綜合醫院常見精神科問題的處理4．當熱量從壁面一側的流體穿過壁面傳給另一側的流體時，冷、熱流體之間的換熱量可以通過其中任何一個環節來計算（過程是穩態的），但本章中又引入了傳熱方程式，并說它是“換熱器熱工計算的基本公式”。試分析引入傳熱方程式的工程實用意義。答：因為在許多工業換熱設備中，進行熱量交換的冷、熱流體也常處于固體壁面的兩側，是工程技術中經常遇到的一種典型熱量傳遞過程。5．用鋁制的水壺燒開水時，盡管爐火很旺，但水壺仍然安然無恙。而一旦壺內的水燒干后，水壺很快就燒壞。試從傳熱學的觀點分析這一現象。答：當壺內有水時，可以對壺底進行很好的冷卻（水對壺底的對流換熱系數大），壺底的熱量被很快傳走而不至于溫度升得很高；當沒有水時，和壺底發生對流換熱的是氣體，因為氣體發生對流換熱的表面換熱系數小，壺底的熱量不能很快被傳走，故此壺底升溫很快，容易被燒壞。綜合醫院常見精神科問題的處理綜合醫院常見精神科問題的處理4．當熱量從壁面一側的流體穿過壁面傳給另一側的流體時，冷、熱流體之間的換熱量可以通過其中任何一個環節來計算（過程是穩態的），但本章中又引入了傳熱方程式，并說它是“換熱器熱工計算的基本公式”。試分析引入傳熱方程式的工程實用意義。答：因為在許多工業換熱設備中，進行熱量交換的冷、熱流體也常處于固體壁面的兩側，是工程技術中經常遇到的一種典型熱量傳遞過程。5．用鋁制的水壺燒開水時，盡管爐火很旺，但水壺仍然安然無恙。而一旦壺內的水燒干后，水壺很快就燒壞。試從傳熱學的觀點分析這一現象。答：當壺內有水時，可以對壺底進行很好的冷卻（水對壺底的對流換熱系數大），壺底的熱量被很快傳走而不至于溫度升得很高；當沒有水時，和壺底發生對流換熱的是氣體，因為氣體發生對流換熱的表面換熱系數小，壺底的熱量不能很快被傳走，故此壺底升溫很快，容易被燒壞。第一部分概述2021/8/52綜合醫院常見精神科問題的表現形式腦器質性或軀體疾病所引起的各種精神病狀態譫妄癡呆精神病狀態情感障礙（躁狂、抑郁發作）神經癥樣綜合征（焦慮多見）各類功能性精神障礙各種神經癥（最多見為焦慮、抑郁及軀體形式障礙）早期精神分裂癥應激障礙精神活性物質所致精神障礙心身疾病2024/6/83綜合醫院精神科問題的發生率國外資料：綜合醫院的住院患者中約30％～50％有精神科方面的問題。Culpan等調查：在內科診所中：單純器質性疾病者占43%13%有器質性疾病，同時有心理問題38%無器質性疾病，僅有心理問題焦慮抑郁的發生率為5.8%～29.5%住院患者年自殺率32/10萬，為普通人群的三倍，大多數是由于抑郁所致2024/6/84綜合醫院精神科問題的治療現狀 國內研究表明：內科醫師對抑郁癥、焦慮癥識別率為40.1%和42.6%抑郁癥、焦慮癥的處置比例為10.3%和14.9%處置方法通常為給予安定類藥物崔明、張玉山，中華精神科雜志2000；33（2）：992024/6/85我國精神疾病的總體治療現狀－精神疾病的識別率低，多數未得到合適治療－抑郁癥、強迫癥、雙相情感障礙、酒依賴、驚恐障礙的實際患病數，均遠高于國內的估計數－在傳統精神疾病中，治療比例最高的精神分裂癥，也只有30％－抑郁癥、雙相情感疾病、驚恐障礙，治療比例僅10％－強迫癥、酒依賴、癡呆、自殺/傷的治療/干預率更低2024/6/86大海冰山現象漏診2/3未治療2/3自殺15%復發2/32024/6/87中國的疾病負擔(1) 疾病 ％ 精神神經疾病/自殺18.0 車禍/外傷12.9 心血管病11.0 呼吸系病10.7 惡性腫瘤8.7 傳染病7.5 其它32.12024/6/88中國的疾病負擔（2）1990年，神經精神疾病（包括自殺）占疾病總負擔的18.0%，到2020年上升到20.2％主要病種：抑郁,自殺(傷),雙相障礙,分裂癥,強迫癥；其次為：酒依賴，癡呆，驚恐發作，癲癇在精神疾病負擔中，抑郁癥始終占首位(44%,47%)抑郁癥,自殺/傷,及癡呆的疾病負擔將會明顯增加2024/6/89我國精神衛生的服務需求（1）嚴重精神疾病1600萬；癲癇600萬。一起共占GDP20%（2020年25%）精神分裂癥占精殘82.5%，患病率6.55‰（1993）抑郁癥2000余萬，自殺死亡率15%，年復發率30%每年25萬人死于自殺，自殺未遂>200萬/年神經癥患病率35.18‰（1991，北京）<17歲兒童青少年3.4億，其中心理和行為問題檢出率12.97%（3000萬）2024/6/810我國精神衛生的服務需求（2）>60歲老人有1.26億（10%），其中抑郁癥3.85%，老年性癡呆4.61%>16%的大學生有焦慮、恐懼、神經衰弱和抑郁情緒>20%圍產期婦女出現各種不良心理行為問題受災人群每年2億，PTSD18.8%（3月）及24.2%（9月）；受災人群發生酒依賴35.5%，藥物依賴22.9%綜合醫院中，25%~40%患者有/伴有心理問題2024/6/811精神障礙與軀體疾病的關系導致軀體疾病癥狀擴大化、嚴重化造成軀體疾病診斷/治療復雜化影響疾病預后浪費醫療資源增加病人痛苦2024/6/812妨礙精神疾病識別的因素羞恥感（stigma）隱匿型抑郁（maskeddepression）同時患軀體疾病時間倉促醫學知識普及教育不足2024/6/813第二部分譫妄與癡呆2024/6/814譫妄（1）由于軀體疾病影響了腦功能而出現

譫妄（急性腦病綜合征）意識障礙（必備條件），定向力喪失錯覺和幻覺（恐怖性幻視多見）行為紊亂自言自語，思維不連貫晝輕夜重數小時至數日恢復后部分或全部遺忘2024/6/815譫妄（2）發生率：常見于急診室、ICU病房。所有住院病人發生率：5－15％；外科ICU20－30％易患人群：老年、兒童、腦損傷史、酒依賴者多發原因：感染、腦缺氧、代謝紊亂、電解質紊亂、手術創傷、藥物、充血、水腫機制：乙酰膽堿合成減少假說2024/6/816譫妄（3） 處理尋找引起譫妄的原因積極處理原發病對癥、支持治療鎮靜劑的應用小劑量、短期：氟哌啶醇，新型抗精神病藥物，苯二氮卓類藥物（慎用）護理：注意環境護理，防意外2024/6/817癡呆（1） 癡呆（慢性腦綜合征）智能、記憶減退，不同程度人格改變常見原因中樞神經系統變性疾病顱內疾病：顱內占位性病變、感染、腦外傷代謝或內分泌障礙；肝、腎衰竭；腦血管性疾病，中毒、缺氧2024/6/818癡呆（2） 處理積極處理原發病支持治療、改善腦缺氧、護腦藥物護理：身份信息卡、防止跌傷、褥瘡2024/6/819第三部分抑郁障礙2024/6/820抑郁障礙的概念病因：各種原因引起臨床特征顯著、持久、與處境不相稱的心境低落為特征程度：悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至木僵或自殺部分病人可有焦慮、激越、幻覺、妄想癥狀病程與預后：多數患者反復發作，間歇期正常；部分可有殘留癥狀或轉為慢性2024/6/821抑郁障礙主要表現形式抑郁癥惡劣心境障礙心因性抑郁癥腦或軀體疾病伴發的抑郁物質所致精神障礙伴發抑郁精神病后抑郁2024/6/822綜合醫院抑郁障礙的發生率WHO(1997)15個國家和地區調查：綜合性醫院門診中抑郁障礙占12.5%上海綜合性醫院門診病人：抑郁癥占4.0%上海綜合性醫院住院患者：伴發抑郁占17.4%2024/6/823Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.慢性疾患伴抑郁障礙發生率2024/6/824神經科疾病抑郁障礙發生率

疾病 抑郁障礙可能性腦血管意外 15~60%（右半球、額葉）癲癇 15~40%（自殺高4~5倍）帕金森病 20~60%腦腫瘤 52~78%（以額、顳葉多見）腦外傷 18~66%多發性硬化 6~63%（自殺高14倍）2024/6/825易引起抑郁的常用藥物利血平，a-甲基多巴及其他抗高血壓藥抗癌化療藥物皮質類固醇及口服避孕藥抗精神病藥抗膽堿酯酶類殺蟲劑巴比妥類藥興奮或鎮靜藥的撤換致幻藥2024/6/826抑郁癥自殺傾向抑郁狀態犯罪感/無價值感睡眠習慣改變注意力無法集中體重改變疲乏坐立不安或呆滯興趣缺失

DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.抑郁障礙的癥狀表現2024/6/827抑郁癥病人伴發軀體癥狀的出現率睡眠障礙 98％疲乏 83％喉頭及胸部縮窄感 75％胃納失常 71％便秘 67％體重減輕 63％頭痛 42％頸、背部疼痛 42％胃腸癥狀 36％心血管癥狀 25％2024/6/828抑郁癥病人就診途徑分析約90%的病人首診于非精神科，就診過程中僅20%的抑郁癥被檢出；85.7%已接受各種非抗抑郁劑治療；36.3%用過氣功、迷信治療；80.2%從未接受過心理咨詢2024/6/829抑郁癥的識別與診斷疾病精神狀況表現，通過詢問可以初步診斷請談談你情緒狀況的詳細情況是什么使你如此？你擔心會發生什么事？你這種狀況有多久了？這些情況會怎樣妨礙你的生活和活動？量表試驗檢查排除軀體疾病2024/6/830抑郁障礙的治療目標提高臨床治愈率、盡量減少病殘率與自殺癥狀完全緩解（HAMD≤7）復發率13％部分緩解（HAMD減分＞50％）復發率34％提高生存質量、恢復社會功能預防復發環境、行為和應激可以改變基因表達基因表達改變可以導致神經生化改變而導致抑郁抑郁復發可以影響大腦的神經生化過程維持藥物治療通過減少發作和降低基因激活的神經生化改變而減少復發2024/6/831藥物治療理由與選藥總體建議理由：抗抑郁藥能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60％～80％。選藥總體建議：急性期推薦使用新型藥物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以選用TCAs2024/6/832藥物治療總體原則(1)1.確切的診斷2.個體化用藥：全面考慮癥狀特點、年齡、軀體狀況、個體耐受性、有無合并癥等3.逐步增、減劑量，最佳有效劑量：以減少不良反應，提高服藥依從性4.足量足療程：小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量（治療劑量上限）和足療程（4－6周）2024/6/833藥物治療總體原則(2)4.換藥原則：足量、足療程無效或效果不佳換用同類其他藥物換用作用機制不同的藥物氟西汀需停5周以上才能換MAOIs其他SSRIs需停2周以上才能換用MAOIsMAOIs需停2周以上才能換用SSRIs5.單一用藥原則：不主張2種以上藥物聯用2024/6/834藥物治療總體原則(3)6.聯用原則：換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同藥物聯用7.治療前說明：治療前應該向患者及家屬闡明藥物性質、作用、可能的不良反應及對策，爭取主動合作8.安全原則：觀察病情變化、不良反應、監測軀體狀況9.綜合治療原則：聯合健康教育與心理治療10.積極治療共患疾病：如焦慮障礙、軀體疾病、物質依賴等2024/6/835抗抑郁藥物治療程序急性期維持期全程治療鞏固期2024/6/836急性期6-12周鞏固期4-9月維持期至少1年臨床痊愈全面康復抑郁正常心境100%StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時間有效2024/6/837一些概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現，故需繼續治療以免復燃復發：指痊愈后一次新的抑郁發作，維持治療可有效預防復發2024/6/838抗抑郁藥物治療策略（1）抑郁癥為高復發疾病，目前倡導全程治療全程治療分為：急性期治療：推薦6～8周，如4～6周無效，應考慮換藥鞏固期（恢復期）治療：至少4～6月，原則上不換藥、不減量維持期治療：時間意見不一致2024/6/839抗抑郁藥物治療策略（2）關于維持期治療WHO推薦：單次發作（？）、癥狀輕、間歇期≥5年，可不維持服藥多數意見：首次發作維持治療6～8個月2次以上（尤其近5年內）應維持治療2－3年多次發作者應長期維持治療青少年起病，伴精神病性癥狀，病情嚴重，自殺風險大，有遺傳家族史者，應維持治療維持治療中止時，應緩慢減藥以觀察復發跡象，減少撤藥癥狀2024/6/840抗抑郁藥的種類經典抗抑郁藥：三環類（TCAs）新型抗抑郁藥(按作用機制分）選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀等選擇性5－HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛NE及特異性5－HT能抗抑郁藥（NaSSA）：米氮平選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）：瑞波西汀5－HT平衡抗抑郁劑（SMA）：曲唑酮NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）：安非他酮選擇性5－HT再攝取激活劑（SSRA）：噻奈普汀可逆性單胺氧化酶抑制劑（RMORI）：嗎氯貝胺其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣約翰草（路優泰）2024/6/841５-ＨＴ欣快高興ＤＡＮＥ焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能不同單胺神經遞質在抑郁癥中可能扮演不同角色2024/6/842抗抑郁藥的選用抗抑郁藥的選用，要綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題藥物副作用2024/6/843SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram2024/6/844SSRIs的藥用特點主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-79％；一年復發率13％-26％特點：抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便服藥方法：常在早餐后服藥，如出現倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量2024/6/845StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應SSRI的作用機制2024/6/8465種SSRI的受體作用StahlSM,19982024/6/847SSRIs適應證和禁忌證適應證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創傷后應激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸聯用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯用

2024/6/848SSRIs的不良反應神經系統：頭疼、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發作、興奮、轉躁胃腸道：常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘過敏反應：皮疹性功能障礙：陽痿、射精延緩、性快感缺失其它：罕見有低鈉血癥、白細胞減少2024/6/849SSRIs的特異性反應：

中樞5-羥色胺綜合征（CCS）SSRIs和MAOIs合用時可產生罕見但可危及生命的反應—中樞5-羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態，SSRIs抑制5-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統均具有激動作用表現腹痛、腹瀉、出汗、發熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡2024/6/850SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。適應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯用，避免出現中樞5-羥色胺綜合征2024/6/851文拉法辛的受體模式圖SRIDRINRISNRISerotonin-NoreinphrineReuptakeInhibitor主要阻斷去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取作用機制抑制5-HT再攝取

抑制NE再攝取輕度抑制DA再攝取2024/6/852NA和5-HT再攝取抑制劑

文拉法辛去甲腎上腺素增強神經沖動再攝取泵5-羥色胺SNRI2024/6/853文拉法辛的劑量推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次廣泛性焦慮癥：75mg-225mg/d強迫癥：75mg-375mg/d有效劑量和嚴重程度成正相關，低劑量對輕度較好，大劑量對重度較好2024/6/854文拉法辛的不良反應通常發生在治療早期，繼續治療將減輕常見不良反應：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙不良反應的發生存在劑量相關性，大劑量時血壓可能輕度升高（藥量高于200mg/d）個別病人出現肝酶、血清膽固醇升高耐受良好，不良反應溫和2024/6/855NaSSAs（NE和特異性5-HT能抗抑郁劑）主要有米氮平（mirtazapine）--突觸前α2-受體激動劑與NE和5-HT能抗抑郁劑增加NE和5-HT的釋放，對5-HT能系統的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用2024/6/856米氮平—雙重作用

NE和特異性5-HT能抗抑郁劑去甲腎上腺素能神經遞質5-HT能神經遞質NA5-HT15-HT2阻斷5-HT3阻斷-抗抑郁效果-抗焦慮效果抗抑郁效果-抗焦慮作用-改善睡眠防止-激越-不安-性功能障礙防止-惡心-頭痛-嘔吐Pinder,19972024/6/857米氮平的劑量和適應證推薦劑量：開始30mg/d，必要時可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復發率顯著低于阿米替林適應證：抑郁、焦慮障礙。尤其適用于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥2024/6/858米氮平的不良反應和禁忌證常見不良反應：鎮靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加少見不良反應：心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴重心、肝、腎病，白細胞計數偏低的患者慎用。不宜與乙醇、苯二氮卓類和其它抗抑郁藥聯用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯用，避免出現中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用2024/6/859三環與四環類抗抑郁藥TCAs阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯米帕明clomipramine多塞平doxepine四環類馬普替林maprotiline2024/6/860SRINRIM1H1TCATCAsSRINRIM1H1TCATCAs2024/6/861TCAs主要藥理作用為突觸前再攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達到治療目的治療抑郁有效率達70％推薦劑量：一般為50mg～250mg/d，劑量緩慢遞增，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀

2024/6/862TCAs適應證和禁忌證適應證各種類型及不同嚴重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強迫障礙（氯米帕明）禁忌證嚴重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯用2024/6/863TCAs不良反應中樞神經系統：過度鎮靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉躁心血管：體位性低血壓，心動過速，傳導阻滯,有可能出現“心源性猝死”抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙2024/6/864TCAs過量中毒致死率高：治療指數窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現為神經、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現抗膽堿能譫妄狀態及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和兒童臨床表現：昏迷、痙攣發作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動、高熱、腸麻痹、瞳孔擴大、肌陣攣和強直，反射亢進、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡2024/6/865TCAs中毒處理原則關鍵預防，一次門診處方量不宜超過2周，并妥為保管處理方法包括支持療法和對癥療法洗胃：在胃內排空遲緩，即使服入6小時以后，洗胃措施仍有必要毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用，每0.5-1小時重復給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等積極處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發作：苯妥英鈉0.25g肌注或地西泮10～20mg緩慢靜注2024/6/866TCAs的撤藥綜合征發生率16%-100%突然停藥發生率高，高劑量發生率高癥狀常在1-2天內出現一般輕微，持續時間短（<7天）癥狀表現在神經系統、胃腸道系統、心血管系統、或神經精神方面、也可包括睡眠障礙這些癥狀很可能由膽堿能癥狀反跳所致2024/6/867MAOIs（選擇性單胺氧化酶抑制劑）選擇性單胺氧化酶抑制劑（MAOIs，RIMA）：嗎氯貝胺是中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑治療不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙也有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服。不良反應有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數患者血壓降低2024/6/868嗎氯貝胺禁用于嗜酪細胞瘤和甲狀腺功能亢進患者不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs同時應用，兩藥的使用間隔時間至少為2周

2024/6/869SARI（5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑）SARIs：藥理作用復雜，對5-HT系統既有激動作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應主要有曲唑酮和奈法唑酮兩種2024/6/870曲唑酮的適應證和禁忌證曲唑酮（trazodone）：為四環結構的三唑吡啶衍生物，有相對強的H1、α2受體拮抗作用，故有較強鎮靜作用，α2受體拮抗可能與體位性低血壓、陰莖異常勃起有關適應證：各種輕、中度抑郁障礙，重度抑郁效果稍遜；因有鎮靜作用，適用于伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁禁忌證：低血壓、室性心律失常2024/6/871曲唑酮的劑量及不良反應劑量和用法：開始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反應：常見為頭疼、鎮靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強中樞抑制劑，包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯用，和其它5-HT能藥聯用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯用2024/6/872NDRIs（NE和DA再攝取抑制劑）NDRIs：是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環胺酮結構，化學結構與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應大于150mg2024/6/873安非他酮的適應證和禁忌證適應證：各種抑郁障礙。優點是無抗膽堿能不良反應，心血管不良反應小，無鎮靜作用，不增加體重，不引起性功能改變禁忌證：癲癇、器質性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯用不良反應：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。少數患者可能出現幻覺、妄想。少見而嚴重的不良反應為抽搐，發生率與劑量相關。轉躁可能性小。2024/6/874阿莫沙平（amoxapine）是苯二氮卓類的衍生物，對NE攝取抑制作用強，5-HT攝取抑制作用弱，代謝產物7-羥代謝物對D2受體有較強抑制作用，和氟哌啶醇近似。化學結構類似于抗精神病藥克噻平，性能和米帕明相似。鎮靜作用及抗膽堿能作用輕不良反應：治療劑量不良反應輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現靜坐不能和運動障礙，少數患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細胞減少。過量時可能致命2024/6/875阿莫沙平的適應證和禁忌證適應證：抑郁障礙，尤其是精神病性抑郁禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用劑量：治療劑量范圍為100～400mg/d，起始量50mg/d，3天后視病情緩慢加量，可單次或分次服

2024/6/876對不同類型抑郁癥的治療建議（1）1.伴有明顯激越的抑郁癥焦慮、激越在圍絕經期抑郁患者中多見此類患者通常：病情較重、藥物治療起效慢、療效較差、易發生自殺藥物選擇考慮：有鎮靜、抗焦慮作用好的藥物如帕羅西汀、米氮平、曲唑酮、阿米替林等治療早期也可合用苯二氮卓類藥物，激越焦慮癥狀緩解后逐漸停用藥物劑量和療程同一般抑郁癥2024/6/877對不同類型抑郁癥的治療建議（2）2.伴強迫癥狀的抑郁癥抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥患者可伴有抑郁癥狀，兩者互相影響有人認為伴有強迫癥狀的抑郁癥患者預后較差藥物常選用：氯米帕明及SSRIs，如塞曲林藥物劑量通常比治療單純抑郁癥偏大，如氯米帕明150～300mg/d,塞曲林150～250mg/d2024/6/878對不同類型抑郁癥的治療建議（3－續）3.伴有精神病性癥狀的抑郁癥（2）抗抑郁藥物與抗精神病藥物同時應用推薦使用：利培酮、奧氮平、喹硫平及舒必利等抗精神藥物劑量根據癥狀嚴重程度、治療反應調整療程：精神癥狀消失后建議持續使用1～2個月后考慮緩慢減量或停藥2024/6/879對不同類型抑郁癥的治療建議（4）4.伴有軀體疾病的抑郁障礙積極治療原發病同時選用副作用少，安全性高的藥物，肝腎功能不良者注意劑量療程：軀體疾病伴發者，癥狀控制后逐漸減停；軀體疾病誘發者，癥狀控制后仍需繼續治療2024/6/880難治性抑郁癥（1）概念尚不統一，嚴謹的標準包括：需符合ICD－10或CCMD－3抑郁癥診斷標準經過2種以上不同化學結構的藥物足量（治療量的上限）、足療程（6周以上）治療無效或收效甚微者占全部抑郁癥患者的10％～20％。2024/6/881難治性抑郁癥（2）診斷難治性抑郁要注意以下幾點診斷是否正確患者是否伴有精神病性癥狀劑量和療程是否適當（必要時血藥濃度檢測）不良反應是否影響達到有效治療劑量患者是否按醫囑服藥藥物使用方式是否合適治療結果的評估方式有無影響療效的軀體、精神疾病或物質使用有無其他原因（如賠償、逃避法律糾紛等）2024/6/882難治性抑郁癥（3）難治性抑郁癥的藥物治療建議（1）1.增加抗抑郁藥物劑量（注意副作用監測）2.合并增效劑（增效劑劑量不宜太大）心境穩定劑：鋰鹽、抗癲癇藥新型抗精神病藥物丁螺環酮20～40mg/dT3：25ug/d,一周后加至37.5~50ug/d,療程1－2月。合并苯二氮卓類藥物2024/6/883難治性抑郁癥（4）難治性抑郁癥的藥物治療建議（續）3.兩種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥合用SSRI合并SARI：如白天氟西汀，晚上曲唑酮SSRI和SNRI/NaSSA:劑量應比常規劑量偏少，加量宜慢，密切觀察不良反應SNRI和NaSSA4.合并MECT，或綜合干預（生物、心理、社會）2024/6/884抑郁癥藥物治療規范化流程抑郁癥（CCMD-3）組內換藥組間換藥增效劑（Li,T3）二線用藥聯合用藥ECT繼續治療組內或組間換藥繼續治療加量繼續治療4-6個月維持治療時間不定單一藥物治療（一線藥）TCA，SSRI或SNRI減量或換藥嚴重或自殺強烈者可首選完全緩解有維持治療特征有效有效有效有效有效有效無效無效無效無效無效無效重新審查診斷，軀體病，物質依賴心理應激和服藥依從性TCA：約20-30%有效SSRI：約30-50%有效無或部分反應不良反應2024/6/885不良反應

與神經遞質活性和受體結合特性性功能障礙5HT2

興奮鎮靜/困倦體重增加H1

阻斷ACh

阻斷視力模糊口干便秘竇性心動過速尿潴留記憶障礙惡心5-HT3

興奮消化道反應激活作用5-HT再攝取抑制口干尿潴留激活作用震顫NE再攝取抑制體位性低血壓眩暈反射性心動過速Alpha2

阻斷陰莖異常勃起Alpha1

阻斷多巴胺再攝取抑制精神運動性激越精神癥狀RichelsonE.CurrentPsychiatricTherapy.1993;232-239抗抑郁藥物2024/6/886抑郁障礙的病程與預后（發作性）*痊愈的定義：連續8周無或僅極少癥狀（精神狀況評定為1或2）?復發的定義：符合MDD、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究用診斷標準1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.在痊愈后的15年中,*85%患者有過一次復發1,2?復發的累積概率1痊愈后的年數00.20.40.60.81.017911131553N=3802024/6/887第四部分焦慮障礙2024/6/888焦慮的概念 焦慮是指一種內心緊張，害怕，不安的情緒體驗，表現以下癥狀：心理：內心焦急、煩躁、緊張、害怕、驚恐；生理：自主神經功能紊亂（如呼吸急促、口干、出汗、蒼白、震顫、胸悶、胸痛、心悸、頭痛、尿頻、尿急等），及食欲下降、體重減輕、入睡困難、噩夢等癥狀；行為：焦慮的運動表現，如患者抓耳撓腮、搓手頓足、翻弄衣物、坐立不安、不停走動。2024/6/889焦慮障礙的常見類型廣泛性焦慮、驚恐障礙社交焦慮創傷后應激障礙（PTSD）恐懼性焦慮障礙（恐懼癥）強迫障礙（強迫癥）繼發于軀體疾病的焦慮綜合征2024/6/890焦慮障礙病因學生物學因素為主，但病理機制復雜，涉及多種神經遞質和受體無法解釋已有的多種不同作用機制藥物對焦慮癥的療效腦影像學：顳(右)、額葉供血不足尾狀核、角回體積小2024/6/891心理因素導致焦慮和抑郁的過程正常的害怕和擔心

正常的悲傷隱性癥狀表現

隱性癥狀表現

反應性焦慮

反應性抑郁焦慮障礙

重性抑郁Holland(1997)2024/6/892慢性焦慮(廣泛性焦慮癥)心理表現：過度焦慮、不安和恐懼，自我不能控制，使患者頗為苦惱。易激惹，注意力不集中，記憶力減退。軀體癥狀：以自主神經功能亢進為主，如口干、上腹不適、惡心、脹氣、腹瀉、胸部緊縮感、呼吸困難或呼吸急迫、心悸、尿頻尿急、陽痿、性感缺乏、月經紊亂、頭昏、出汗、面色潮紅等。運動癥狀：肌緊張，如緊張性頭痛，頸項強直；肢體震顫；坐立不安，或靜坐不能。睡眠障礙。2024/6/893急性焦慮發作（驚恐）

是具有以下特點的一種情緒狀態突然發生的負性情感體驗長期的易驚醒失控感、窒息感、頻死感注意力集中于具威脅的事物2024/6/894焦慮障礙的診斷通過詢問有助于初步診斷焦慮有關你焦慮癥狀的詳細情況是什么使你如此不安？你擔心會發生什么事？你如此不安有多久了？這些情況是否影響你的生活和活動？必要時配合量表檢查和實驗室檢查2024/6/895焦慮相關疾病的鑒別診斷過度焦慮有無反復出現的自發性驚恐發作有無強迫觀念或強迫行為強迫癥OCD有無器質性病因驚恐障礙PD器質性焦慮障礙有無持續性焦慮焦慮狀態廣泛性焦慮GADRoth&Argyle(1988)Pary&Lewis(1992)

Tesar&Rosenbaum(1993)NONONONOYesYesYesYes2024/6/896治療減少/消除癥狀/體征降低復發/再發的危險恢復作用/功能焦慮障礙的治療目標

AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預后2024/6/897綜合醫院焦慮障礙治療原則首選藥物治療，可單獨應用抗焦慮藥和合并應用抗抑郁藥治療，配合心理治療理想藥物高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）副作用輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）長程治療：治療至少持續數月（？？有爭議）及時轉診：若經八周治療仍無改善，應轉精神專科2024/6/898藥物治療注意事項必須足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時應考慮患者的個體差異對治療效果不明顯患者的處理調整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將患者推薦到精神科專家處進一步診斷與治療2024/6/899傳統抗焦慮藥物

（一般沒有抗抑郁作用）苯巴比妥類：司可巴比妥、苯巴比妥等丙二醇類：安寧苯二氮卓類：地西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等?腎上腺能阻滯劑：普奈洛爾抗組胺藥：羥嗪新型抗焦慮藥：丁螺環酮2024/6/8100苯二氮卓類無抗抑郁作用抗焦慮作用強，有肌肉松弛作用較大劑量阿普唑侖、氯硝西泮有抗驚恐作用見效較快有耐藥性，長期服用有成癮性，停藥產生戒斷反應長期使用可引起記憶障礙，行為活動失調等不良反應2024/6/8101?腎上腺能受體阻滯劑對軀體性焦慮，尤其是焦慮癥的心血管癥狀有較好效果對預期性焦慮短期有效，無肌松作用有心血管疾病如房室傳導阻滯、心衰等應禁用2024/6/8102抗抑郁藥-大多有良好的抗焦慮作用經典抗抑郁藥：三環類（TCAs）新型抗抑郁藥(按作用機制分）選擇性5－HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀等選擇性5－HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛NE及特異性5－HT能抗抑郁藥（NaSSA）：米氮平選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）：瑞波西汀5－HT平衡抗抑郁劑（SMA）：曲唑酮NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）：安非他酮選擇性5－HT再攝取激活劑（SSRA）：噻奈普汀可逆性單胺氧化酶抑制劑（RMORI）：嗎氯貝胺其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、圣約翰草（路優泰）2024/6/8103抑郁癥和焦慮癥的共病現象60%-90%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀50%以上的焦慮癥患者伴有抑郁癥狀2024/6/8104抑郁癥與焦慮癥的并存癥狀1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過度擔憂神經系統癥狀

(如眩暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管系統/

消化系統癥狀注意力障礙易激惹精力減退2024/6/8105抑郁與焦慮共病的特點癥狀更嚴重，預后較差社會功能損害重自殺風險增加生活負擔加劇日常生活和工作損害度增加醫療保健資源的需求度增加2024/6/8106抑郁/焦慮譜系的疾病

（一種“雜亂”的狀況）抑郁癥和心境惡劣廣泛性焦慮癥（GAD)驚恐障礙（PD)強迫癥（OCD)社交焦慮癥（SAD)單純恐怖創傷后應激綜合癥廣場恐怖2024/6/8107第五部分軀體形式障礙2024/6/8108概述（1）軀體形式障礙(somatoformdisorders)是一種以持久的擔心或相信各種軀體癥狀的優勢觀念為特征的神經癥。病人因這些癥狀反復就醫，各種醫學檢查陰性和醫生的解釋均不能打消其疑慮。有時患者確實存在某種軀體障礙，但不能解釋癥狀的性質、程度或病人的痛苦與先占觀念。這些軀體癥狀被認為是心理沖突和個性傾向所致，但病人常拒絕探討心理病因的可能。患者常伴有焦慮或抑郁情緒。

2024/6/8109概述（2）這類病人最初多就診于內、外各科，精神科醫生所遇到的往往是具有多年就診經歷、大量臨床檢查資料、用過多種藥物甚至外科手術后效果不佳的病例。由于目前通科醫生對此類病人的識別率較低，故常造成診斷和治療的延誤及巨大的醫藥資源浪費2024/6/8110概述（3）女性多見，起病年齡多在30歲以前預后：一般認為，有明顯精神誘發因素、急性起病者預后良好。若起病緩慢、病程持續2年以上者，預后較差。軀體形式障礙包括軀體化障礙(somatizationdisorder)未分化的軀體形式障礙疑病障礙(hypochondriasis)軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙2024/6/8111病因與發病機制（1）遺傳：

一些研究認為與遺傳易患素質有關個性特征：具有敏感多疑、固執、對健康過度關心的神經質個性特征。神經生理：

腦干網狀結構濾過功能障礙，各種生理變化信息不斷被感受，久而久之這些生理變化就可能被患者體會為軀體癥狀。2024/6/8112病因與發病機制（2）心理社會因素：

父母對疾病的態度，早年與慢性疾病患者生活在一起是易患因素。兒童早期的疾病、童年期受到父母過度的照顧和保護或缺乏照顧都有助于促成此病文化因素：某些文化取向不太接受個體公開的表達情緒，關懷和照顧常給予那些有軀體癥狀的人；多數國家對精神病人持有偏見和歧視，這潛在地鼓勵人們表現軀體癥狀而不是心理癥狀。2024/6/8113病因與發病機制（3）精神分析認為：軀體癥狀是個體對自身內部或外部環境害怕的替代，是一種變相的情緒發泄。Parsons（1951）提出了病人角色的概念，強調社會對病人角色的特權、補償等強化效應。認知作用：由于病人具有敏感、多疑，過于關注自身的人格特點，認為自己患有某種尚未診斷出來的疾病。接著是焦慮的增加和頻繁地看醫生，這種增加的焦慮導致患者對軀體狀況的感知選擇性增強，患者能感受到心臟跳動、胃腸蠕動等。感知增強導致患者進一步求醫、自我監測血壓、脈搏、大小便等，一有異常又引發更多的焦慮，而焦慮又可能導致更多的軀體不適，形成惡性循環2024/6/8114臨床表現（1）1.軀體化障礙（somatizationdisorder）表現為多種、反復出現、經常變化的軀體不適癥狀癥狀可涉及身體的任何部分或器官，各種醫學檢查不能證實有器質性病變足以解釋其軀體癥狀患者常反復就醫，社會功能明顯障礙常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒多在30歲以前起病，女性多見，病程至少2年以上2024/6/8115臨床表現（2）1.軀體化障礙（續1）疼痛：常見癥狀。部位涉及廣泛，部位不固定，疼痛性質一般不很強烈，與情緒狀況有關，可發生于月經期、性交或排尿時。胃腸道癥狀：常見癥狀，表現多樣。有的病人可對某些食物感到特別不適。泌尿生殖系統：常見的有尿頻、排尿困難；生殖器或其周圍不適感；性功能障礙；月經異常等。呼吸、循環系統：

如氣短、胸悶、心悸等2024/6/8116臨床表現（3）1.軀體化障礙（續2）假性神經系統癥狀：

常見的有共濟失調、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失明、失聰、皮膚感覺缺失、抽搐等。其它：多種自主神經功能紊亂表現2024/6/8117臨床表現（4）2.未分化軀體形式障礙常訴述一種或多種軀體癥狀，癥狀多變臨床表現類似軀體化障礙，但典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富病程在半年以上，但不足2年。2024/6/8118臨床表現（5）

3.疑病癥主要表現擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病，其關注程度與實際健康狀況很不相稱病人因癥狀而反復就醫，各種醫學檢查陰性的結論和醫生的解釋不能消除患者的顧慮有的病人確實存在某些軀體疾病，但不能解釋患者所述癥狀的性質、程度或病人的痛苦多數患者伴有焦慮與抑郁情緒對身體畸形（雖然根據不足甚至毫無根據）的疑慮或先占觀念（又稱軀體變形障礙）也屬于本癥2024/6/8119臨床表現（6）3.疑病癥（續）不同患者的癥狀表現不盡一致，有的主要表現為疑病性不適感，常伴有明顯焦慮抑郁情緒；有的疑病觀念突出，而軀體不適、或心境變化不顯著；有的懷疑的疾病較模糊或較廣泛，有的則較單一或具體。不管何種情況，患者的疑病觀念從未達到荒謬、妄想的程度。患者大多知道自己患病的證據不充分，因而希望通過反復的檢查以明確診斷，并要求治療2024/6/8120臨床表現（7）4.軀體形式的疼痛障礙一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的、持續而嚴重的疼痛情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發生，醫學檢查不能發現疼痛部位有相應的器質性變化病程常遷延，持續6個月以上。常見部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛。疼痛可位于體表、深部組織或內臟器官。性質可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。發病高峰年齡為30－50歲，女性多見。患者常服用多種藥物