外傷后腸瘺患者護理查房

一例腸瘺患者護理查房查房目標

1、對患者做出正確的護理評估（?？企w檢）

2、根據護理評估提出合理的護理診斷、護理問題

3、對存在的問題制定出切實可行的護理措施、解決病人的實際問題

4、通過查房提高護理工作質量和護理人員業務素質

一例腸瘺患者護理查房查房程序

病史匯報床邊查看病人（護理體檢）討論總結一例腸瘺患者護理查房病例介紹患者，男性，22歲，農民，因外傷后腸瘺2月余入院患者2月前因外傷致腹部閉合性損傷，左股骨干骨折，于傷后第6天在當地醫院行剖腹探查術，術后第4天出現腹部傷口裂開，有腸內容物流出。院外給予支持對癥治療既往健康一例腸瘺患者護理查房入院后部分實驗室檢查陽性結果血液分析：

RBC:2.81T/L;HGB:85g/l

血生化：氯96mmol/l（99-110）；總蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55凝血功能：凝血酶原活動度53.05%（75-120）；凝血酶原時間14.9秒（9-13）；凝血酶原時間比值1.37（0.85-1.15）；）

血氣分析：動脈血二氧化碳分壓33.6mmhg(35-45);

心電圖：竇性心動過速一例腸瘺患者護理查房入院診斷1腹部外傷后多發腸瘺2腸穿孔修補術后3股骨干骨折內固定術后4重度營養不良5多器官功能不全？6壓瘡一例腸瘺患者護理查房護理體格檢查生命體征、身高172cm，體重45kg患者神志清楚，精神差，重度營養不良，貧血面容腹部凹陷，呈舟狀，左上腹和右下腹各有一瘺口，有腸內容物排出，周圍皮膚破潰，全腹壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音弱左大腿外側有一25cm手術疤痕，膝關節僵硬，左下肢肌力1級一例腸瘺患者護理查房護理體格檢查患者側臥位，第10胸椎水平皮膚有兩處1期壓瘡，面積為3ⅹ2cm、1.5ⅹ1cm；右側髂后上棘處有4ⅹ2cm大小3期壓瘡；左側髂后上棘有2ⅹ1.5cm大小1期壓瘡；骶尾部有2ⅹ1cm大小4期壓瘡雙上肢及右下肢肌力正常，但活動乏力護理風險評估自能能力評分0分壓瘡評分10分墜床評分10分一例腸瘺患者護理查房治療與處理

明確腸瘺瘺口位置及流量大小營養支持治療

輸血、白蛋白、腸內腸外營養腹部造口護理壓瘡護理臟器功能恢復預防血栓形成一例腸瘺患者護理查房護理診斷/護理問題營養不良及內環境紊亂：腸液大量丟失、炎癥和創傷引起機體高消耗有關皮膚完整性受損：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕及骨折或長期臥床有關活動受限：與關節僵硬粘連有關疼痛：與瘺口分泌物刺激皮膚、關節僵硬粘連有關一例腸瘺患者護理查房護理診斷/護理問題焦慮：與擔心預后，經濟負擔有關潛在并發癥：多器官功能衰竭；胃腸道出血；粘連性腸梗阻；肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、肢體廢用性萎縮知識缺乏：缺乏飲食、活動、皮膚護理及肢體功能鍛煉一例腸瘺患者護理查房護理措施基礎篇

防壓瘡（勤翻身、使用氣墊床）防肺部感染（翻身、叩背；協助有效排痰及有效呼吸）口腔護理基礎護理落實一例腸瘺患者護理查房護理措施—營養評估臨床檢查：包括病史采集和體格檢查人體測量:包括體重，體重指數、皮膚皺褶厚度和臂圍、握力測定生化及實驗室檢查：血漿蛋白水平、氮平衡、免疫功能一例腸瘺患者護理查房護理措施—營養評估體重指數BMI:被公認為反映蛋白質熱量營養不良以及肥胖癥的可靠指標BMI=體重(kg)/身高2（m2)

正常值：19-25（19-34歲）21-27（＞35歲）＞27.5為肥胖；其中17-18.5為輕度營養不良、16-17為中度營養不良、＜16為中度營養不良該患者BMI為15.2一例腸瘺患者護理查房護理措施—營養不良改善措施

腸內營養鼓勵患者經口進食，以米湯、面湯、藕粉、米糊、雞蛋羹，牛奶、豆漿、果汁等少渣飲食為主采用腸內容物回輸灌注

一例腸瘺患者護理查房護理措施—營養不良改善措施腸外營養腸外營養的輸注途徑:

中心靜脈途徑周圍靜脈途徑臨床常用的中心靜脈途徑：頸內靜脈鎖骨下靜脈經頭靜脈或貴要靜脈(PICC)一例腸瘺患者護理查房護理措施—營養不良改善措施

腸外營養并發癥

靜脈導管相關并發癥代謝性并發癥臟器功能損害代謝性骨病一例腸瘺患者護理查房護理措施—皮膚完整性受損

瘺口護理周圍皮膚進行清洗：生理鹽水（破潰），局部涂造口護膚粉，貼水膠體敷料，再按瘺口大小黏貼造口袋，有手術瘢痕處填防漏膏，保證及腸液入造口袋一例腸瘺患者護理查房護理措施—瘺口護理水膠體敷料1、維持創面適宜的溫度—有利于肉芽生長2、具有較強的自溶清創能力3、維持適宜的氧分壓4、提供適宜的酸性環境5、減少創面能量喪失，維持創面適宜的溫度一例腸瘺患者護理查房護理措施—瘺口護理一例腸瘺患者護理查房現代護理的發展方向——防治結合預防壓瘡發生”被認為是最經濟的壓瘡護理手段。預防勝于治療一例腸瘺患者護理查房壓瘡的預防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環改善機體營養狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關健康知識一例腸瘺患者護理查房護理措施—壓瘡護理提供適合傷口生長的生理環境和保護；使局部壓力重新分布，緩解受壓情況。對皮膚友好；延長敷料使用時間；粘貼牢固；易于去除，無殘留。泡沫敷料一例腸瘺患者護理查房護理措施—壓瘡護理一例腸瘺患者護理查房護理措施—活動受限1、指導患者利用右下肢抬臀，雙上肢行擴胸運動鍛煉2、左下肢行足背屈伸功能鍛煉3、每日行左膝關節髕骨內推功能鍛煉4、請康復理療師及骨科?？谱o士協助治療一例腸瘺患者護理查房護理措施—疼痛1、做好瘺口護理，防止腸液對皮膚刺激2、做下肢功能鍛煉循序漸進3、翻身活動時動作輕柔4、盡早解決患者靜脈營養通道問題一例腸瘺患者護理查房護理措施—焦慮、恐懼1、與患者多溝通溝通藝術2、科室給予經濟上的減免3、鼓勵患者，增強信心一例腸瘺患者護理查房護理措施—潛在并發癥肝腎功能障礙：體液失衡、循環血量減少、腹腔內感染胃腸道或瘺口出血：消化液腐蝕瘺附近組織和血管、胃腸黏膜糜爛、應激性潰瘍。肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹氣球、叩背，震動排痰，體位靜脈血栓形成：活動、按摩、多飲水、使用抗凝藥物、溫水泡洗肢體廢用性萎縮:一例腸瘺患者護理查房護理措施—知識缺乏

指導病人進食：合理正確的飲食指導

鼓勵和指導病人床上活動：正確的功能鍛煉

藥物相關知識講解

一例腸瘺患者護理查房腸瘺治療護理的新進展治療策略的改變：1、先行控制感染、營養支持等處:理70年代以前首選治療為緊急手術修補腸瘺，70年代以后則首選控制感染與營養支持，手術治療為最后的選擇措施。2、營養支持的應用與護理：強調腸外營養支持與腸內營養支持的并重3、應用促進組織愈合的制劑（生長激素的應用），促進蛋白質合成，促進組織