血液吸附的應(yīng)用組合式血液凈化治療——危重癥救治的發(fā)展方向目錄頁(yè)P(yáng)art

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2血液凈化概述危重癥領(lǐng)域應(yīng)用溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運(yùn)動(dòng)。在跨膜壓作用下，通過半透膜等滲排出溶劑和溶質(zhì)。去除廢棄部分，以正常成分替代。溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結(jié)合。血液凈化核心技術(shù)

經(jīng)過透析液除去患者血液中液體(脫水)的方法.。

彌散對(duì)流置換吸附超濾一、血液凈化概述血液凈化概述血液吸附分類按照吸附材料分類目標(biāo)物質(zhì)

HA系列吸附樹脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液凈化概述血液凈化概述

吸附能力強(qiáng)，比表面積900~1300（m2/g）接枝技術(shù)相對(duì)特異性吸附分級(jí)多層次活化，增加吸附位點(diǎn)，提高吸附率生物包膜使吸附劑具有良好的生物相容性調(diào)整樹脂的吸附性能理想的吸附性能：清除中分子與脂溶性、環(huán)狀溶質(zhì)，最大的毒素吸收能力。對(duì)機(jī)體的血液成分影響最小。一、血液凈化概述血液凈化概述正文尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征急性藥物或毒物中毒銀屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等——《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》一、血液凈化概述血液凈化概述目錄頁(yè)P(yáng)art

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2血液凈化概述危重癥科室應(yīng)用血液吸附在危重癥

的應(yīng)用二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文臨床表現(xiàn)CARSSIRS促炎抗炎TNF-α,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-?IL-4炎癥介質(zhì)失衡CARS:代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征糾正炎性介質(zhì)失衡是治療SIRS、CARS、Sepsis的重要環(huán)節(jié)!炎癥介質(zhì)失衡:MODS的中心環(huán)節(jié)多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機(jī)制紊亂細(xì)胞凋亡組織細(xì)胞損傷糾正炎性介質(zhì)失衡是治療MODS重要環(huán)節(jié)HP與SIRS和MODS炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的危險(xiǎn)因素，SIRS是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎(chǔ)血液灌流可吸附內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等緩解膿毒血癥許多研究已證實(shí)，HP聯(lián)合HD、CRRT或單獨(dú)應(yīng)用HP治療SIRS、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文拮抗、調(diào)節(jié)或者清除細(xì)胞因子拮抗或清除內(nèi)毒素清除氧自由基治療機(jī)理二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文HP單用1.單泵2.透析機(jī)聯(lián)用CRRT優(yōu)點(diǎn)：1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2.提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持3.保持水電平衡治療模式CRRT+HPCRRT缺點(diǎn)：溶質(zhì)清除不確切[1]1.SchetzM.Removalofcytokinesinsepticpatientsusingcontinuousveno-venoushemodiafiltration.CritCare,1993,21(4):522-6.

二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文CRRT+HP:更高的溶質(zhì)清除率更高超濾量更高膜截留分子量通透性(+)對(duì)流(+)GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997采用吸附聯(lián)合治療吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.2001途徑:123HA330樹脂血液灌流的臨床證據(jù)二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文HA330顯著降低SAP死亡率TangY,

ZhangL,

FuP,etal.Hemoperfusionpluscontinuousveno-venoushemofiltrationinapregnantwomanwithsevereacutepancreatitis:acasereport.Int

Urol

Nephrol,2012,44(3):987-90.非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文HA330顯著降低SAP死亡率HA330顯著降低SAP死亡率體溫呼吸張遠(yuǎn)超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率心率APACHEⅡ評(píng)分張遠(yuǎn)超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率TNF-αIL-6張遠(yuǎn)超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率IL-8TG張遠(yuǎn)超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率張遠(yuǎn)超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.結(jié)論：血液灌流聯(lián)合CVVH比CVVH能更有效清除甘油三酯及炎性介質(zhì)，提高生存率，有望成為高脂血癥性胰腺炎重要的輔助治療措施。HA330治療SAP的雙重作用+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG

改善癥狀，降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文1、采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法;2、實(shí)驗(yàn)組（24例）：HP+CVVH

對(duì)照組（21例）：CVVH實(shí)驗(yàn)組將灌流器串于濾器后面進(jìn)行2h治療后拆除HP，繼續(xù)CVVH治療，每24h后再行HP，重復(fù)進(jìn)行至少3次。

CVVH治療：采用金寶公司Prismaflex床旁血液凈化器及AN69濾器，持續(xù)治療至少3天，至少每24小時(shí)更換濾器一次；血流速150－200ml/min，置換液量3000ml/h。

HP治療：采用珠海健帆公司的HA330血液灌流器,血流速150－200ml/min。治療方案二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文

實(shí)驗(yàn)組

對(duì)照組兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間唐怡,張凌,等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析.西部醫(yī)學(xué),２012,24(2):233-235,238.7.4±5.425.5±15.7正文TNF-α和IL-1治療組72h后，TNF-α,IL-1顯著下降。pg/mL二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文CVVH具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、加快急性腎衰竭的恢復(fù)、清除炎癥介質(zhì)、改

善組織氧代謝、提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持、保持水電平衡等特點(diǎn)。CVVH對(duì)于炎性介質(zhì)的清除具有一定的局限性（介質(zhì)分子量、分子構(gòu)型、電荷、親水性、疏水性、疏水性、蛋白結(jié)合率、急性時(shí)相反應(yīng)和受體的特點(diǎn)的影響；同時(shí)還受連續(xù)性血液凈化方式，包式，包括濾器的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力和治療劑量等因素制約）。HP清除炎癥介質(zhì)，改變炎性反應(yīng)過程，改善臨床預(yù)后；清除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應(yīng)癥反應(yīng)；改善各臟器功能；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)：改善單核細(xì)胞功能和重建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)態(tài)。HP其非選擇性清除炎癥介質(zhì)的作用，阻斷了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，最終減輕組織器官的損管的損傷。治療后血清炎癥因子的水平未發(fā)生進(jìn)一步顯著升高，提示ＣVVH及ＨP的聯(lián)合使用合使用可能阻止炎癥因子的瀑布式釋放。血液入口血漿濾過器血液透析濾過器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。TettaCetal.KidneyInt1998中國(guó)式CPFAHP在CPFA的應(yīng)用配對(duì)血漿濾過吸附治療多器官功能障礙綜合征患者對(duì)單核細(xì)胞功能影響的研究基線資料coupledplasmafiltrationadsorption，CPFA二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.兩組對(duì)照治療方法CPFA治療流程圖HVHF治療流程圖PF2000N血漿分離器，F(xiàn)6透析器吸附器為HA330AV600血濾器置換液流率6L／h二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA、HVHF對(duì)患者單核細(xì)胞數(shù)量及表達(dá)HLA-DR的影響治療前患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)較正常明顯低CPFA治療后，單核細(xì)胞比例無(wú)明顯變化，但單核細(xì)胞HLA-DR的陽(yáng)性率明顯上升。HVHF治療后．單核細(xì)胞比例及其HLA-DR的陽(yáng)性率均未有顯著意義的改變(P>0．05)。二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:有效清除炎癥介質(zhì)血清細(xì)胞因子下降率（%）血清細(xì)胞因子下降率（%）CPFA、HVHF裝置罐前-裝置后測(cè)得值／罐前測(cè)得值X100％為經(jīng)過裝置的下降率CPFAHVHFH-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:有效調(diào)節(jié)炎癥平衡sTNFR2/TNF-α(ng/pg)IL-1Ra/IL-1βCPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.n=7P=0.027P=0.031CPFA:有效改善MODS多種指標(biāo)APACHEII評(píng)分CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間CPFA治療時(shí)間MAP(mmHg)體溫（°C）PaO2/FiO2n=7P<0.05H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.P<0.05P<0.05P<0.05結(jié)論炎性介質(zhì)清除主要靠吸附，對(duì)流清除僅占很小部分，即使有吸附作用AN69膜，吸附作用很快飽和抑炎因子濃度小幅升高，抑炎/促炎比值升高促進(jìn)新平衡（削峰平谷）CPFA治療不僅局限于對(duì)于炎性介質(zhì)的清除，更重要的是調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的作用和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能二、危重癥領(lǐng)域應(yīng)用危重癥領(lǐng)域應(yīng)用正文膿毒血癥、重癥感染重癥肝病急性胰腺炎嚴(yán)重?zé)齻鸖IRS、CARS、MODSHA330應(yīng)用范圍急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)血液吸附在人工肝的應(yīng)用二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文硫醇中分子物質(zhì)氨膽紅素γ-氨基丁酸短鏈脂肪酸酚芳香族氨基酸內(nèi)毒素炎癥因子自由基非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用人工肝肝移植內(nèi)科綜合治療非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用又稱物理型，主要通過物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)。將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用內(nèi)毒素TNF-αIL-6芳香族氨基酸氨硫醇膽紅素非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用

吸附劑樹脂自身帶有正電性的基團(tuán)，而血漿中膽紅素分子結(jié)構(gòu)中的兩個(gè)外展羧基在血液弱堿性環(huán)境顯負(fù)電性，兩者靜電結(jié)合，

對(duì)膽紅素產(chǎn)生選擇性吸附。①膽紅素分子結(jié)構(gòu)中親脂性基團(tuán)與吸附樹脂骨架具有親和力，從而加強(qiáng)了吸附樹脂對(duì)膽紅素的吸附能力。

吸附樹脂具有針對(duì)目標(biāo)物質(zhì)的特定的網(wǎng)絡(luò)孔徑，從而對(duì)膽紅素

產(chǎn)生相對(duì)特異性吸附。②③吸附原理非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用HA330-Ⅱ血液灌流器臨床好轉(zhuǎn)率血氨內(nèi)毒素TNF-αIL-6硫醇1.HA樹脂血液灌流治療重型肝炎40例.世界華人消化雜志2008,16(22):2533-2536.2.

HA型血液灌流器治療慢性重型肝炎的初步觀察.中國(guó)血液凈化2002,1(1):51-52.3.HA血液灌流及血漿置換治療急性亞急性重型肝炎.中國(guó)血液凈化2002,1(12):53-54.4.序貫應(yīng)用血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療肝衰竭的臨床觀察.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2010，(3)：75-78.非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用治標(biāo)特異吸附迅速降低膽紅素治本

廣譜吸附氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、內(nèi)毒素、IL-6、TNF-α標(biāo)本兼治非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DoublePlasmaMolecularAdsorptionSystemDPMAS非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用

分離血漿后，將分離出的血漿依次送入BS330膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器進(jìn)行雙重吸附后再回入人體。非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用DPMAS治療模式Aclinicalstudyonthetreatmentofseverehepatitisbyacombinedartificialliver《組合型人工肝治療重型肝炎臨床研究》DPMAS相關(guān)文獻(xiàn)探討組合型人工肝DPMAS治療重型肝炎的有效性和安全性研究目的

浙醫(yī)一院、西京醫(yī)院傳染科10例重型肝炎患者研究對(duì)象非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用治療模式：

HA330-Ⅱ血液灌流器與BS膽紅素血漿吸附器聯(lián)合進(jìn)行雙重血漿分子吸附（DPMAS)。非腎病領(lǐng)域應(yīng)用正文二、非腎病領(lǐng)域應(yīng)用經(jīng)DPMAS組合型人工肝治療后，8例患者癥狀體征明顯