病歷信息授權(quán)復印合同編號：__________病歷信息授權(quán)復印合同甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為確保乙方能夠獲得完整的病歷信息并行使自己的權(quán)利，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：第一條授權(quán)范圍1.1乙方授權(quán)甲方對其在甲方處接受的醫(yī)療服務(wù)過程中形成的病歷資料進行復印。1.2乙方授權(quán)甲方在法律規(guī)定和甲方醫(yī)療工作需要的前提下，向第三方提供乙方的病歷資料復印件。第二條病歷資料內(nèi)容2.1甲方應(yīng)保證提供的病歷資料復印件真實、完整、準確，包括：（1）患者的個人基本信息；（2）患者的病歷摘要；（3）患者的診斷結(jié)果；（4）患者接受的治療方案及實施情況；（5）患者的檢查報告；（6）患者住院期間的護理記錄；（7）患者的病程記錄；（8）患者出院后的康復指導及隨訪情況。2.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，對病歷資料進行復印，并提供給乙方或乙方的代理人。第三條保密義務(wù)3.1甲方應(yīng)對乙方的病歷資料保密，不得向任何無關(guān)第三方泄露乙方的個人信息和病歷信息。3.2甲方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，向乙方支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。第四條授權(quán)期限4.1本授權(quán)合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。4.2授權(quán)期滿后，本合同自動終止。若乙方需要延長授權(quán)期限，應(yīng)提前一個月通知甲方，并簽訂新的授權(quán)合同。第五條爭議解決5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。5.2雙方同意，爭議解決的方式為單項選擇，選擇訴訟的，則排除仲裁；選擇仲裁的，則排除訴訟。第六條其他約定6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.病歷資料復印件2.授權(quán)委托書3.身份證明文件4.補充協(xié)議5.法院訴訟文件6.仲裁申請文件二、違約行為及認定：1.甲方泄露乙方個人信息或病歷信息，未經(jīng)乙方同意向無關(guān)第三方透露。2.甲方未能在約定時間內(nèi)提供病歷資料復印件。3.甲方提供的病歷資料復印件不真實、不完整、不準確。4.乙方未按約定時間通知甲方延長授權(quán)期限。5.乙方未按約定方式使用病歷資料復印件。三、法律名詞及解釋：1.病歷資料：指患者在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)療記錄，包括診斷、治療、檢查、護理等內(nèi)容。2.授權(quán)范圍：乙方授權(quán)甲方對其病歷資料進行復印和提供給第三方。3.保密義務(wù)：甲方對乙方個人信息和病歷信息進行保密，不得泄露。4.授權(quán)期限：雙方約定的授權(quán)合同有效期限。5.違約金：甲方違約時需向乙方支付的違約賠償。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.病歷資料不全或錯誤：甲方應(yīng)及時補充和完善病歷資料，確保真實、完整、準確。2.甲方泄露乙方信息：乙方應(yīng)及時采取措施維護自己的權(quán)益，向甲方要求賠償。3.授權(quán)期限爭議：雙方應(yīng)查看合同條款，確認授權(quán)期限，如有需要簽訂補充協(xié)議。4.乙方未按約定使用病歷資料：甲方有權(quán)要求乙方停止侵權(quán)行為，并承擔違約責任。5.爭議解決：雙方可先嘗試友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時選擇訴訟或仲裁解決。五、所有應(yīng)用場景：1.患者需要病歷資料復印件用于報銷、理賠等。2.患者授權(quán)第三方代表自己處理病歷資料相關(guān)事宜。