城鄉居民醫保制度與政策講解時間：2024年6月27日講解人：XXX課堂規則Open—開放的心態、積極參與、勇敢發問

Close—封閉的環境，不要受外界的干擾，請將手機關機或靜音請勿隨意走動、交談感謝您的配合一、概況基本醫療保險（城鎮職工、城鄉居民）大病保險（城鎮職工、城鄉居民）重大疾病醫療補充保險（低保、特困、貧困）醫療救助（低保、特困、貧困）商保承辦商保承辦1、多層次的醫療保障體系一、概況2、基本醫療保險制度機關事業公費醫療城鎮職工基本醫療保險（1998）企業勞保醫療新型農村合作醫療（2003）城鄉居民基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險(2007)

（2016）？一、概況

3、運行情況（2018年快報）

參保人數4797.47萬人職工醫保573.73萬人居民醫保4223.74萬人基金收入466.69億元職工醫保183.61億元居民醫保283.08億元基金支出427.7億元職工醫保154.97億元居民醫保272.73億元

職工政策內住院報銷比例81.57%，實際報銷比例73.45%居民政策內住院報銷比例72.87%，實際報銷比例64.93%二、參保繳費

1、參保對象城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。在內地居住并辦理居住證的港澳臺未就業居民、在內地高校就讀的港澳臺大學生。二、參保繳費

2、參保登記全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位組織在校學生參保。其他居民（含中小學生）所在街道以社區為單位、所在鄉鎮以行政村為單位，組織轄區居民參保并代征代繳個人繳費。

登記信息包括姓名、身份證號、性別、戶籍信息、聯系電話、通訊地址等。二、參保繳費

2、參保登記由本人（或代理人）攜帶戶口簿、身份證、照片等有關證件材料到戶籍所在地的社區居委會、村委會或社會保障服務站辦理參保登記。全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保，由學校協辦人統一進行收集、初審、記錄、匯總和上報。特困、低保、貧困等特殊群體參加城鄉居民醫保，由民政、殘聯、扶貧、衛生計生等部門統一進行收集、初審、記錄、匯總和上報。二、參保繳費

3、籌資標準

2007年成年90元、財政補助60元未成年30元、財政補助20元2015年個人120元、財政補助380元2016年個人150元、財政補助420元2017年個人180元、財政補助450元

2018年個人220元、財政補助490元

2019年個人250元、財政補助520元

上海市：老年6330元、成年3300元、未成年1600元

浙江省：1310元（個人420元、財政890元）

二、參保繳費

特困供養人員、城鄉低保對象、城鎮重度殘疾的學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫保的14類退役士兵、建檔立卡貧困人口等困難人群參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由財政全額補助。

高校大學生參加城鄉居民醫保的個人繳費部分根據高校隸屬關系由同級財政全額負擔。二、參保繳費4、繳費時間城鄉居民醫保實行按年繳費制度，每年的10月1日至次年的2月28日為下一年度的參保繳費期。新生兒出生之日起視同參加城鄉居民醫保，其父母等家庭成員已按規定參保的，憑出生證明和戶口簿等材料在出生后3個月之內辦理參保手續并享受醫療保險待遇。二、參保繳費

4、繳費時間流動人員子女、退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等特殊情況的城鄉居民符合政策規定的，須在3個月內到經辦機構辦理參保登記，并按照當年度個人繳費標準繳納醫療保險費用。醫療保險年度為每年的1月1日至12月31日，連續參保的城鄉居民自1月1日起享受相應醫療保險待遇，首次參保和中斷續保的自繳費次日起享受相應醫療保險待遇。二、參保繳費

4、繳費方式通過村委會統一代收持社會保障卡到銀行繳費通過微信公眾號繳費通過手機APP繳費委托銀行自動扣款

二、醫療待遇

1、普通門診有門診家庭賬戶、門診統籌兩種形式門診家庭賬戶：每年由各統籌地區按個人繳費標準的50%至80%劃入，并通過參保登記時明確的家庭成員關系，采取系統綁定的形式以戶為單位建立門診家庭賬戶。主要用于城鄉居民在定點醫療機構普通門診醫療費用支付，也可抵繳城鄉居民個人繳費。二、醫療待遇

1、普通門診

門診統籌：以鄉鎮（社區）為單位實行總額預算管理，對定點醫療機構實行“總額控制、包干使用、超支自負”。主要用于城鄉居民在基層定點醫療機構的普通門診費用、在本縣中醫院的中醫門診費用。不設起付線，政策范圍內門診醫療費用報銷比例在50%左右。其中鄉鎮衛生院、村衛生室65%左右，在縣中醫院的中醫門診治療按40%比例報銷。二、醫療待遇

2、門診特殊慢性病（不少于27種）

Ⅰ類7種：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）

Ⅱ類20種：精神病、血友病、高血壓病、糖尿病、慢性肝炎、慢性支氣管炎、結核病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、慢性房顫、心肌病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、肝硬化、慢性腎病、腦卒中后遺癥、癲癇、重癥肌無力、血吸蟲病、兒童生長激素缺乏癥二、醫療待遇

各設區市病種數量比全省統一要求的，如南昌市30種。

Ⅰ類8種：惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、地中海貧血（含輸血）、血友病

Ⅱ類22種：精神病、高血壓病、糖尿病、結核病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性心功能衰竭、慢性房顫、心肌病、慢性肝炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、肝硬化、慢性腎病、腦卒中后遺癥、癲癇、重癥肌無力、血吸蟲病、兒童生長激素缺乏癥、腦溢血腦梗塞腦血栓形成

，老年癡呆癥、艾滋病二、醫療待遇

門診特殊慢性病資格申請參保人員遞交慢性病病種申請材料（二級及以上醫院檢查、化驗、影像、出院診斷等材料），醫保經辦機構邀請醫療專家評審，經評審后符合門診特殊慢性病條件的，在醫療保險信息系統上開通門診特殊慢性病刷卡結算功能。參保人可持卡到選定的定點醫療機構門診檢查、治療、購藥，所發生的醫療費用由統籌基金按規定比例支付。二、醫療待遇門診特殊慢性病執行住院醫療起付標準和報銷比例。其中，年度最高支付限額Ⅰ類與住院統籌基金最高支付限額合并計算，統一為10萬元；Ⅱ類為5000元左右。各地可根據基金運行情況，適當調整病種數量、起付標準、年度最高支付限額。

南昌市：實行定點醫療管理，門診檢查、診療、用藥均不另設個人先行自付比例，統籌基金支付比例參照住院支付比例執行：一級（含一級以下）定點醫療機構支付90%二級定點醫療機構支付80%三級定點醫療機構支付60%二、醫療待遇

3、住院醫療

起付標準：一級醫療機構100元,二級醫療機構400元,三級醫療機構600元,特困供養人員、低保對象、建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫療機構住院不設起付線；

報銷比例：一級醫療機構90%，二級醫療機構80%，三級醫療機構60%；年度內醫保基金累計最高支付限額10萬元。按規定辦理異地安置手續的統籌地區外住院醫療，執行統籌地區內住院醫療待遇標準。二、醫療待遇

4、生育醫療城鄉居民基本醫療保險保障符合國家計劃生育政策的生育醫療待遇，參保人員住院分娩發生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付，符合規定的產前檢查費用納入城鄉居民基本醫療保險門診統籌支付。二、醫療待遇

5、大病保險

參加城鄉居民基本醫保同時參加城鄉居民大病保險，從基本醫保基金中劃撥大病保險資金，個人不另外繳費。

起付標準：基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內的醫藥費用

支付比例：一級及以下90%、二級85%、三級80%、轉外診70%

最高支付限額：城鄉居民大病保險基金最高支付限額不低于25萬元，與基本醫療保險合并計算年度累計最高支付限額不低于35萬元。二、醫療待遇6、報銷范圍必須在定點醫療機構或定點零售藥店就醫購藥；必須符合醫療保險三個目錄。藥品2814種，甲、乙診療項目5000種，甲、乙、丙

醫用材料1000種，甲、乙、丙

甲類費用全額納入醫保按規定比例報銷，不設個人先行自付比例。

乙類、丙類費用，個人需先行自付一定比例后，再按醫保規定比例報銷。三、下一步工作1、生育保險和醫療保險合并實施統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務、生育保險待遇不變2、長期護理保險制度試點以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用3、建立醫療保障待遇清單制度

國家確定基本制度、基本政策、支付項目

省級在國家授權范圍內，調整基本政策、支付項目

地市貫徹執行

不足之處，敬請批評指正!謝謝！

江西省醫療保障局程/p>

三、大病保險

1、資金籌集

從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。基本醫療保險基金有結余的地區，利用基金結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。籌資標準原則上為每人每年40元左右。各設區市根據經濟社會發展水平、大病醫療費用情況、基本醫療保險籌資水平等因素，合理確定大病保險具體籌資標準。南昌36元、鷹潭48元、吉安60元、宜春60元、贛州60元、上饒60元、九江60元、新余60元、景德鎮60元、萍鄉65元、撫州80元三、大病保險

2、醫療待遇

報銷范圍：執行醫療保險三個目錄起付標準：基本醫療保險最高支付限額以上政策范圍內的醫藥費用

支付比例：一級及以下90%、二級85%、三級80%、轉外診70%

最高支付限額：城鄉居民大病保險基金最高支付限額不低于25萬元，與基本醫療保險合并計算年度累計最高支付限額不低于35萬元。三、大病保險

3、經辦管理各統籌地區醫保部門采取公開招投標的程序，擇優選擇符合條件的有承辦城鄉居民大病保險資質的商業保險機構具體承辦城鄉居民大病保險工作。統籌地區醫療保險經辦機構作為團體投保人，向中標的商業保險公司投保，簽訂大病保險合同。期限原則上不低于三年，合同內容可每年商談確定一次。承保的商業保險機構要加強與醫療保險經辦機構的服務銜接，要與醫保經辦機構形成“一站式”服務，切實做到大病保險與基本醫保同步即時結算。三、大病保險

4、基金管理實行設區市級統籌，市縣分級管理。大病保險基金實行單獨核算，單獨管理使用。大病保險基金遵循收支平衡、保本微利的原則，承保的商業保險機構應按照自負盈虧的原則，承擔相應的經營風險。各統籌地區可采取相對固定盈利率或固定加激勵浮動的方式，合理確定商業保險機構的盈利率，4%至5%左右。各統籌地區針對超額結余及政策性虧損應建立相應的動態調整機制，原則上超額結余轉入下一年大病保險基金。四、下一步工作

1、生育保險和醫療保險合并實施2019.3國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見

統一參保登記，參加職工基本醫保的在職職工同步參加生育保險統一基金征繳和管理，生育保險基金并入職工基本醫保基金，不再單列生育保險基金收入

統一醫療服務管理

統一經辦和信息服務

職工生育期間的生育保險待遇不變

四、下一步工作

2、長期護理保險2