血液凈化方法的進展

1精選2021版課件血液凈化技術發展迅速,已成為一門跨學科專業血液透析血液濾過血液透析濾過血漿置換血液灌流免疫吸附等

腹膜透析從廣義上講，也應包括在血液凈化療法之內血液凈化方法的進展2精選2021版課件血液透析基本原理是:彌散溶質通過半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運動,稱透析,血液透析包括溶質的移動和水的移動3精選2021版課件血液透析設備

透析機透析器水處理設備透析液血管通路4精選2021版課件短時血液凈化：50年代初和60年代未使用兩個1.4－1.8m2Kolff-Travenol蟠管型透析器，血流量200－300ml/min，治療急性和慢性腎衰，每次4－5小時。Manji等使血流量達400ml/min，3小時尿素清除率250ml/min，相當于標準透析6小時的溶質清除率率，從而首次證明高血流量可以在短時間內獲得滿意的溶質清除率。短時血液凈化短時血液凈化短時血液凈化5精選2021版課件透析時間從開始每周18－24小時縮短到每周12－15小時。現已經證明完全有可能減少到每周6－9小時，用大面積透析器和高血流量可以提高尿素清除率。短時血液凈化6精選2021版課件短時血液凈化的基本要求是高效溶質清除率和水的超濾率基本設備要有定容超濾人工腎機和高滲透性透析器和濾過器短時血液凈化的技術和設備7精選2021版課件短時血液凈化優點⑴給患者帶來方便。⑵使用碳酸氫鹽緩沖劑、準確控制超濾和改善透析膜生物相容性等，提高了透析效果改善了生存質量。⑶使用透析模型和個體化透析，使患者達到充分透析。短時血液凈化的評價8精選2021版課件短時血液凈化缺點⑴患者適當限制鹽和水，因短時透析超出大量水容易導致低血壓。⑵高血流量易產生泵前負壓增高，增加某些潛在危險。⑶總是高血流量，影響血管通道的功能和壽命。⑷設備復雜和昂貴，操作繁瑣。⑸對水和濃縮透析液質量要求高。⑹要求操作者有熟練的技術。短時血液凈化的評價9精選2021版課件

高通量透析

短時高效血液凈化療法中的一種,但不同于高效透析。通過高血流量（300－500ml/min）和高透析液流量（800-1000ml/min）來達到對溶質的高效清除率和對水的高超濾率，從而使治療時間縮短至3小時左右。高通量透析10精選2021版課件高通量透析

要使用高超濾系數透析器，而且對某些小分子量蛋白質（如β2－MG）有特殊的清除或吸附作用需要配備精確的定容超濾人工腎,以免超濾過度導致低血壓高通量透析11精選2021版課件血液濾過模仿正常人腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分

已有10年發展歷史，臨床應用最大優點是對中分子物質清除率高和心血管功能穩定

血液濾過12精選2021版課件進行血液濾過須具備：⒈血液濾過機⒉濾過器：如聚丙烯腈和聚甲基丙烯酸甲酯對β2－MG可能有吸附作用。⒊置換液13精選2021版課件血液透析(HD)與血液濾過(HF)的主要區別HD:依靠溶質通過半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運動,基本原理是彌散，對肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對中分子物質的清除較差HF：以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過器膜孔大小、多孔性等有關）

14精選2021版課件血液透析濾過通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高效清除中分子物質,綜合血液透析及血液濾過的優點血液透析濾過需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治療時間3小時，置換液量10000ml。血液透析濾過15精選2021版課件連續性腎臟替代治療Kramer等在1997年首次提出連續性動靜脈血液濾過（continousarterio-venoushemofiltration，CAVH）。CAVH是利用動靜脈壓力差作為體外循環的驅動力，應用超濾作用清除體內過多水分，以對流的方式清除中、小分子溶質。16精選2021版課件CAVH技術已衍生了一系列治療方式連續性靜脈—靜脈血液濾過連續性動—靜脈血液透析濾過連續性靜脈—靜脈血液透析濾過連續性動—靜脈血液透析連續性靜脈—靜脈血液透析連續性靜脈—靜脈血液透析緩慢連續性超濾等目前將這些方式統稱為連續性腎臟替代治療（CRRT）。17精選2021版課件CRRT名稱中英文對照18精選2021版課件CRRT示意圖CVVHD血泵肝素泵

濾出液透析液19精選2021版課件CRRT示意圖CVVHF補液泵前稀釋后稀釋血泵肝素泵

濾出液20精選2021版課件CRRT示意圖CVVHDF肝素泵

輸液血泵

濾出液

透析液21精選2021版課件CRRT技術無輔助循環泵的CRRT心臟作為動力泵，動脈穿刺或置管建立體外循環CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶質清除率低，尿素氮清除<20L/d，GFR<15ml/min無需特殊設備，操作簡單，耐受性好22精選2021版課件CRRT技術單泵輔助循環的CRRT血泵作為動力泵動脈穿刺或深靜脈置管建立體外循環CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF血流量100~500ml/min溶質清除率高，尿素氮清除可達60L/d以上，GFR可高達50ml/min以上透析液、置換液、脫水速度均無監控，容易造成機體液體平衡紊亂23精選2021版課件CRRT技術HVHF靜脈置管建立體外循環，>13.5F血流量>200ml/min置換液流量3~6L/h，24h置換液總量>75L大大提高溶質清除率，尤其是炎癥介質需CRRT專用機器，費用昂貴24精選2021版課件CRRT的臨床應用目標清除體內代謝廢物、毒物糾正水電解質混亂確保營養支持促進腎功能恢復清除細胞因子、炎癥介質？25精選2021版課件CRRT的優點血流動力學穩定：休克、低心排、心血管不穩定患者持續、緩慢、大量清除溶質、水等總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質清除性，代謝控制良好，改善營養支持失衡綜合癥發生率低減少炎癥介質、細胞因子的產生膜生物相容性好，溶液無菌、無致熱原IHD可能誘導細胞因子產生有利于保存殘余腎功能對流可清除中、大分子物質，尤其是炎癥介質26精選2021版課件CRRT的缺點經常需要持續抗凝乳酸鹽置換液對器官功能衰竭患者不利有益物質丟失：營養物質、藥物費用昂貴尚未證實CRRT可提高患者的預后27精選2021版課件CRRT的并發癥與血管通路的有關即刻并發癥與血管通路有關的長期并發癥與透析處方有關的并發癥與技術有關的并發癥28精選2021版課件CRRT的臨床應用腎臟疾病伴心血管不穩定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴上述情況的CRF非腎臟疾病系統性炎癥反應綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合征乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性腦病藥物和毒物中毒29精選2021版課件CRRT在非腎臟疾病中的應用已發現CRRT能清除大量炎癥介質和維持體液平衡對SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產生影響30精選2021版課件SIRS、MODS是ICU中發生ARF的最常見原因全身感染和中毒性休克感染創傷、SIRS、MODS是一動態連續體，啟動扳機是感染或損傷，起點是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點是MODS導致SIRS、MODS的最常見原因導致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多數患者發展為難治性休克CRRT在SIRS中的應用31精選2021版課件CRRT在SIRS治療中的應用清除細胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善敗血癥和SIRS的預后清除心肌抑制因子改善血液動力學狀態吸附D因子,阻止補體活化32精選2021版課件CRRT在ARDS中的應用清除炎癥介質,改善預后減輕肺水腫補充碳酸氫鹽,糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥效果體交換改善機械通氣縮短33精選2021版課件CRRT在心肺旁路中的應用

改善術后肺氧交換減輕炎癥反應白細胞計數下降補體活化產物下降減少其它炎癥介質延遲釋放效果CAVHD可改善血流動力學死亡率 CVVHD 62% IHD 71%血壓CVVHD輕度上升 IHD平均下降4.2mmHg34精選2021版課件CRRT在肝性腦病中的應用精確地控制容量,電解質和酸堿平衡清除大量炎癥介質,改善SIRS有足夠時間讓肝組織再生為肝移植創造條件提高存活率?35精選2021版課件CRRT在難治性心衰的應用適應癥：對利尿劑和血管擴張劑無反應者超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩妥精確地控制容量,電解質和酸堿平衡糾正其它生化異常延長等待心臟移植時間36精選2021版課件結語維持腦灌注控制高分解代謝維持水電解質和酸堿平衡為營養支持創造條件重癥ARF已首選CRRT

37精選2021版課件38精選2021版課件血漿置換

是通過體外血液凈化技術棄掉含有致病因子的全血漿，然后重新輸入新鮮血漿1914年：抽血沉淀棄血漿其余成份回收1968年：間斷性血漿分離機特點：連續性慢便宜損傷細胞易出血感染1974年：膜式血漿分離裝置80年代：血漿成份分離裝置（雙重膜式濾過）39精選2021版課件一、PE的治療原理患者

離心法血液

膜分離吸附血漿細胞成份清除致病因子40精選2021版課件PE的治療原理⒈排出體內致病因子不能或來不及用藥物控制或排出的病源（藥物毒物毒素LDL）⒉清除血漿異常的免疫成份抗原抗體補體CIC淋巴因子毒性物質炎癥介質⒊恢復血漿因子功能細胞免疫功能網狀內皮系統功能增加腫瘤對化療敏感性41精選2021版課件七、臨床應用范圍

200多種疾病ⅰ腎臟疾病：ⅱ系統性疾病：肺出血腎炎綜合征SLE狼瘡性腎炎結節性多動脈炎紫癜性腎炎類風濕性關節炎急進性腎炎韋格內肉芽腫IgA腎病腎移植前體內高抗體術后加速性排斥42精選2021版課件七、臨床應用范圍ⅲ血液系統：ⅴ消化系統：高粘稠綜合征急性肝功能衰竭自家免疫性溶血貧血ⅵ內分泌系統：血栓性血小板減少性紫癜甲亢危象ⅳ神經系統：ⅶ中毒：重癥肌無力百枯草毒蕈堿多發性硬化ⅷ其它格林巴利綜合征牛皮癬SLE神經損害43精選2021版課件

免疫吸附

是通過吸附除去內源性和外源性致病因子，凈化血液，從而達到治療的目的生物親和吸附劑和物理化學親和吸附劑。

免疫吸附44精選2021版課件免疫吸附血漿分離出來（用膜式或離心式）第一吸附柱在柱內血漿中抗體（IgG）被吸附并結合在A蛋白上第二個吸附柱兩個柱工作狀態自動轉換，第二個柱開始吸附血漿，第一個柱進行再生，A蛋白上的抗體遇酸后脫落，隨即被緩沖沖走，進入吸附血漿袋內并棄掉。

45精選2021版課件

盡管免疫吸附與血漿置換同是清除體內致病因子，但免疫吸附的臨床效果明顯優于血漿置換，而且不浪費血漿，沒有傳染肝炎及蛋白過敏反應等缺點。46精選2021版課件肝素－LDL沉淀法HELP系統為代表：Heparin-mediated肝素誘導Extracorporeal體外Low-densityLipoprotein低密度脂蛋白Precipitation沉淀47精選2021版課件基本原理

LDL-Lp(a)-fibrinogen在PH5.12時，其表面帶正電荷，與表面帶負電荷的肝素結合沉淀。白蛋白、HDL、免疫球蛋白等不與肝素結合。48精選2021版課件通過全血分離器濾過，分離出血漿，與含有肝素100IU/ml，pH4.85的醋酸鹽緩沖液0.3m不斷混合，當pH達到5.12時，突然形成沉淀通過0.4mm的高碳濾器去掉沉淀的LDL，LP（a）和纖維蛋白原多余的肝素由陰離子置換柱在指定的pH下與肝素結合吸收。血漿緩沖液混合物最后由多碳透析，離心去掉多余的液體恢復生理PH，與血細胞混合反回病人身體49精選2021版課件HELP系統于1984年推出，現已廣泛應用HELP-LDL-血漿提取，加上飲食、藥物，可將LDL-膽固醇降低80%，對于曾被歸類為難治性高膽固醇血癥有顯效。現已明確，不論從長遠還是近期來看，非生理性血管痙攣，脂質堆積，血栓破裂與血漿脂蛋白、纖維蛋白原都十分相關50精選2021版課件HELP1.有效去除LDL、LP（a），纖維蛋白原；2.不去除HDL；3.不改變或修飾血漿脂蛋白；51精選2021版課件血液灌流

血液灌流是借助體外循環，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內源性毒物一種血液凈化療法。臨床應用中毒:藥物毒物尿毒癥輔助治療其它疾病肝性腦病甲亢危象高脂血癥等52精選2021版課件血液灌流裝置(一)灌流器可棄式:(一次性)