最新壓瘡的預防及護理20XX00

壓瘡護理新動態100

壓瘡的基礎知識200

壓瘡的分期與護理300

壓力的預防4壓瘡護理新動態001·是指身體ju部zu織長期受壓，血液循環障礙，ju

部zu

織持續缺血、缺

氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的zu

織破損和壞死。·是位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚或軟zu織ju部損傷，可表現為完整

皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強烈或長期存在壓力或者聯合

剪切力導致，軟zu

織對壓力和剪切力耐受微環境、營養、灌注、合并癥等情況

影響。壓瘡注：202X年4月8-9日，在芝加哥專家會議上提出更新名稱、分期和定義壓力性損傷定義I指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失IV全層皮膚和zu織缺失不可分期深部zu織損傷醫療器械相關性壓力性損傷、粘膜壓力性損傷20XX年I指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失IV全層皮膚和zu

織缺失不可分期可疑深部zu織損傷I

淤血紅潤期Ⅱ炎性浸潤期Ⅲ淺度潰瘍期IV壞死潰瘍期壓力性損傷分期的更新護理教材20XX年指由于使用診斷或治療的◆醫療器械而導致的壓力性◆損傷，損傷部位形狀通常◆與醫療器械形狀一致，損◆

傷可以根據上述分期系統◆

進行分期。202X

新增1醫療器械相關性壓力性損傷患者頸部◆

使用醫療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷，◆由于這些損傷zu織的解剖特點，損傷無法進行分期。202X

新增2粘膜壓力性損傷壓瘡的基礎知識002·內在因素：①

年老體弱②

截癱喪失知覺③

營養不良④蛋白質缺乏導致皮膚水腫⑤

發熱病人⑥

貧血(一)引起壓瘡的原因·

外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、

·潮濕、大小便刺激ju部皮膚剪切力垂直

壓力摩擦力壓瘡的易患人群①

老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血和糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤

大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施(如制動、行石膏固定、手術、牽引等)而活動

受限者。(二)壓瘡的易發部位及人群壓瘡可以發生在身體受壓的各個部位，但95%以上的壓瘡發生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周圍壓瘡發生率為67%。耳及接殊屬辭實乳(女性》

生殖格捺足趾項目1分2分3分4分1感覺完全受限非常受限輕微受限無受限2潮濕持續潮濕經常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營養非常缺乏可能缺乏充足營養豐富4活動力臥床座位偶爾行走經常行走5移動力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問題他潛在問題無問題(三)壓瘡風險評估(Braden壓力性損傷危險因素評估表)注：患者入院8小時以內評估。15-18分低危，13-14分中危，≤12分高危，≤9分，極高危壓瘡的分期與護理004I期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅Stage1

臨床表現：ju部皮膚完好出現壓之不變白紅斑，深部皮膚表現可能不同，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部zu

織損傷。護理措施：避免身體ju

部繼續受壓，減少摩擦，根據病人皮膚情況定時翻身，翻身時避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤、水膠體等改善壓紅、瘀斑。臨床表現：◆

表皮或部分真皮缺損，表現為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。Ⅱ期部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡Stage2水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮zu

織用無菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發白變薄，隨時更換水泡未破處理方法：直徑小于0.5cm避免摩擦，防破裂自行吸收直徑大于0.5cm消毒---注射器抽液---ju部加壓Ⅱ期壓瘡護理措施臨床表現：全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽zu織和邊緣內卷有腐肉或焦痂不同解剖位置zu織損傷深度存在差異。脂肪豐富區域發展成深部傷口，可出現潛行或竇道。無筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露護理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去

除傷口上的污物、余藥和壞死zu

織

用無菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7天換藥一次如果敷料浸濕75%,立即更換Ⅲ期壓力性損傷---淺潰瘍臨床表現：全層皮膚和zu織缺失，可見或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭。可見腐肉或焦痂，常有邊緣內卷，竇道或潛行。不同解剖位置zu織損傷深度有差異。護理措施：1、清除壞死zu織：自溶性、外科、機械性、生物性及化學性清創。2、控制感染：感染性傷口選擇合適的消毒液清洗，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3、傷口滲液處理：根據不同時期滲液的特點，進行傷口滲液的管理，達

到傷口液體平衡，細胞不發生脫水，也不會腫脹。4、傷口潛行和竇道的處理：根據潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的

敷料填充或引流。IV期全層皮膚和zu

織缺失---深潰瘍Stage4不可分期全層皮膚和zu織缺失---損傷程度被掩蓋臨床表現：全層皮膚和zu

織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認zu織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷

是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩定型焦痂不應去除。護理措施：

用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物和部分壞死zu

織用無菌紗布蘸干，取分泌物培養井字劃痕，間隙填入清創膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護，預防薄膜脫落臨床表現：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟zu織受損，在完整但退色的皮膚上出現ju部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近zu織相比，該區域的zu織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。此期也包括在黑色創面上形成的水皰，可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發展成為深層zu織的破潰。護理措施：1、解

除ju部皮膚的壓力剪切力及摩擦力觀察皮膚的顏色變化，有無水

泡、焦痂形成。2、皮膚完整時可給予潤膚露外涂，如出現水泡可按二期壓瘡處理；如

ju部形成焦痂無滲出可用泡沫敷料保護；有滲出則進行傷口清創，按

Ⅲ

期

、IV

期壓瘡處理。可疑深部zu織損傷期——深度未知壓瘡的預防004(一)體位的安置和變換合理安置壓瘡高危患者體位，協助患者適時改變體位是預防壓瘡的必要措施注意力學原理不同的體位采取不同的防護方法1-2h

定時翻身側臥位時使用30°體位墊或枕頭支撐病情危重不宜翻身者，應每

1-2h

用軟墊墊于其肩胛部、

腰骶部、足跟部等，減輕受

壓部位的壓力或定時協助進行抬臀運動枕

骨后

胛

骨骨

足跟足趾手肘(二)支撐面的應用支撐面是通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續時間，從而降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預防壓瘡最常用的防護裝置。使用支撐，避免出現剪切力當床頭抬高超過30度時就會發生剪切力，因此臨床上指導患者半臥位最好不超過30度，或時間不超過30分鐘。如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產生剪切力。氣墊床、軟枕、翻身墊、泡沫墊、減壓貼、水墊、輪椅坐墊等等，可保護骨隆突部位，避免ju部長期受壓。(三)加強皮膚的防護加強皮膚護理，通過減少壓力、摩擦力、剪切力，以及皮膚浸漬和過度干燥現象，進而減少

皮膚的損害，預防壓瘡的發生。(1)保持皮膚清潔，清洗后給予潤膚霜

或潤膚膏外涂，盡量避免皮膚暴露在因汗