何評估？術后病人評估哪些內容？........47

七、如何識別患者身份？腕帶使用是否規范？.................48

八、如果有患者需要轉到ICU、手術室等如何進行交接？.......51

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九、如何保證危重患者安全？................................52

十、如何做好危重患者接診、轉運和搶救工作？..............56

十一、意識障礙患者是否使用約束？如何使用？..............57

十二、你科常見危急值項目有哪些？接獲后如何處理？........57

十三、我院不良事件上報制度和流程.........................59

第六篇輸血管理...............................................60

一、需要給病人輸血時怎么做？簡述標本采集、取血、輸血過程60

二、輸血不良反應有哪些？臨床表現？怎么處理？............61

三、在輸血過程中，如果病人出現了不良反應怎么辦？........64

四、輸血過程中順序和速度如何決定？.......................65

第七篇藥品管理...............................................65

一、搶救車如何管理？常用急救藥品劑量、作用、臨床應用及注意

事項......................................................65

二、如病人在使用化療藥物過程中出現了外滲，你怎么辦？.........72

三、醫院有無抗菌藥物過敏試驗管理規定？..................73

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四、病人在輸液時出現不良反應時如何處理？模擬案例提問.........74

第八篇儀器設備...............................................75

一、你科室有哪些儀器設備，如何管理？.....................75

二、心電監護儀如何設置報警范圍？.........................76

三、若遇搶救儀器突然出現故障如何處理？...................78

第九篇護理培訓...............................................81

一、護理制度的修訂程序是什么？...........................81

二、護理制度如何進行培訓I?.......................................................................81

三、是否接受過危重患者護理方面的培訓I?...........................................81

四、護理系統有多少應急預案？是否演練？...................81

五、護士分層級管理與培訓內容？你是幾級護士？接受過哪些培訓I?

...................................................................................................................................82

六、你工作幾年了，什么級別？月收入是多少？你院在編和非在編

護士待遇如何？............................................82

七、醫院有護士技術檔案嗎？包括哪些內容？.................82

八、應急護士庫護士接受過哪些培訓I?.....................................................82

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九、病區如何組織護理查房、病例討論和護理會診？..........82

(-)護理查房與病例時論制度..............................82

(-)護理會診制度........................................83

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第一篇組織管理

一、《護士條例》相關知識

護士條例自2008年5月12日起施行，6章35條，了解內容：

第三章權利義務。

（一）權利

第十二條護士執業，有按照國家有關規定獲取工資報酬、享受

福利待遇、參加社會保險的權利。任何單位或者個人不得克扣護

士工資，降低或者取消護士福利等待遇。

第十三條護士執業，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛

生防護、醫療保健服務的權利。從事直接接觸有毒有害物質、有

感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規的規定

接受職業健康監護的權利；患職業病的，有依照有關法律、行政

法規的規定獲得賠償的權利。

第十四條護士有按照國家有關規定獲得與本人業務能力和學術

水平相應的專業技術職務、職稱的權利；有參加專業培訓、從事

學術研究和交流、參加行業協會和專業學術團體的權利。

第十五條護士有獲得疾病診療、護理相關信息的權利和其他與

履行護理職責相關的權利，可以對醫療衛生機構和衛生主管部門

的工作提出意見和建議。

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(二)義務

第十六條護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規

范的規定。

第十七條護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通

知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要

的緊急救護。護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術

規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向

該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理

的人員報告。

第十八條護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。

第十九條護士有義務參與公共衛生和疾病預防控制工作。發生

自然災害、公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件,

護士應當服從縣級以上人民政府衛生主管部門或者所在醫療衛

生機構的安排，參加醫療救護。

二、我院的護理管理體系

我院實施副院長領導下的護理部主任一科護士長一護士長三級

護理垂直管理體系。2位副主任、3位科護士長、66位護士長負

責56個護理單元。

三、醫院護理質量與安全管理委員會人員組成及任務

(-)人員組成

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主任委員：分管院長；

副主任委員：護理部主任、副主任；

成員：科護士長、重點科室護士長、醫務處處長、院感主任等。

(-)護理質量和安全管理委員會工作制度

1.在分管院長領導下，實行三級質控，全面行使護理質量管理職

責。

2.確立醫院護理質量管理目標并加強監管。定期分析，提出整改

措施，保證護理質量持續改進。

3.制定醫院護理制度，并根據工作需要適時修訂，有修訂標示，

修訂后及時進行培訓。

4.制定并不斷修訂各項護理質量檢查標準，定期進行護理質量檢

查與督導，及時總結反饋，督促落實。

5.開展護理質量教育，樹立質量至上觀念、提高護理人員的質量

意識。

6.負責護理資格準入考核及年終評優推薦考核。

7.負責對護理新技術準入考核，實施過程中的監管以及年終新技

術獎的評選。

8.加強對護理人員規章制度、護理質量與安全及法律知識的培訓,

提高其護理安全及管理意識，保證護理安全。

9.負責接收、調查、討論分析護理不良事件發生的原因，提出改

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進意見并跟蹤落實。每半年組織護理不良事件警示教育、案例討

論和質量改善活動。

10.定期召開會議，分析護理質量與安全問題，找出隱患，提出

防范措施，并實施質量監控。

四、你們醫院是如何進行質量檢查的？

為提升護理質控工作力度，提高管理效能，進一步優化護理

質量控制模式，構建以“問題改善”為導向的護理部一一科護士

長一一護士長“三級聯動”護理質量管理模式

(-)一級護理質量控制

1.一級護理質量控制

(1)一級護理質控由護理部及科護士長共同完成,每季度1次。

按照護理質量評價標準，對相關項目的監控每年度至少1次。

(2)每季度護理部組織對一級質控問題進行匯總分析與反饋，

作為年終評選優秀管理科室的依據之一;對存在問題較多的科室,

當季度進行復檢。一級質控出現的重點問題納入二級護理質量控

制重點，在次季度開展專項檢查，追蹤整改落實情況。

(3)針對護理工作中新出現的問題及“焦點”問題，護理部組

織護士長開展全院范圍內的“專項檢查”，并負責整理分析與反

饋。

(4)每周一、周四安排護士長夜查房，檢查夜間護理質量。

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(5)每季度將檢查結果納入科室質控，并與護士長管理績效掛

鉤，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進

情況。

(6)年終匯總1年檢查結果，進行各科室排序，對優秀科室、

護士長、護士進行表彰獎勵。

(二)二級護理質量控制

(1)二級質控以月質控、追蹤檢查和“專項檢查”的形式開展，

由科護士長進行完成。

(2)專項檢查內容包括：月質控計劃、一級質控出現的重點問

題、質量管理中的“焦點”問題。

(3)每月科護士長負責進行匯總分析與反饋，并將質控結果上

報護理部。

(三)三級護理質量控制

(1)護士長帶領科室質控小組成員完成三級護理質控工作。

(2)每月制定質控計劃，主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查

方法，對各個項目的監控每月至少1次。

(3)護士長每月對科室質控問題進行匯總，針對高頻次、高風

險或與目標值偏離較大的問題進行分析，甄選出的重點問題，進

行重點落實整改。

(4)每月將大科護士長質控、護理部質控檢查、護士長夜查房

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中存在的問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科

護士例會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

五、醫院有哪些護理管理目標？

在2018年運行護理質量管理目標的基礎上，2019年護理部

將結合臨床指標監測過程中存在的問題及意見、建議，對管理目

標進行修訂、完善。

1、急救藥品完好率100%

2、住院患者腕帶佩戴率100%

3、護理人員理論考核合格率100%（80分合格）

4,護理技術操作合格率295%（90分合格）

5、非預期壓瘡事件發生率0

6、住院患者跌倒發生率W0.3%0

7、非計劃拔管發生率W1.9%

以上質量監測指標可作為科室三級質控的重點監測內容，并

結合科室專科特點制定本科室的護理管理目標，護士長負責每月

查檢、記錄、數據整理并分析，填寫在護士長手冊上。護理部、

科護士長每月監管。

六、是否有緊急狀態下護理人力資源調配制度和預案？

（-）護理人力資源調配制度

1.護理部熟悉全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分

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布情況，對全院護士的培訓、使用、調配實行三級垂直管理。

2.根據護理工作量、患者病情和床位使用率，按照責任制

整體護理的工作模式配置護士。全院護士實行彈性調配制度。

3.建立機動護士庫(主要由3年內輪轉護士構成)，及時補

充臨床護理崗位護士的缺失，滿足臨床護理人力需求。

4.緊急狀態下或遇到重大搶救、院內有重要醫療事件時，

全院護士無條件服從科護士長和護理部調配。緊急狀態是指突然

發生，造成或可能造成社會及醫院公眾健康、環境安全及正常醫

療秩序嚴重損害的重大傳染病疫情、群發性不明原因疾病、重大

食物中毒、醫院感染暴發流行等及其他影響醫院正常工作秩序的

狀態。

5.護士人力資源調配依據三級垂直管理原則實施：當病區

護士人力資源不足時，首先由護士長在本病區協調解決，確無法

解決的，立即報告科護士長，在片區內解決，仍不能滿足要求,

由護理部進行全院調配，以保證護理工作正常運轉。

6.各病區護士長及護士都應從大局出發，積極配合護理部

的人力調配。

(-)緊急狀態下護理人力資源調配方案

1.辦法：各護理單元護士長每周五安排下周班次，按照《護士

值班與交接班制度》每天安排一線及二線聽班，以應對各種突發

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事件。排班尊重護士意愿。

2.適用范圍及要求：

(1)突發公共衛生事件，要求在接到上報電話后以最快速度

到達需求崗位；

(2)大型醫療搶救，如批量外傷、疾病爆發流行及其它的意

外事件等，要求在接到上報電話后以最快速度到達需求崗位；

(3)病房緊急缺編，一線聽班人員要求在接到電話后30分鐘

到達需求崗位，二線聽班要求接到電話后1小時到達。

3.領導小組

組長：護理部主任

副組長：護理部副主任、科護士長

成員：全院護士長

4.替代程序

(1)病區需要緊急調配護理人員時，首先啟動本病區聽班護

士，不能滿足人力需求時，立即報告科護士長，在片區內解決。

仍不能滿足要求，需由護理部進行全院調配，及時替代。

(2)如遇突發公共衛生事件和大型搶救時，護士長立即報告

科護士長同時報告護理部，由護理部和科護士長啟動全院機動護

土庫。

(3)夜間或節假日，值班人員因特殊原因不能繼續工作，或

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因工作繁忙不能完成時，要立即報告病區護士長啟動病區聽班護

±,仍不能解決，應及時與科護士長和護理部協商啟動全院機動

護士庫。

(4)調配護士原則上選擇全院機動護士庫經過崗位培訓的專

業護士，以滿足相應專業的特殊要求。

5.工作要求

(1)要求機動護士庫人員電話暢通，服從醫院和護理部的人

力調配，不得以任何理由推諉、拒絕。

(2)護理部、科護士長、護士長必須24小時保持聯絡暢通。

遇到緊急情況時，能隨叫隨到，并做到及時、有效地上崗。

(3)護理部有計劃、有組織、系統地對機動護士庫人員進行

相關專科知識培訓，以提高應急救援能力。

(4)護理部及時評估用人科室對調配護士的使用意見。

七、如遇重大緊急事件護士如何報告？

(-)凡遇到重大、復雜、批量、緊急搶救的突發事件，當班護

士應及時向護士長、科主任報告，如果護士長外出，應報告科護

士長,夜間及節假日報告護士長和行政值班報告，然后逐級上報。

(二)報告程序：①正常上班時間：護士一護士長一科主任一科

護士長一護理部一業務副院長一院長。②夜班、節假日：護士一

護士長一科主任一行政值班一副院長一院長。特別緊急情況下,

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可根據具體情況越級上報。

八、護理人員排班原則

（-）滿足需求原則：全面體現以“病人為中心”的整體護理工

作模式，為患者提供連續、全程、人性化的護理。滿足患者需求

的基礎上，兼顧護理人員意愿。

（二）能級對應原則：護士長根據患者病情輕重、護理難度、技

術要求、護士層級能力等要素,對護士進行合理分工，分層管理。

（三）優化組合原則：注意新老搭配、優勢互補，保證病人安全，

防范護理糾紛。

（四）彈性調配原則：護士長根據工作量、病人總數、危重病人

數量及護理人力配置，動態調配護理人力資源，保證患者安全。

九、是否了解醫院或科室績效分配方案？主要包括哪些內容？

誰負責分配？

我院建立了基于護理工作量、質量、護理難度及技術要求的績效

考核方案，引入護理時數，結合崗位、班次、年資、職稱、學歷、

出勤、工作質量、患者滿意度等進行績效分配。科室有績效分配

小組負責分配。詳情見曹縣人民醫院績效考核方案。

十、護士長的崗位職責

（-）在護理部主任、科護士長的領導及科主任的業務指導下工

作,根據護理部的年計劃，制定本科室的工作計劃，并組織實施。

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（二）根據病房情況，合理安排和調配人力資源。

（三）負責病房的日常管理工作，如：儀器設備、藥品、醫院感

染等的管理。

（四）做好重點環節、重點崗位、重點人群、重點時段的管理,

督促護理人員嚴格執行規章制度和操作規程，嚴防差錯、事故,

保證護理質量和安全。

（五）負責病房護理人員的政治思想工作，改善服務質量。

（六）組織科室護理人員的業務學習及技術培訓，每月進行考核。

（七）負責實習護生、進修護士的實習安排，并定期檢查帶教質

量。

（八）積極開展科室的新技術、新業務及護理科研工作。

（九）參加醫師查房，參加科內疑難、死亡病例或新開展的大手

術的術前討論，參與并指導大手術及危重、搶救患者的護理。

（十）按時完成護士長手冊和不良事件上報，持續改進質量。

（十一）定期召開護患溝通會，聽取患者意見，改進病房工作。

（十二）副護士長協助護士長完成相應的工作。

十一、科室床護比情況（根據科室實際情況）

各病區實際床護比，護士職稱、層級分布，病人總數，病危病重、

手術、一級護理患者數。責任護士人數、分管病人數。

十二、你是哪一層級護士？需要滿足什么條件才能晉級？

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根據護士的學歷、年資、職稱，重點突出工作能力和工作業績,

對護士進行全面評價，將護理人員分為N0-N3“四級七崗”。

參照我院護士層級管理規定和分層晉階標準。

十三、你今天上什么班次？工作內容有哪些？

參照本崗位職責及護士分層級管理方案。

十四、哪些是科室重點環節？如何管理？

(-)重點環節

(1)重點環節：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍

手術期、病人管道管理、壓力性損傷預防、有創護理操作、醫護

銜接等。(2)重點時段：午間、夜班、節假日、工作繁忙時。(3)

重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、

接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。(4)重點員工：

實習護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。

(二)管理

(1)嚴格執行醫院各項醫療核心制度、護理操作規程及崗位職責。

(2)科室對重點環節，結合本病房的工作特點，提出并落實具體、

有效的護理管理措施，以保證病人護理安全。

(3)加強重點時間段的交接班管理和人員管理，根據病房的具體

情況，科學合理安排人力進行彈性排班，對重點時間段的工作、

人員、工作銜接有明確具體的要求，并在排班中體現。

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(4)根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點病人的護理工

作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接，查對及

病情觀察，并體現在護理記錄中。

第二篇優質護理

一、醫院什么時候開展的優質護理服務？如何開展的？

(一)我院自2010年開展優質護理服務，目前優質護理服

務病房覆蓋率100%o

(二)“優質護理示范工程”活動主題：夯實基礎護理，

提供滿意服務。

(三)優質護理服務活動的目標、概念、內涵是什么？

(1)優質護理服務的目標：①患者滿意；②社會滿意；③政府滿

土

忌。

(2)優質護理服務的概念：優質護理服務是指以患者為中心，強

化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理服務內涵，整體提

升護理服務水平。

(3)優質護理服務的內涵：優質護理服務是指以病人為中心，為

患者提供全程、全面、專業、人性化的責任制整體護理服務；實

行護士崗位管理，保障護士合法權益，整體提升護理服務水平。

二、如何對病人進行整體護理？

責任護士全面履行護理職責，為患者提供整體化護理服務。

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（一）合理調配人力，實行APN或AN排班，在此基礎上實行彈

性排班。

（二）責任護士全面履行護理職責，為患者提供整體化護理服務。

病房實施扁平化、責任制整體護理管理模式，護理人員實行8

小時在崗，24小時負責。

（三）根據護士層級，每名護士分管6-8名患者，實施基礎護理、

病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作，為患者提供全面、

全程、連續的護理服務。護士長每天按照病人病情輕重、護士層

級能力，調整分管病人，體現能級對應。

（四）責任護士依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、

心理、社會、文化等因素。

（五）每個病人有固定的管床護士負責，病區建立“責任護士每

日責任及代管患者排班表”，使每位責任護士都能清楚的知道自

己當日的責任及代管的患者數，責任護士全面完成當日責任及代

管患者的所有治療及護理工作,真正做到責任到人,無縫隙護理。

（六）每位責任護士在護士長的指導下，全面、連續的落實分管

病人的各項治療及護理工作，取消原來由低年資專人進行生活照

料的功能制模式，護士之間既分工明確又團結協作，護士長全面

檢查護理工作質量，及時反饋、整改，促進護理質量不斷提高。

（七）每月進行患者滿意度調查，及時向患者反饋意見，并統計

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比較，有持續改進的措施。定時進行出院患者隨訪，體現全程連

續性服務。

第三篇核心制度

一、核心制度包括哪些？

護理核心制度包括：分級護理制度、護理查對制度、護理人

員值班與交接班制度、護理輸血管理制度、搶救工作制度。

二、分級護理制度

(-)分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和

(或)自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理級別分為四

個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

(二)護理分級依據

1.特級護理

(1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

(2)病情危重，隨時可能發生病情變化，需要進行監護、搶救

的患者；

(3)各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

2.一級護理

(1)病情趨向穩定的重癥患者；

(2)病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；

(3)手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；

(4)自理能力重度依賴的患者。

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3.二級護理

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕

度依賴的患者；

（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

4.三級護理

病情穩定或處于康復期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

（三）患者病情和（或）自理能力評估的內容

1.住院患者的病情由主治醫師進行評定，分為病危/搶救、病重/

病情不穩定、病情穩定/康復期，需根據病情變化及時評定。

2.患者自理能力采用Barthel指數評定量表對日常生活活動，包

括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅

轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定（見附件1—表1）,

將各項目得分相加即為總分，根據總分，將自理能力分為重度依

賴，中度依賴，輕度依賴和無需依賴四個等級（見附件1—表2）。

患者新入院、出院、手術當天、術后第一天時，護士需對患者進

行自理能力評分，當出現其他特殊情況，如病情變化等需重新評

分。

（四）質量控制：主管部門履行監管職責，定期檢查分級護理制

度落實情況，分析、反饋，持續改進。

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附件1：表1Barthel指數(BI)評定量表

表2自理能力等級

表1Barthel指數(BI)評定量表

序項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴

號

1進食1050/

2洗澡50//

3修飾50//

4穿衣1050/

5控制大便1050/

6控制小便1050/

7如廁1050/

8床椅轉移151050

9平地行走151050

1上下樓梯1050/

0

Barthel指數總分：分

注：根據患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“V”

表2自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度

重度依賴總分W40分全部需要他人照護

中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護

輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護

無需依賴總分100分無需他人照護

注：依據Barthel指數(BI)評定量表對患者日常生活活動進行

評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。

三、護理查對制度

定義：為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和

醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

基本要求：醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診

療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。每項醫療行

為都必須核對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁

將床號作為身份查對的標識。為無名氏患者進行診療活動時，須

雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化核對。

(-)醫囑查對制度

一、醫囑查對制度

(-)處理醫囑，應做到班班查對。

(二)處理醫囑及查對者，均須簽全名。

(三)臨時醫囑執行后，要記錄執行時間并簽全名。

(四)長期醫囑執行后，要在執行單上簽名并保留執行單。

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（五）對有疑問的醫囑，必須向醫師核對無誤后方可執行。

（六）搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需完整復述一

遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安甑，經兩人

核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執

行時間為搶救當時時間。

（七）護士長組織每周總查對一次。

二、服藥、注射、處置查對制度

（一）服藥、注射、處置必須嚴格執行''三查九對”制度（三查：

操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、

劑量、時間、用法、濃度、有效期、過敏史），操作前核對時讓

患者或其家屬陳述患者姓名，或使用醫信掃描。同時使用兩種患

者身份識別方法，住院病人使用姓名+住院號，門診病人使用姓

名+就診卡號，以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識

別的唯一依據。新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫

務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名，對

無法進行身份確認的無名患者，需在腕帶上注明無名氏+就診卡

號作為身份識別信息，進行診療活動時，需雙人核對。

（-）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期

和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶

口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、

片劑注意有無變質。

（三）擺藥后需經第二人核對無誤后方可執行。

第19頁

（四）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、

精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品

等特殊管理藥品的使用需經過雙人核對，用后保留空甑。

（五）發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤后方

可執行。

（六）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥應及時

報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。

三、飲食查對制度

（一）每日處理醫囑后，按護理單查對床頭飲食卡、一覽牌飲食

標記。

（二）發放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬

陳述患者姓名，以確認為正確的患者發放特殊飲食。

（三）患者進食時，查對飲食種類與患者的醫囑及病情是否相符。

四、輸血查對制度

（-）輸血前須兩人核對，確保醫囑單、輸血申請單、血型單、

血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執行“三查十對”：

三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋

有無破損）、輸血裝置是否完好。

十對：對床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、劑量、血

液種類、血型及交叉配血實驗結果的各項內容。

（二）兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。

（三）床邊再次由兩名護士進行“三查十對”，核對患者床頭牌

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及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可

輸入。

五、手術查對制度

（一）進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、

姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左/右）、

所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。

（二）所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者

或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。

（三）查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

（四）查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械

是否齊全。

（五）三方核查:手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，

必須由麻醉師、手術醫師、護士三方共同核對患者姓名、診斷、

手術部位、手術方式等。

（六）器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前

后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術

前數目是否相符。

（七）對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示

內容及有效期。

（八）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回

護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織

等，填寫病理標本袋標簽待檢。

第21頁

六、供應室查對制度

（-）準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。

（二）器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標,

包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。

（三）發放各類無菌用品時，要查對名稱、數量、消毒日期、包

裝完好性。

（四）收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理

情況。

七、標本采集的查對制度：

采集標本時查對：

（一）、患者身份查對：讓患者自報姓名，核對試管上的患者姓

名、住院號。

（二）、檢驗項目查對：按照醫囑下達的化驗項目選擇相匹配的

標本容器。

（三）、標本容器查對：掃條碼前應注意檢查容器有無破損，以

防造成標本的外溢污染。

四、護理人員值班與交接班制度

（一）各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人

員應堅守工作崗位，有效履行職責。

（二）根據科室情況實行APN或AN排班，在此基礎上實

施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理調配本科室護理人

第22頁

員。

（三）各科室設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話

24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內到位，二線聽

班1小時內到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以

應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二

線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。

（四）每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病

區，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者

不得離開崗位。

（五）值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊

情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各

班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、

試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

（六）實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發現病

情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發現問題,

應由交班者負責;接班后如因交班不清，發生的問題或物品遺失,

應由接班者負責。

（七）交班內容：

（一）患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡

人數以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊

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檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

（A）（二）醫囑執行情況、各項護理記錄、各種檢查標本

采集、各種處置完成情況及后續工作。

（九）（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者皮膚情況，基礎護

理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

（十）（四）備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥

品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）

及搶救藥品的數量，器械、儀器的數量、功能狀態等。

（十一）（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、

整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

（十二）八、晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人

員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，交接內容及要求如下:

（十三）（-）夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點

交接，匯報內容簡明扼要、重點突出。

（十四）（二）護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精

神。

（十五）（三）在保證交班質量的基礎上，晨會交班應于15

分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工

作。

（十六）九、遇有下列情況時，不得進行交接班：

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（十七）（一）遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救

結束后進行交接班）。

（十八）（二）交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參

加交接班時。

“十不交接”：

1.衣著穿戴（儀容儀表）不整齊不交接；

2.危重患者搶救時不交接；

3.患者出院、入院或死亡、轉科未處理好不交接；

4.床邊衛生處置未做好不交接；

5.皮試結果未觀察、未記錄不交接；

6.醫囑未處理不交接；

7.固定物品、藥品數目不清楚不交接；

8.清潔衛生（治療室、換藥室、護士站環境）未處理好不交接;

9.未為下班工作做好用物準備不交接；

10.各種記錄未完成不交接。

五、護理輸血管理制度

一、標本采集與送檢

（一）患者輸血種類及劑量由醫師根據病情決定。

（二）根據醫囑打印條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬

核對患者姓名+住院號，與試管條碼信息一致，核對無誤后按要

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求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。

（三）采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名

患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一

分別采集血標本，標示清楚，明確區分。

（四）標本由病員服務中心工作人員送交輸血科，雙方對標本

信息及相關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上

簽字。

二、取血

（-）患者需要用血時，病員服務中心人員到輸血科取血送到

臨床科室。

（二）雙方交接時，嚴格核查核對并簽名：

1.核對輸血報告單，包括患者床號、姓名、性別、科室、

住院號、雙方血型、血袋條碼、配血結果、血量及血液成分類別，

任何一項不符合不得交接。

2.核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律

不得交接：

（1）標簽破損、字跡不清。

（2）血袋有破損、漏血。

（3）血液中有明顯凝塊。

（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

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（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現

溶血。

（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。

三、輸血

（一）取回的血由病員服務中心工作人員和科室值班人員嚴格交

接，（交接內容同取發放血交接內容）血液制劑必須在規定的時

限內完成輸注，不得自行貯存、加溫，避免劇烈震蕩。

（-）輸血前需兩人嚴格執行輸血三查十對制度

三查：查血有效期、查血液質量、查輸血裝置是否完好。

十對：病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血型、

交叉配血實驗結果、血液種類、劑量。

（三）輸血時，由兩名醫護人員共同到患者床旁再次進行''三

查十對”，如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙、不能確認

身份時，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。

（四）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內加

任何藥品。

（五）輸血時必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執

行輸血無菌操作技術。

（六）嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始

第27頁

輸入速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應，再根據病情及血液種

類調節滴速。

（七）輸血過程中嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰

幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮靜劑等不能表達自我感受的受

血者，尤其應注意有無輸血不良反應發生。

（八）若發現輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不

良反應、輸注無效）時，應按照醫院控制輸血嚴重危害（SHOT）

制度和流程執行。

（九）輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽

水沖洗輸血器，防止發生血液凝集現象。調換每袋血液時，必須

執行雙人查對制度。輸血器連續使用4小時以上，必須更換新的

輸血器。

（十）輸血完畢將血袋送回輸血科2—8℃保存24小時。

六、搶救工作制度

（-）搶救工作必須有周密、健全的組織分工。

（二）參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項規章制

度和各種技術操作規程。

（三）搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲

存，并有明顯標記。搶救物品受醫院統一調配管理。

（四）參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病

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的搶救常規程序進行工作。醫師未到前，護理人員應根據病情給

予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人

工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫師提供診斷

依據。

（五）嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好

搶救記錄。

（六）嚴格執行查對制度，搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，護

士需當場復誦一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的

空安甑，經兩人核對后方可棄去，醫師應及時據實補全醫囑。

（七）嚴格執行交接班制度，對病情搶救經過及各種用藥要詳細

交接，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸

原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。

（八）搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后6

小時內完成記錄。

第四篇風險評估

一、住院病人進行哪些風險評估？

住院病人五項風險評估：包括壓力性損傷、跌倒/墜床、非計劃

拔管、VTE、疼痛。壓力性損傷、跌倒/墜床、VTE入院評估率達

100%o

二、壓力性損傷相關知識

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1.定義：壓力性損傷（Pressureinjury,PI）：是指由于強烈

和（或）長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致骨隆突處、醫療

或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷。包括醫療器

械相關性皮膚壓力性損傷和黏膜壓力性損傷（如鼻胃管引起鼻黏

膜損傷）。

2.評估時機和頻次：患者入院、轉入、手術后進行壓力性損傷風

險評分。初次評估后，極高危每班評估，高危每天評估，中危每

3天評估一次，低危每周評估一次，病情變化時隨時進行評估。

3.評估方法：

①成人住院患者應用Braden評分表進行壓力性損傷風險評分。

評分表包含移動能力、活動能力、感知、潮濕、摩擦力與剪切力、

營養6個條目，總分23分；15-18分提示輕度危險；13T4分提

示中度危險；10T2分提示高度危險；W9分提示極度危險。高

危、極高危患者應在一覽牌給予“防壓瘡”警示標識，落實壓力

性損傷預防護理措施并做記錄。必要時請院內壓瘡小組專科護士

會診。

②兒童應用Braden-Q評分表進行壓力性損傷風險評分。評分表

包含移動能力、活動能力、感知、潮濕、摩擦力與剪切力、營養、

組織灌注與氧合7個條目。總分28分,得分越低壓瘡風險越大。

16-23分低危；13-15分為中危;10-12為高危；W9分為極高危。

4.嚴格執行上報程序。

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(1)住院患者一經發現有壓瘡，無論是院內還是院外帶入，均應

及時在信息系統中進行填報。

(2)難免壓瘡的申報：責任護士評估符合難免壓瘡條件，填寫《壓

瘡極高危風險預警表》一護士長審核簽字一通知壓瘡小組成

員一壓瘡小組成員24小時內現場評估、審核、簽字一病區

將申請單信息系統上傳。

(3)非難免壓瘡按照《護理不良事件上報流程》上報。

(4)院外壓瘡由責任護士24小時內在信息系統中上報。

5.上報后處理程序。

(1)接到病區上報壓力性損傷后，壓瘡小組專科護士24小時內

現場評估患者病情、皮膚，指導采取有效處理措施。之后至少每

周隨訪一次，做好記錄。復雜創面增加督導次數。

(2)無論院外、院內壓力性損傷，責任護士和護士長均應通知

主管醫生參與評估和診療處理。

(3)壓力性損傷治愈或患者出院、轉科、死亡后24小時內將壓

力性損傷轉歸及時記錄在皮膚壓瘡上報表上。

(4)患者轉科時，己治愈的壓力性損傷參照第3條執行；未治

愈的壓力性損傷，轉出科室將壓力性損傷的情況詳細記錄在轉交

接記錄單上，由轉出科室責任護士及轉入科室責任護士共同簽字

確認。轉入科室填寫轉歸，形成閉環。

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6.壓瘡的分期

1期：皮膚完整，出現壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆

突處等易受壓部位），與周圍的組織相比，該部位可能有疼痛、

硬腫或松軟，皮溫升高或降低。

2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，表現為完整的或破損的

漿液性水皰，呈粉色或紅色，無腐肉、焦痂。

3期：全層皮膚和組織缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或

肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛

行或竇道。

4期：全層皮膚和組織缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以

顯露或探及外露的骨骼或肌腱，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦

痂，常伴有潛行和竇道。

不可分期：缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創面的腐肉（包

括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、

褐色或黑色）所覆蓋，無法確定其實際缺損深度，需徹底清除壞

死組織和（或）焦痂，暴露出創面基底才能確定其實際深度和分

期。

深部組織損傷：由于壓力和（或）剪切力造成皮下軟組織損傷，

局部區域的皮膚顏色改變為紫色、暗紫色或深紅色或有血皰，與

周圍組織比較，這些受損區域可先出現疼痛、硬塊、濃稠狀、松

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軟、潮濕、皮溫升高或降低。

7.壓力性損傷的易感人群

自主活動受限、長期臥床、老年人(年齡大于60周歲)、肥胖者、

營養不佳者、身體衰弱、水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、

大小便失禁病人、發熱病人、使用鎮靜藥物的病人。

8.壓力性損傷的預防護理措施

(1)根據病情使用壓力性損傷危險因素評估表評估患者。

(2)對活動能力受限或者長期臥床的患者，定時變換體位或使用

充氣墊或采取局部減壓措施。鼓勵或協助患者每2小時翻身

一次；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬

運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床的患者，床頭

抬高＜30°,以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽

引的患者，襯墊應平整、松軟。

(3)保持患者皮膚清潔，避免局部刺激，及時清除患者尿液、糞

便、汗液等機體排泄和分泌物，避免使用肥皂和含有酒精用

品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

(4)大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。

(5)高危人群的骨突處皮膚，可使用透明膜敷料或水膠體敷料保

護，皮膚脆薄者慎用。

(6)病情需要限制體位的患者，采取可行的壓力性損傷預防措施。

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(7)每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

(8)對患者和家屬開展壓力性損傷預防宣教，提高患者依從性。

9.壓力性損傷的處理

不同分期的壓力性損傷處理，原則上請傷口造口護士會診協助處

理。醫療器械相關性壓力性損傷若發生在皮膚，則根據分期處理

原則同下。

1期：為可逆性，及時去除病因，做好評估，制定有效防護措

施，可以使用透明薄膜、水膠體敷料、泡沫敷料、賽膚潤，避免

按摩。

2期：保護皮膚，預防感染。小水皰(直徑〈2cm),清潔后可采

用透明薄膜、水膠體、泡沫敷料覆蓋；大水皰(直徑＞2cm),局

部消毒后用無菌注射器從水皰的最下端抽出泡內液體，表面覆蓋

透明薄膜、薄水膠體，若水皰內再次出現較多液體，可在薄膜外

消毒后直接穿刺抽液；如真皮層破損，根據滲液的多少選擇水膠

體、泡沫、藻酸鹽敷料。

3期：選擇合適清創方法和敷料，清除壞死組織，控制感染,

管理滲液。

4期：選擇合適清創方法和敷料，清除壞死組織，控制感染,

管理滲液，保護正常的筋膜骨骼。

不可分期：清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期，給以對應

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處理。

深部組織損傷：及時去除病因(壓力或剪切力)，做好評估，避

免按摩；根據不同皮膚損傷情況對應處理。

三、跌倒/墜床相關知識

(-)進行跌倒/墜床風險評估，識別有風險患者。

1.評估工具及風險分級

成人按照Morse跌倒風險評估表評分：評分在0-24分提示無風

險;評分在25-45分提示低風險;評分在45分以上提示高風險；

兒童(W14歲)按照HumptyDumpty跌倒風險評估表評分：7-11

分提示低風險，212分提示高風險。

2.評估時機和頻次

評估時機：患者入院、轉入、手術或病情變化時，進行Morse

跌倒評分，高風險患者在床頭牌上顯示“防跌倒/墜床”警示標

識并在腕帶上貼紅色標識，按要求動態、及時采取預防措施并記

錄。

評估頻次：初次評估后，無風險、低風險患者每周評估1次；高

風險的患者每日白班評估1次，病情變化時隨時進行評估。

(-)跌倒/墜床的預防措施。

低風險跌倒/墜床標準預防性干預措施

1.保持病區地面清潔干燥，告知衛生間防滑措施，鼓勵使用衛

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生間扶手；

2.提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道

及衛生間障礙；

3.教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處；

4.病床高度合適，將日常物品放于患者易取處；

5.患者活動時有人陪伴，指導患