醫療缺陷管理辦法目的：增強全院各級醫務人員的醫療缺陷意識，提高各職能科室對醫療缺陷的監管力度，最大限度規避醫療風險，減少醫療糾紛，建立醫療質量持續改進的長效機制。范圍：涉及患者安全的臨床、醫技、行政、后勤等各個科室。三、定義：主要指醫療、護理、服務及管理過程中的不完善，而導致的醫療質量和醫療服務問題。1.成立醫療缺陷管理小組組長：院長副組長：分管業務院長成員：醫務科、護理部、院感科及各臨床科室主任。辦公室設在醫務科，負責日常監管和督導改進，對衛生院醫療保健質量與安全管理委員會負責。2.醫療缺陷性質、分類和分級2.1醫療缺陷的性質2.1.1技術缺陷：指醫務人員在診療活動中，由于醫療技術未達到相應水平，導致病人各種不同程度的傷害而引起醫療糾紛的情形。2.1.2責任缺陷：指醫務人員在診療活動中，由于未按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章或醫療護理診療規范、常規，尤其是工作責任心不強和服務態度惡劣，導致病人各種不同程度的傷害引起醫療糾紛的情形。2.2醫療缺陷的分類2.2.1自查缺陷：指科內醫療質控小組在質量評價時認定的，但未引起醫療糾紛的缺陷。2.2.2投訴缺陷：指患者及家屬（患方）對醫療服務和診療效果不滿意而向院方投訴所形成的醫療糾紛，衛生院根據患方投訴的情況，經醫務科核查確認后的各種缺陷。2.2.3鑒定缺陷：指按照《醫療事故處理條例》所規定的有關鑒定部門或機構，按照規定的程序、標準及構成要素所確定的醫療缺陷或醫療事故；也指經本院醫療缺陷管理小組集體討論后，確定屬于醫療缺陷或事故的情形。2.3醫療缺陷的分級根據缺陷程度分為一至六級醫療缺陷，其中一至四級醫療缺陷相當于《醫療事故處理條例》中規定的一至四級醫療事故。2.4醫療事故（缺陷）的定義及分級《醫療事故處理條例》中的定義：醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。本辦法根據對患者人身造成的損害程度及當事人或當事科室承擔責任的大小將醫療缺陷分為六級。2.4.1一級醫療缺陷（一級醫療事故）：指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規或工作嚴重失職過失，造成患者死亡、重度殘疾的。2.4.2二級醫療缺陷（二級醫療事故）：指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規或工作嚴重失職過失，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。2.4.3三級醫療缺陷（三級醫療事故）：指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規或工作明顯的失職過失，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。2.4.4四級醫療缺陷（四級醫療事故）：指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規或工作失職過失，造成患者明顯人身損害的其他后果的。2.4.5五級醫療缺陷：包括以下幾種情形：2.4.5.1指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律法規、部門規章和診療護理常規，過失給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程的情形；2.4.5.2醫務人員在診療活動過程中違反醫療衛生管理法律法規、部門規章和診療護理常規，雖對患者有損害，但違規行為與損害結果之間無因果關系的情形；2.4.5.3醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的情形；2.4.5.4醫務人員在醫療活動中雖然無明顯的醫療技術缺陷，但由于給病人及其家屬解釋、溝通、告知不全，醫療文書記錄有較明顯的缺陷或服務態度惡劣，加之患兒治療結果不滿意或死亡從而引起醫療糾紛的情形；2.4.5.5各種原因（由于醫務人員存在一定的過錯）引起的投訴給衛生院造成較明顯的不良影響的缺陷。2.4.6六級醫療缺陷：指醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理常規，過失給病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的各種醫療缺陷，或投訴給衛生院造成一定不良影響的情形。3.醫療缺陷處理程序3.1一般醫療糾紛和缺陷處理程序糾紛發生后，當事科室科主任、護士長及醫療質量控制小組必須及時、認真、妥善地處理各種醫療缺陷；處理有困難或糾紛有升級趨勢時應及時向醫務科匯報。原則上當事科室負責人或當事人應全程參與醫療糾紛的處理，以利于了解糾紛原因并及時吸取教訓。3.2重大醫療糾紛和缺陷處理程序3.2.1按照重大、應急醫療糾紛處置預案要求，通過各種渠道在30分鐘內向醫務科、護理部、分管領導及衛生院重大、應急醫療糾紛處置領導小組口頭報告糾紛和缺陷發生情況。3.2.2醫務科嚴格按照衛健委關于《發生重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》在兩小時內向區衛生行政部門、公安部門等上報相關文字資料。3.2.3醫療缺陷發生后，當事人及科室負責人要根據缺陷性質寫出書面檢查及具體整改措施，報醫務科；醫務科根據衛生院缺陷管理小組討論的意見，提出具體的整改要求和處罰措施。3.2.4缺陷管理小組對發生的缺陷進行討論定性，醫務科及時通知當事科室負責人和責任人，經申述或簽字確認后再上報院長辦公會討論批準，按本辦法的規定對當事人、科室及負責人進行相應處罰。4.醫療缺陷的判定4.1內部認定（投訴后確認）醫務科對各種醫療糾紛進行初步處理后，整理好相關資料，定期提交缺陷管理小組專家進行討論，參會專家須達到應到人數的三分之二。當事科室醫療質量控制小組必須在科主任主持下對發生的醫療缺陷進行認真討論，派當事人及科室主任到專家討論現場進行答辯，并聽取專家質詢。專家按照《醫療事故處理條例》及衛健委和本院制定的相關文件規定進行廣泛、深入討論，采取無記名投票方式，對醫療缺陷性質、級別進行定性處理，并提出缺陷所在及整改意見，再由醫務科根據本辦法相關規定報院長辦公會審核，由相關職能部門進行處罰。4.2社會鑒定（醫學會鑒定或者司法鑒定）因醫療事故爭議需要由區、市級醫學會或者司法機關鑒定的醫療缺陷，由醫務科、法律顧問、相關科室當事人、負責人等按照《醫療事故處理條例》及配套文件規定要求準備好相關文件、資料，由醫務科上報相關醫學會、司法部門進行鑒定。醫務科根據情況派相關專家及當事人、法律顧問等到現場進行答辯。司法部門鑒定后的結論可作為協商處理、行政調解、法律裁定等處理的依據，并作為院內經濟處罰、行政及紀律處分的依據；未被認定為醫療事故的爭議事件由院內缺陷管理小組專家進行討論，其結果作為內部處理的依據。4.3對處理意見的申述凡是對醫療缺陷管理小組討論后定性和定級的處罰意見、醫學會鑒定或者司法鑒定的結果不服者，在收到醫務科正式通知后10個工作日內必須提出書面申述請求，并將申述材料上報醫務科，醫務科將根據缺陷性質及專家認定的意見在5個工作日內回復相關科室是否接受申述，一旦確定接受申述，醫務科將在15個工作日內組織相關專家進行復議或將相關資料上報醫學會或和司法部門進行重新鑒定。復議的結論將作為最終裁決，任何科室及個人將無條件執行。相關責任人和，或科室負責人須在處罰通知單上簽字，對于無理拒不簽字者，對責任人給予相關處罰。凡是對裁決不服，又不通過正規途徑申述，采取非常規方式辯解或申述而造成不良影響者，醫療缺陷管理小組會將根據本辦法的相關條款進行從重處罰。注：副高及以上人員發生醫療缺陷經醫療缺陷管理小組討論后要求進行院內申訴時，原則上須有兩位及以上院級領導參加。5.醫療缺陷的處理5.1醫療缺陷處理的基本原則5.1.1未引起醫療糾紛的缺陷（包括自行主動上報的缺陷）按照內部質量管理和質量改進處理程序和規定進行處理，即：原則上以教育為主，對當事科室和人員不予處罰或從輕處罰；對發現缺陷并及時糾正而避免病人傷害或挽回衛生院損失者，經認定后按照不良事件上報可給予獎勵。5.1.2引起醫療糾紛的投訴缺陷，由醫務科、護理部向分管院長匯報進行討論論、定性，并按《衛生院投訴管理辦法》執行。5.2醫療缺陷責任的確認5.2.1責任人的確認5.2.1.1直接責任人員：指責任人的行為與醫療缺陷和，或病員的不良后果之間有直接因果關系，是對醫療缺陷或不良后果起決定作用的人員。5.2.1.2間接責任人員：指責任人的行為與醫療缺陷和，或病員的不良后果之間有間接聯系，是造成醫療缺陷或不良后果的條件而不是起決定作用的人員。可以是一人或多人，應由所在科室醫療質量控制小組討論，并初步確定承擔責任的人或責任的大小，再提交衛生院醫療缺陷管理小組復議后確定。5.2.2醫療缺陷各等級處理內容5.2.2.1一級醫療缺陷或事故：5.2.2.1.1責任人降級（包括職稱和職務，以下同）（降級使用至少1年，經考察后決定是否恢復原級別）、撤職或辭退；5.2.2.1.2年內取消個人評優、晉級、外出培訓等資格；5.2.2.1.3取消責任人處方權6個月（無獎金），其間到醫務科接受培訓，由醫務科安排工作；5.2.2.1.4科主任或護士長降級使用1年；5.2.2.1.52年內取消科室評優資格。5.2.2.2二級醫療缺陷或事故：5.2.2.2.1責任人降級（降級使用1年，經考察后決定是否恢復級別）撤職或辭退；5.2.2.2.2年內取消個人評優、晉級、外出培訓等資格；5.2.2.2.3取消責任人處方權4個月（無獎金），其間到醫務科接受培訓，由醫務科安排工作；5.2.2.2.4科主任或護士長降級使用半年；5.2.2.2.51年內取消科室評優資格。7.2.2.3三級醫療缺陷或事故：5.2.2.3.1責任人降級（降級使用6個月，經考察后決定是否恢復級別）撤職或辭退；5.2.2.3.2年內取消個人評優、晉級、外出培訓等資格；5.2.2.3.3取消責任人處方權3個月（無獎金），其間到醫務科接受培訓，由醫務科安排工作。5.2.2.4四級醫療缺陷或事故：5.2.2.4.1取消責任人1年內評優、晉級、培訓等資格；5.2.2.4.2取消責任人處方權2個月（無獎金），其間到醫務科接受培訓。5.2.2.5五級醫療缺陷：5.2.2.5.1院內通報批評；5.2.2.5.2取消責任人1年內評優、晉級、培訓等資格；5.2.2.5.3取消責任人處方權1個月（無獎金），其間到醫務科接受培訓。5.2.2.6六級醫療缺陷：5.2.2.6.1科