第二十六章、外陰及陰道炎癥女性骨盆正中矢狀圖宮頸炎癥盆腔炎癥

外陰及陰道炎癥女性生殖系統炎癥包括外陰及陰道炎癥(1)非特異性外陰炎(2)前庭大腺炎(3)前庭大腺囊腫(4)滴蟲陰道炎(5)假絲酵母菌外陰陰道炎(6)細菌性陰道病(7)老年性陰道炎(8)嬰幼兒外陰陰道炎女性生殖系統炎癥包括●宮頸炎癥

(1)急性宮頸炎(2)慢性宮頸炎●盆腔炎癥

(1)急性盆腔炎(2)慢性盆腔炎(3)生殖器結核外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病。外陰炎和陰道炎可單獨存在，也可同時存在。1.陰道正常微生物2.陰道生態系統及影響陰道生態平衡因素3.陰道分泌物檢查非特異性外陰炎Non-specificvulvitis1.病因由陰道分泌物增多，如宮頸、陰道的炎性白帶，宮頸癌的分泌物，經血或產后惡露的刺激均可引起不同程度的外陰炎；其他如月經墊、尿瘺患者的尿液浸漬，糞瘺的糞便刺激、糖尿病的糖尿刺激以及化學及物理性的刺激等也可引起外陰炎。2.臨床表現炎癥多發生于小陰唇內外側，嚴重時整個外陰受累。患者外陰腫脹、充血，自覺灼熱感、搔癢或疼痛，排尿時癥狀加重；重者有糜爛、成片的濕疹，甚至有潰瘍形成。慢性炎癥時皮膚增厚、粗糙，可有皸裂，伴搔癢。3.治療：治療原則為保持局部清潔、干燥；局部應用抗生素；重視消除病因。1）局部治療。2）病因治療第二節、前庭大腺炎Bartholinitis前庭大腺炎：病原體侵入前庭大腺引起炎癥。前庭大腺位于兩側大陰唇后1/3深部，腺管開口于處女膜與小陰唇之間，在性交、分娩等情況污染外陰部時易發生炎癥。1.病原體：主要為葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌。急性炎癥發作時，病原體受限侵入腺管，導致前庭大腺導管炎，腺管開口往往因腫脹或滲出物凝聚而阻塞，膿液不能外排、積存而形成膿腫，稱為前庭大腺膿腫。臨床表現急性炎癥發作時，病人感覺外陰一側疼痛、腫脹。局部皮膚紅腫、發熱，壓痛明顯。當膿腫形成時，可觸及波動感。當膿腫壓力增大時，膿腫自行破潰急性炎癥消退后，可形成囊腫，常為單側，此時病人無癥狀。治療急性炎癥時需臥床休息，選用抗菌素。膿腫形成后可切開引流并做造口術。形成巴氏腺囊腫后，也可行造口術。第三節、前庭大腺囊腫1.病因2.臨床表現3.治療第四節、滴蟲性陰道炎1.病原體:是由陰道毛滴蟲引起的常見陰道炎。2.傳播方式：1）經性交直接傳播2）間接傳播病因陰道毛滴蟲→生長溫度25℃~40℃，pH5.2~6.6，pH<5.0或pH>7.5不生長病因月經前后陰道pH改變,滴蟲易繁殖患者的陰道pH一般在5.0~6.5,多數>6.0寄生于陰道、尿道或尿道旁腺、膀胱、腎盂、男方前列腺常與其他陰道炎并存臨床表現陰道分泌物增多

膿性-分泌物含白細胞泡沫狀、有臭味-無氧酵解碳水化合物產生腐臭氣體外陰瘙癢部位:陰道口和外陰特點稀薄膿性黃綠色泡沫狀有臭味臨床表現尿頻、尿痛、血尿不孕檢查所見陰道粘膜充血散在出血斑點“草莓樣”宮頸后穹隆多量白帶帶蟲者陰道粘膜無改變診斷最簡便的方法是生理鹽水濕片法。若多次濕片法未發現滴蟲可送培養，準確率達98%左右。取標本前24-48小時避免性交、陰道灌洗或局部用藥，取分泌物時陰道窺器不涂潤滑劑，及時送檢，注意保暖。陰道毛滴蟲(染色)治療1、全身用藥2g,單次口服或400mg,bid~tid×7治療期間及停藥24h內禁飲酒→皮膚潮紅、嘔吐、腹痛、腹瀉等戒酒硫樣反應。哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24h內不宜哺乳。治療2、陰道局部用藥甲硝唑陰道泡騰片200mg,每晚1次×7~10或0.75%甲硝唑凝膠，5g，2次/日×7

1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗可減輕癥狀治療3、性伴侶的治療4、妊娠期滴蟲陰道炎治療＊可致胎膜早破、早產，應積極治療。＊甲硝唑2g,單次口服。治療5、治愈標準

月經后復查白帶，3次均陰性為治愈6、頑固病例的治療

●消滅病原體

●配偶同治

●加大甲硝唑劑量和應用時間

●選用替硝唑治療2.性伴侶的治療同時治療。治療期間禁止性交。3.隨訪治療后無癥狀不需隨訪。對甲硝唑2g單次口服，治療失敗且排除再次感染者，增加甲硝唑療程及劑量仍有效。若為初始治療失敗，可重復應用甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或甲硝唑2g，單次口服。若治療失敗，給予甲硝唑2g，每日1次，連服5日或替硝唑2g，每日1次，連服5日。第五節、外陰陰道假絲酵母菌病candidalvulvovaginitis外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）是由假絲酵母菌引起的常見外陰陰道炎癥。1.病原體及誘發因素：假絲酵母菌2.傳播途徑內源性傳染為主(陰道、口腔、腸道)直接傳染間接傳染臨床表現外陰瘙癢、灼痛尿頻、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣樣檢查外陰炎-地圖樣紅斑、水腫、抓痕陰道炎-水腫、紅斑、白色膜狀物臨床表現診斷分泌物中找到白假絲酵母菌確診懸滴法陽性率培養法

pH測定具有鑒別意義﹤pH<4.5-單純感染pH>4.5-混合感染

白假絲酵母菌模式圖診斷懸滴法培養法白假絲酵母菌(染色)1、消除誘因2、局部用藥2%~4%碳酸氫鈉沖洗咪康唑栓劑、克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑,qd3、全身用藥首選:氟康唑150mg,頓服伊曲康唑200mg,qd×3~5天酮康唑200mg~400mg，qd×5天治療治療4、復發病例的治療5%~10%復發，機制不明月經前復查分泌物消除誘因檢查是否合并其他感染性疾病全身用抗真菌劑，大劑量、長療程治療5、性伴侶治療6、妊娠合并假絲酵母菌陰道炎的治療

●局部治療為主●禁用口服唑類藥物克霉唑栓劑制霉菌素栓劑硝酸咪康唑栓劑第六節、細菌性陰道病特點

陰道內有大量細菌，臨床及病理特征無炎癥改變，并非陰道炎病因陰道內菌群失調乳酸桿菌減少，其他細菌大量繁殖，如加德納爾菌臨床表現10—40%無癥狀，可出現白帶增多，有臭味，外陰瘙癢等勻質、稀薄的陰道分泌物陰道無充血診斷陰道pH>4.5勻質、稀薄的陰道分泌物胺臭味試驗陽性線索細胞>20%；或乳桿菌≤5，兩種或以上細菌≥6（每高倍光鏡下）以上4條中有3條陽性即可臨床診斷細菌性陰道病治療1.

全身用藥：甲硝唑400mg，Tid×7天；克林霉素300mg，Bid×7天2.陰道用藥：陰道沖洗，甲硝唑400mg陰道上藥七天，2%克林霉素軟膏涂布七天３，性伴侶的治療４，妊娠期細菌性陰道病的治療陰道炎的鑒別診斷滴蟲陰道炎念珠菌陰道炎老年性陰道炎癥狀分泌物增多輕度瘙癢重度瘙癢燒灼感分泌物增多輕度瘙癢分泌物特征稀薄膿性泡沫狀白色豆腐渣樣稀薄淡黃膿血性陰道粘膜散在出血點水腫、紅斑萎縮、充血陰道pH>5<4.5>5顯微鏡檢查陰道毛滴蟲多量白細胞芽孢及假菌絲少量白細胞基底層細胞白細胞沖洗陰道酸性液堿性液酸性液第七節、萎縮性陰道炎1.病因2.臨床表現3.診斷4.治療病因見于自然絕經及卵巢去勢后婦女原因卵巢功能衰退雌激素水平↓上皮細胞內糖原含量↓陰道pH值↑局部抵抗力↓炎癥臨床表現分泌物增多外陰瘙癢、燒灼感性交痛檢查粘膜呈老年性改變充血出血點淺表潰瘍積膿稀薄淡黃膿血性診斷排除其他疾病才能診斷分泌物檢查顯微鏡所見鑒別診斷基底層細胞白細胞無滴蟲無假絲酵母菌子宮內膜癌、宮頸癌陰道癌治療原則增加陰道抵抗力抑制細菌生長局部用藥己烯雌酚己烯雌酚軟膏妊馬雌酮軟膏全身用藥尼爾雌醇首次4mg以后2mg/2~4周維持2~3月1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗qd增加陰道酸度甲硝唑200mg或諾氟沙星100mgqd×7~10天陰道用藥第八節、嬰幼兒外陰陰道炎1.病因及病原體2.臨床表現3.診斷4.治療第二十七章、宮頸炎癥宮頸炎癥是常見的女性下生殖道炎癥。正常情況下宮頸具有多種放于功能。宮頸炎癥包括宮頸陰道部級宮頸管粘膜炎癥。宮頸各部示意圖一、病因和病原體宮頸炎的病原體：1）性傳播疾病病原體2）內源性病原體。二、臨床表現大部分患者無癥狀，有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，呈粘液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外可出現經間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現尿急、尿痛、尿頻。婦檢宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管粘膜質脆，容易誘發出血。若為淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可見尿道口、陰道口粘膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。三、診斷出現兩個特征性體征，顯微鏡檢查陰道分泌物白細胞增多，即可作出宮頸炎癥的初步診斷。宮頸炎癥診斷后，需進一步作衣原體及淋病奈瑟菌的檢測。1.兩個特征性體征，具備一個或兩個同時具備：1）于宮頸管或宮頸管棉拭子標本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物；2）用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發宮頸管內出血。2.白細胞檢測：可檢測宮頸管分泌物或陰道分泌物中的白細胞，后者需排除引起白細胞增高的陰道炎癥。1）宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細胞>30/高倍視野2）陰道分泌物濕片檢查，白細胞>10/高倍視野3.病原體檢測檢測淋病奈瑟菌：1）分泌物涂片革蘭染色2）淋病奈瑟菌培養3）核酸檢測檢測沙眼衣原體方法：1）衣原體培養2）酶聯免疫吸附試驗3）核酸檢測四、治療主要為抗生素治療。有性傳播疾病高危因素的患者，尤其是年輕女性，未獲得病原體檢測結果即可給予治療，方案為阿奇霉素1g單次頓服，或多西環素100mg，每日2次，連服7天。對于獲得病原體者，針對病原體選擇抗生素。治療1.單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：主張大劑量、單次給藥，常用藥物有第三代頭孢菌素、氨基糖苷類。2.沙眼衣原體感染所致宮頸炎：治療藥物主要是四環素類、紅霉素類、喹諾酮類。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此若為淋病性宮頸炎，治療時除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，應同時應用抗衣原體感染藥物。3.對于合并細菌性陰道病者，同時治療細菌性陰道病，否則將導致宮頸炎持續存在。4.隨訪：治療后針狀持續存在者，應告知患者隨診。對持續性宮頸炎癥，需了解有無再次感染性傳播疾病，性伴侶是否已進行治療，陰道菌群失調是否持續存在。對無明顯病因的持續性宮頸炎癥，尚無肯定有效的治療方法。第二十八章、盆腔炎性疾病及生殖器結核第一節、盆腔炎性疾病第二節、生殖器結核第一節、盆腔炎性疾病1.女性生殖道的自然防御功能2.病原體及其致病特點1）外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體2）內源性病原體3.傳播途徑1）沿生殖道粘膜上行蔓延2）經淋巴系統蔓延3）經血循環蔓延4）直接蔓延4.高危因素1）年齡2）性活動3）下生殖道感染4）宮腔內手術操作后感染5）性衛生不良6）鄰近器官炎癥直接蔓延7）盆腔炎性疾病再次急性發作5.病理及發病機制1.急性子宮內膜炎及子宮肌炎2.急性輸卵管炎、輸卵管、輸卵管卵巢膿腫3.急性盆腔腹膜炎4.急性盆腔結締組織炎5.敗血癥及膿毒血癥6.肝周圍炎6.臨床表現（1）下腹痛、發熱、陰道分泌物增多（2）不孕及異位妊娠（3）月經異常（4）全身癥狀不明顯,有時低熱、疲倦、失眠、萎靡6.臨床表現(5)體征子宮后傾后屈,粘連固定索條狀增粗輸卵管,壓痛囊性包塊,活動受限宮旁組織片狀增厚,壓痛7.診斷及鑒別診斷2006年美國診斷標準最低標準附加標準特異標準盆腔炎診斷標準特異標準（specificcriteria）：子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰道超聲或MR檢查充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發現輸卵管炎特異標準腹腔鏡肉眼診斷標準：輸卵管表面明顯充血；輸卵管壁水腫；輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。鑒別診斷Differentialbiagnosis急性闌尾炎。輸卵管妊娠流產或破裂。卵巢瘤蒂扭轉或破裂8.治療主要為抗生素治療，必要時手術治療。1門診治療2.住院治療1）支持療法2）抗生素藥物治療3）手術治療3.中藥治療盆腔炎性疾病后遺癥若盆腔炎癥疾病未得到及時正確的治療，可能會發生一系列后遺癥，即盆腔炎性疾病后遺癥，主要病理改變為組織破壞。廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導致1）輸卵管阻塞、輸卵管增粗2