點作者：鄭勁平一、肺功能檢查概念及臨床意義肺功能檢查是呼吸生理檢查的主要組成部分，通過運用呼吸生理知識和現代檢查技術來動態了解和探索人體呼吸功能的狀態。相比而言，人們所熟知的胸部X線影像、CT掃描、呼吸組織病理等檢查反映靜態的組織學改變。肺功能檢查已有數百年的歷史，從最初的肺容量檢查逐漸發展至呼吸流量檢查、肺內氣體交換檢查、呼吸動力學檢查、運動心肺功能檢查等多種檢查項目和方法，對胸、肺疾病的診斷和鑒別診斷、疾病嚴重度評估、治療和預后評估等都有重要的意義，目前已廣泛應用于呼吸內科、外科、麻醉科、兒科、流行病學、潛水及航天醫學等領域。近年國內外發布的眾多呼吸系統疾病診治指南均將肺功能檢查作為呼吸疾病的診斷和嚴重度分級的重要依據，'全球慢性阻塞性肺疾病診治創議(GOLD)'以及'全球支氣管哮喘防治創議(GINA)'更將肺功能檢查作為疾病診斷的金標準。衛生部已將肺功能檢查列入第2批'十年百項適宜農村和基層技術推廣項目'。二、嚴格的質量控制是肺功能檢查的生命線在肺功能檢查日益發展和廣泛應用的同時，檢查質量卻參差不齊，結果相互之間的可比性較差，檢查結果與臨床診斷不符等問題也日漸突出。由于肺功能檢查是醫學計量測試，多種因素如檢查儀器、檢查環境、指導者素質、受試者的身體狀況、依從性及配合能力、檢驗人員對所獲得的檢查結果的解讀和分析能力等都可能對檢查結果產生影響。認識和深刻理解這些因素，避免不良因素的影響，規范檢查方法和流程是避免檢查結果誤差、保證檢查結果準確和解讀合理的必要前提，也是目前臨床上亟需解決的問題。為此，一些國家和地區先后提出了肺功能檢查的質量控制和操作規范指南。如ATS和ERS聯合提出的肺功能指南等。肺功能檢查的質控也已引起我國肺功能研究人員的重視，如鄭勁平、何權瀛等相繼發出呼吁加強肺功能檢查的質控并提出質控注意事項。我國的肺功能檢查系列指南也從2014年起陸續推出，以期規范肺功能的檢查方法和判斷標準，為現代肺功能檢查的質量控制和更好地臨床應用奠定了基礎。三、我國的肺功能檢查質量控制亟待加強肺功能檢查在我國開展已有80多年的歷史，盡管取得了很大的進步，但仍存在兩個主要問題，一是該項檢查主要集中于大中型醫院，而中小型及基層醫院絕大多數處于空白，沒有均衡發展；二是對質量控制普遍重視不夠。筆者在全國的巡回交流中發現，突出的問題包括部分檢查儀器從不進行標化校驗；沒有注意受試者的狀態(如是否合并用藥)；檢查操作不規范；忽視重復性檢查；檢查結果只報告數值，缺乏圖形重現；引用預計值錯誤；結果解讀沒有密切聯系臨床等。鄭勁平發現我國引用國人預計值的醫院僅16.3%；另一方面對于預計值適用年齡范圍也缺乏足夠的重視，只有16.7%的肺功能室能正確使用兒童肺功能的兒童預計值。即使大型教學醫院也普遍缺乏嚴格的質控意識。高怡等對我國大型綜合性醫院肺量計檢查報告的質量調查顯示，同時符合ATS/ERS的肺活量測試4項質量控制標準的僅占7.2%，可見加強國人對肺功能檢查質量控制的認識和實踐任重而道遠。四、強化肺功能檢查質量控制的措施1．提高對肺功能檢查質量控制重要性的認識：如前所述，嚴格的質量控制是肺功能檢查的生命線。因此必須通過培訓學習和制度規范，提高臨床醫師和肺功能檢查人員對肺功能檢查質量控制重要性的認識，并在檢查中貫徹實施肺功能檢查的各項質量控制措施。2．選用合格的肺功能儀器并強制校驗：對于肺功能儀器檢測的主要指標如氣體流量、容積、呼吸時間、氣體壓力、阻力以及氣體成分等，其量程、精度、重復性、零位計算標準、誤差允許范圍等質量控制標準應符合相應的技術要求。我國已頒布肺量計標準，目前正在進行修訂完善。儀器校準是用于保障肺功能儀器測定準確的關鍵程序之一，包括流量/容積校正、檢測氣體濃度校正和壓力校正等。應使校正后的實際測量值與理論值之間的誤差縮小到可接受范圍。3．創建良好的檢查環境：肺功能檢查所處的環境可對檢查結果造成影響，有些影響甚至是巨大的，但卻往往易被忽略。實驗室面積不宜過小，應有良好的通風設備，室內的溫度、濕度應當相對恒定，肺功能室內應保持安靜。4．提高工作人員的素質：肺功能檢查人員應經過嚴格規范的培訓并通過考核，具備呼吸生理的基礎理論知識，了解檢查項目的臨床意義，掌握各項檢查的操作步驟和質量要求，同時，工作人員應有良好的服務態度，以取得受試者的信任與配合。在指導受試者檢查的過程中應適當運用動作、語音，或可配合使用動畫演示來提示、鼓勵患者完成檢查動作，必要時需身體力行。檢查過程中對患者的努力程度及配合與否應做出迅速判斷，最好在檢查中能實時觀察受試者的流量或容積圖形(流量容積曲線和時間容積曲線等)，檢查后能迅速讀取數據，并判斷其變異，以了解實驗的重復性，保證檢查結果的準確性。這一點對檢查的質量保證很重要。5．鼓勵受試者良好的配合：肺功能檢查與其他檢查相比的特別之處，在于絕大多數的檢查均需要受試者的良好配合，否則不能進行或檢查結果不被接受。因此，在檢查前技術員需耐心、仔細、全面地向受試者介紹試驗的目的、方法，讓受試者了解整個檢測過程(步驟、方法、時間、注意事項等)，以取得受試者最大程度的理解和配合。測試前讓受試者在旁觀摩或觀看視頻錄像等有助于其了解試驗過程和加快實驗的進度，提高受試者配合的質量。6．選取恰當的正常預計值：肺功能檢查的結果是否正常，需與正常預計(參考)值進行比較。而選取恰當的預計值是提高正確診斷的必要措施。可參考相似條件的正常人(如年齡、身高、體重、性別、種族、工作強度等相同)或所推導的預計值，或選用其他預計值并加上適當的矯正系數。選用預計方程時應注意該方程測試的年齡范圍，超過該范圍誤差增大。應盡量避免年齡范圍的外推。如果患者的年齡或身高超過了參照人群，在診斷時應注明。7．結合臨床準確解讀肺功能檢查結果：肺功能檢查后即可得到檢查結果，但如何評估結果并將結果和臨床診治相聯系，是肺功能檢查能否真正應用于臨床的關鍵。肺功能診斷應首先回顧及評價檢查的質量。目前一些肺功能儀已有自動質量控制分析軟件協助，但仍需要檢查人員結合檢查過程中的實際情況給出真