癌癥疼痛診療規范

（2011年版）

癌癥疼痛診療規范-2011版“我是痛死的！”——這是一個癌癥患者的臨終遺言癌癥疼痛診療規范-2011版癌痛（cancerpain)：

惡性腫瘤發生、發展過程中出現的疼痛。疼痛—難過！一、概述癌癥疼痛診療規范-2011版疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一疼痛也是癌癥患者最恐懼的癥狀之一嚴重影響患者的生活質量一、概述癌癥疼痛診療規范-2011版全球每天至少500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨癌痛可能發生在癌癥的各個階段初診癌癥患者約有1/4出現疼痛晚期患者約3/4伴有疼痛其中1/3的患者為重度疼痛一、概述癌癥疼痛診療規范-2011版到2000年在全世界范圍內實現——“讓腫瘤患者無痛”

——(WHO-20世紀80年代)一、概述癌癥疼痛診療規范-2011版無痛人與生俱來的基本狀態,基本權利,基本要求無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠一、概述癌癥疼痛診療規范-2011版五大生命體征呼吸、脈搏血壓、體溫疼痛＋2002年第十屆國際疼痛大會上達成共識疼痛列為第五大生命體征一、概述癌癥疼痛診療規范-2011版一、概述世界仍然在痛普及規范化的癌痛治療任重而道遠癌癥疼痛診療規范-2011版二、癌痛病因、機制及分類（一）癌痛病因1.腫瘤相關性疼痛(78％左右)2.抗腫瘤治療相關性疼痛(10％左右)3.非腫瘤因素性疼痛(8％左右)癌癥疼痛診療規范-2011版二、癌痛病因、機制及分類（二）癌痛機制與分類

1.按病理生理學機制分（1）傷害感受性疼痛機體對損傷所表現出的生理性痛覺神經信息傳導與應答過程，包括軀體痛和內臟痛。

（2）神經病理性疼痛外周或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。

癌癥疼痛診療規范-2011版癌癥疼痛診療規范-2011版二、癌痛病因、機制及分類（二）癌痛機制與分類2.按發病持續時間分急性疼痛慢性疼痛：持續時間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現象，伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規止痛治療療效不佳等特點。

癌癥疼痛診療規范-2011版二、癌痛病因、機制及分類癌痛大多表現為慢性疼痛

及早治療，防止疼痛慢性化過程進展和形成疼痛記憶長期疼痛刺激可引起CNS發生病理性重構，導致疼痛進展和愈加難以控制慢性疼痛嚴重影響患者軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動，QOL嚴重受損癌癥疼痛診療規范-2011版三、癌痛評估合理、有效進行止痛治療的前提相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”癌癥疼痛診療規范-2011版三、癌痛評估應遵循“常規、量化、全面、動態”評估原則（一）常規評估原則將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容在患者入院后8h內完成癌癥疼痛診療規范-2011版（二）量化評估原則用疼痛程度評估量表等量化標準評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。通常使用數字分級法(NRS)

面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法三、癌痛評估癌癥疼痛診療規范-2011版1.數字分級法(NRS)（二）量化評估原則無痛最痛012345678910三、癌痛評估癌癥疼痛診療規范-2011版數字分級法(NRS)癌癥疼痛診療規范-2011版視覺模擬量表法(VAS)劃一長線（一般為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線由評估者據患者劃“×”的位置測算其疼痛程度無痛劇痛癌癥疼痛診療規范-2011版（二）量化評估原則2.面部表情評估量表法:

(Wong-Baker)臉譜評分法醫護人員據患者疼痛時面部表情狀態進行評估用于兒童、老年人，及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。三、癌痛評估癌癥疼痛診療規范-2011版（二）量化評估原則3.主訴疼痛程度分級法（VRS）(1)輕度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾(2)中度：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。(3)重度：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位三、癌痛評估癌癥疼痛診療規范-2011版（三）全面評估原則（24h內首次，≮2次/m）三、癌痛評估評估內容病史用藥史疼痛發作情況及程度疼痛病因及類型重要器官功能心理、精神、家庭及社會支持癌癥疼痛診療規范-2011版（三）全面評估原則《簡明疼痛評估量表(BPI)》（附件）評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動、食欲、日常生活、交往等生活質量的影響。重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質量最優化目標，進行個體化疼痛治療。三、癌痛評估癌癥疼痛診療規范-2011版（四）動態評估原則

持續、動態評估疼痛癥狀變化情況并記錄疼痛程度、性質變化情況爆發性疼痛發作情況疼痛減輕及加重因素止痛治療的不良反應對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要三、癌痛評估癌癥疼痛診療規范-2011版四、癌痛治療（一）治療原則--綜合治療根據患者的病情和身體狀況有效應用止痛治療手段，持續、有效地消除疼痛預防和控制藥物的不良反應降低疼痛及治療帶來的心理負擔最大限度地提高患者生活質量癌癥疼痛診療規范-2011版（二）治療方法1.病因治療2.藥物止痛治療：WHO三階梯止痛療法

3.非藥物治療：介入治療經皮神經電刺激認知-行為訓練社會心理支持治療四、癌痛治療癌癥疼痛診療規范-2011版癌痛治療神經阻滯、姑息手術1-5％硬膜外和鞘內止痛藥2-6％靜脈和皮下用藥5-20％口服、經皮和直腸用藥75-80％癌癥疼痛診療規范-2011版（二）治療方法1.病因治療癌痛的主要病因是癌癥本身、并發癥等抗癌治療（手術、放療或化療等），可能解除癌痛。四、癌痛治療癌癥疼痛診療規范-2011版（二）治療方法2.藥物止痛治療（80%患者達滿意鎮痛）（1）原則：

WHO三階梯止痛治療五項基本原則

（2）藥物選擇與使用方法1）非甾體類抗炎藥物2）阿片類藥物3）輔助用藥四、癌痛治療癌癥疼痛診療規范-2011版WHO三階梯鎮痛五大原則1）口服給藥2）按階梯用藥3）按時用藥4）個體化給藥5）注意具體細節癌癥疼痛診療規范-2011版主要的、首選的無創給藥途徑簡單、經濟、易于接受穩定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥1）口服給藥癌癥疼痛診療規范-2011版對不宜口服病人可用其他途徑：直腸內給藥：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡嗎啡皮下注射、病人自控鎮痛透皮貼劑等1）口服給藥癌癥疼痛診療規范-2011版

2）按階梯用藥癌癥疼痛診療規范-2011版①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥(NSAID)②中度疼痛：可選用弱阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥。③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥。

2）按階梯用藥癌癥疼痛診療規范-2011版

2）按階梯用藥使用阿片類藥同時，合用NSAIDs，可增強阿片類藥的止痛效果，并可減少用量。如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重不良反應，輕、中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑郁藥或抗驚厥藥。癌癥疼痛診療規范-2011版第一階梯：非甾體類藥物為主

樂松（氯索洛芬）60mg/片，3次/日

第二階梯：弱阿片類藥物為主

奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)

50~100mg，2次/日

第三階梯：強阿片類藥物

美施康定(硫酸嗎啡控釋片)

10~20mg，2次/日常用鎮痛藥物及分級癌癥疼痛診療規范-2011版Mildpain(1-3)Moderatepain(4-6)Severepain(7-10)BythemouthBytheclockBytheladderLoxoprofenTramadolMorphineWHOpainladder癌癥疼痛診療規范-2011版

3）按時用藥按藥物半衰期及作用時間定時給藥，保證下一次用藥在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的使疼痛得到持續的緩解強調以控緩釋阿片藥作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予即釋阿片類藥對癥處理。癌癥疼痛診療規范-2011版3）按時給藥即按照規定的間隔時間給藥，如每隔12h一次，無論給藥當時病人是否發作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續緩解癌癥疼痛診療規范-2011版3）按時給藥

PRN給藥方案持續預防疼痛療法過量

鎮痛

疼痛癌癥疼痛診療規范-2011版

不同患者痛閾和對鎮痛藥的敏感度差異很大同一患者在不同病程階段，疼痛程度也在變化據病人疼痛狀況增減、調整鎮痛藥劑量使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解4）個體化給藥癌癥疼痛診療規范-2011版5）注意具體細節對使用止痛藥的患者要加強監護密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況注意藥物聯合應用的相互作用及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量。癌癥疼痛診療規范-2011版（二）治療方法2.藥物止痛治療（2）藥物選擇與使用方法據患者疼痛程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥和輔助藥，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應。1）非甾體類抗炎藥物2）阿片類藥物3）輔助用藥四、癌痛治療癌癥疼痛診療規范-2011版1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有止痛和抗炎作用，癌痛治療的基本藥物不同NSAIDs有相似的作用機制常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛。常用藥：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。癌癥疼痛診療規范-2011版1)非甾體抗炎藥(NSAIDS)NSAIDs特點：解熱、鎮痛和抗炎無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類治療骨轉移疼痛病人，聯合阿片類藥可明顯提高療效癌癥疼痛診療規范-2011版NSAIDs不良反應與用藥劑量及使用持續時間相關消化性潰瘍、消化道出血血小板功能障礙肝功能損傷腎功能損傷癌癥疼痛診療規范-2011版NSAIDs胃腸道安全性問題癌癥疼痛診療規范-2011版NSAIDs胃腸道安全性問題癌癥疼痛診療規范-2011版2）阿片類藥物中、重度疼痛治療的首選藥物無劑量極限性（天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選無創途徑給藥癌癥疼痛診療規范-2011版阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。口服嗎啡的劑量滴定①初始劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版

規范化癌痛治療，最關鍵的一步：

嗎啡的劑量滴定疼痛很無奈！口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版合理的癌痛評估嗎啡劑量滴定第一步口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版明確嗎啡的適應證嗎啡劑量滴定第二步口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版嗎啡的適應證疼痛評分≥4分，即中度疼痛和重度疼痛出現與疼痛相關的臨床危象嗎啡?口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版確定嗎啡的用量嗎啡劑量滴定第三步口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版初始劑量的確定未使用

嗎啡類藥物使用

嗎啡類藥物前24h總量的10%~20%嗎啡5~10mg嗎啡的使用情況口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版給藥后的癌痛再評估60

分鐘

評估內容2嗎啡毒副反應疼痛強度變化1病人滿意度3口服嗎啡的劑量滴定癌癥疼痛診療規范-2011版口服嗎啡的劑量滴定按需給予當前有效劑量疼痛評分降至0~3分如果疼痛控制不理想考慮加量25%再評估2~3h口服原來相同劑量疼痛評分降至4~6分如果疼痛控制不理想考慮加量25%~50%再評估60min

給藥60min后進行癌痛再評估理想止痛劑量增加50%~100%2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，改用靜脈滴定疼痛評分不變或增加再評估60min癌癥疼痛診療規范-2011版達到理想止痛后計算出前24小時的嗎啡總量同時處方爆發性疼痛的嗎啡劑量轉換成等效劑量的長效阿片類藥物②維持用藥癌癥疼痛診療規范-2011版TreatingPersistentPainTherapeuticWindowAround-the-Clock

(ATC)MedicationPainRelief

ThresholdOverMedicationPersistentPainTime癌癥疼痛診療規范-2011版TreatingBreakThroughPainIdealBreakthroughMedicationAround-the-ClockMedicationOverMedicationPersistentPainTime癌癥疼痛診療規范-2011版在按時給藥時，兩次合理的給藥時間內出現的評分≥4分的疼痛爆發性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時總量的10%~20%爆發性疼痛癌癥疼痛診療規范-2011版②維持用藥常用長效阿片類藥嗎啡緩釋片--美施康定羥考酮緩釋片--奧施康定芬太尼透皮貼劑備用短效阿片類藥患者因病情變化，長效止痛藥劑量不足，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥，用于解救治療及劑量滴定。癌癥疼痛診療規范-2011版美施康定口服1h顯效，特制控釋，整片吞服，不可嚼碎。部分病人q8h。可直腸給藥：美施康定(多粒可裝入空膠囊外涂點開塞露)→貼腸壁置于肛門上3-5cm，與口服劑量為1:1。癌癥疼痛診療規范-2011版奧施康定有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術：獨特的ACROCONTIN?控釋技術2009年：全球銷售34億美金鹽酸羥考酮ACROCONTIN?技術奧施康定?癌癥疼痛診療規范-2011版奧施康定Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定羥考酮OxycodoneAcroContinTM

快速起效持續起效+癌癥疼痛診療規范-2011版奧施康定即釋：速效，1h內起效控釋：長效，持續12h血藥濃度平穩，需要處理的爆發痛少,不良反應少有效控制神經病理性疼痛，解決頑固性神經痛治療的難題從二階梯開始用藥，治療中、重度疼痛無需換藥癌癥疼痛診療規范-2011版阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(PO):可待因(PO)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(PO):羥考酮(PO)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg/h芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h劑量=1/2×口服嗎啡mg/d劑量癌癥疼痛診療規范-2011版哌替啶為什么不推薦用于癌痛癌痛是慢性疼痛，哌替啶不適于慢性痛止痛強度僅為嗎啡的1/10代謝產物去甲哌替啶的清除半衰期長有潛在神經毒性和腎毒性肌肉注射本身產生疼痛易于成癮癌癥疼痛診療規范-2011版迄今為止國內外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導由于個體差異，嗎啡口服劑量可在60-3000mg/d、美施康定可在10～3600mg/d世界上嗎啡最大日用量12500mg劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標嗎啡可以用到多大劑量癌癥疼痛診療規范-2011版在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現了難以控制的毒副反應時，應考慮減量。逐漸減量法先減量30％，2d后再減少25％，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。阿片類藥物減量或停用癌癥疼痛診療規范-2011版③不良反應防治預防和處理阿片類藥物不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐嗜睡、頭暈、譫妄、認知障礙、呼吸抑制瘙癢尿潴留癌癥疼痛診療規范-2011版便秘終身不耐受發生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關部位的阿片受體，通過植物神經調節產生作用癌癥疼痛診療規范-2011版便秘預防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉等緩瀉藥治療增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇等必要時灌腸必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮痛藥癌癥疼痛診療規范-2011版惡心、嘔吐短期耐受發生機制：藥物刺激延髓化學感受器藥物直接作用于胃腸道癌癥疼痛診療規范-2011版惡心、嘔吐預防初用阿片第一周內，同時預防性用胃復安治療輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑持續>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑癌癥疼痛診療規范-2011版呼吸抑制危險因素用藥過量，腎功不全臨床表現R＜8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔皮膚濕冷，心動過緩，低血壓嚴重時呼吸暫停、循環衰竭、深昏迷、心臟停博、死亡癌癥疼痛診療規范-2011版呼吸抑制解救治療通暢呼吸道，輔助通氣呼吸復蘇阿片拮抗劑：納洛酮應注意阿片控釋片體內持續釋放的問題癌癥疼痛診療規范-2011版嗎啡治療癌痛成癮的擔心1.針劑血藥濃度不平穩，有波峰波谷，長期使用容易成癮，故不推薦使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩，無波峰波谷，長期口服使用安全，WHO推薦口服首選，癌痛治療金標準兩者有本質的區別癌癥疼痛診療規范-2011版規范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：心理依賴性以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產生對藥物的渴求，強迫性使用，戒斷癥狀得到控制后仍有難以克制的服用及相關的心理、行為反應，不擇手段的覓藥行為，可遺留終身目前尚無完全可靠的根治辦法癌癥疼痛診療規范-2011版耐受性：身體依賴性正常藥理學現象：阿片類藥理學性質決定生理反應：連續使用阿片類藥后機體出現適應性變化和耐受性，中止使用或減少劑量后出現戒斷癥狀處理：治療原發病好轉，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日30mg就可停藥了規范使用嗎啡治療癌痛不易成癮癌癥疼痛診療規范-2011版

循證醫學的證據：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產生精神依賴，占0.029%.

---FriedmanDP,1990規范使用嗎啡治療癌痛不易成癮癌癥疼痛診療規范-2011版3）輔助用藥增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮痛作用。常用于輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、NMDA拮抗劑和局部麻醉藥癌癥疼痛診療規范-2011版①抗驚厥類藥物用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛加巴噴丁100-300mg口服，qd，逐步增量至300-600mg，tid，最大劑量為3600mg/d普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d3）輔助用藥癌癥疼痛診療規范-2011版②三環類抗抑郁藥用于中樞或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛也可以改善心情、改善睡眠阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐步增至最佳治療劑量3）輔助用藥癌癥疼痛診療規范-2011版癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個可靠止痛的有力武器癌癥疼痛診療規范-2011版3.非藥物治療“三階梯外”療法：藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯用，增加治療效果。

介入治療物理治療：針灸、經皮電刺激社會心理支持治療癌癥疼痛診療規范-2011版介入治療更加精確的治療適應證：藥物治療疼痛未得到充分控制無法耐受藥物治療的副作用患者不愿接受長期服藥方案不及時治療預計可能發生嚴重事件（如癱瘓）癌癥疼痛診療規范-2011版介入治療神經阻滯：硬膜外（PCA)

蛛網膜下隙（程控嗎啡鎮痛泵）神經毀損：藥物、射頻熱凝神經刺激：脊髓電刺激經皮椎體成形細