尿路感染

蘇州大學附屬第二醫院腎內科

曾穎

尿路感染的定義是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病。根據感染部位，分為上尿路感染和下尿路感染，前者指腎盂腎炎，后者指膀胱炎。根據有無尿路結構或功能異常，分為復雜性尿路感染和非復雜性尿路感染。提綱一、尿路感染的流行病學二、尿路感染病原學和感染途徑三、臨床表現四、實驗室檢查五、尿路感染的診斷

六、尿路感染的治療

一、尿路感染的流行病學

普通人群0.91%

女性人群2.05%

育齡婦女

5.0%

妊娠婦女

7%

嬰幼兒細菌尿1.0%

女學生細菌尿1-2%

男學生細菌尿0.03%

老年細菌尿

10.0%

二、尿路感染病原學和感染途徑

㈠尿路感染的病原學

細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等

主要致病菌腸道G-桿菌,大腸桿菌>85％

其次變形桿菌,克雷白氏桿菌、腸桿菌、綠膿桿菌,凝固酶陰性的葡萄球菌.

尿路感染的病原學大腸埃希氏菌：常見于無癥狀性細菌尿,非復雜性尿路感染，首次發生的尿路感染變形桿菌：尿路結石銅綠假單胞菌：尿路機械檢查后金黃色葡萄球菌：血源性尿感

㈡感染途徑

1．上行感染

2．血行感染

3．直接感染

4.淋巴道途徑

㈢機體的防御機能

1．尿液沖洗作用

2．尿道和膀胱粘膜的抗菌作用

3．尿pH和滲透壓的改變

4．男性前列腺液的抗菌作用

5．白細胞進入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細菌的作用

6．輸尿管及膀胱活瓣的屏障作用

㈣尿路感染的易感因素

1．尿路梗阻

6.性別和性活動

2．膀胱輸尿管反流7.醫源性因素

3．機體免疫力低下8.泌尿系統結構異常

4．神經源性膀胱9.遺傳因素

5．妊娠臨床表現1.膀胱炎：占尿感的60%，分為急性單純性膀胱炎和反復發作性膀胱炎。主要表現：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛，排尿困難，尿液渾濁，甚至有肉眼性血尿。

臨床表現2.腎盂腎炎：（1）急性腎盂腎炎：全身癥狀：發熱、寒戰、頭痛、惡心嘔吐。泌尿系統癥狀：同膀胱炎癥狀體格檢查：一側或兩側肋脊角或輸尿管壓痛點和腎區叩擊痛臨床表現（2）慢性腎盂腎炎：臨床表現復雜半數以上有急性腎盂腎炎病史，后出現程度不同的低熱，間歇性尿頻，排尿不適，腰酸不適，腎小管受損表現，夜尿增多，低比重尿。臨床表現3.無癥狀細菌尿：患者有真性細菌尿，無尿路感染癥狀。

致病菌多為大腸埃希氏菌，可長期無癥狀，尿常規可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿臨床表現4.導管相關性尿路感染：指留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染。導管上生物被膜的形成為細菌定植和繁殖提供條件和重要的發病機制。避免不必要的導尿管留置，并盡早拔出導尿管。UTI的并發癥腎乳頭壞死

指腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死，常發生于糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎。主要表現：寒戰、發熱、劇烈腰痛、血尿

當壞死組織脫落從尿液中排除，阻塞輸尿管可發生腎絞痛。UTI的并發癥腎周圍膿腫

多有糖尿病和尿路結石等易感因素。

致病菌：革蘭氏陰性桿菌。

治療主要加強抗感染和切開引流。實驗室檢查

一.尿液檢查尿常規尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP為白細胞尿部分尿感患者有鏡下血尿，為均一性尿蛋白多為少量或微量部分腎盂腎炎可見白細胞管型。白細胞排泄率白細胞計數大于>3105/h尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養-金指標定性培養-中段尿,導尿-不能診斷定量培養-105/ml有意義

104-105/ml可疑

104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義細菌學檢查的假陽,假陰性問題假陽性:

標本在室溫>1hr

標本被污染接種和檢查技術有錯誤假陰性:7天內用過抗生素尿液膀內停留<6小時消毒液混入尿液

飲水過多

感染灶排菌呈間歇性

實驗室檢查硝酸鹽還原試驗：原理為大腸埃希氏菌等革蘭氏陰性菌可使尿內硝酸鹽還原成亞硝酸鹽敏感性70%，特異性90%以上。其他檢查外周血ESR腎小管功能：NAG，尿比重IVP

再發UTI

疑復雜UTI

腎盂腎炎少見細菌

妊娠期曾有UTI

感染持續存在三、尿路感染的診斷

1.尿路刺激癥狀+尿液和細菌學檢查

2.真性細菌尿，均可診斷尿感。

3.無癥狀性細菌尿：診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次培養為同一菌種

4.導管相關性感染：癥狀+導尿細菌定量培養≥103／ml；UTI的定位診斷診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發現皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小UTI的定位診斷1.根據臨床表現定為：上尿路感染：常有發熱、寒戰、甚至毒血癥，伴明顯腰痛，輸尿管點和肋脊點壓痛、腎區叩痛。下尿路感染：以膀胱刺激癥狀為突出，一般少有發熱、腰痛等。UTI的定位診斷2.根據實驗室檢查定位：以下情況提示上尿路感染a.膀胱沖洗后尿培養陽性b.尿成渣鏡檢有白細胞管型c.尿NAG、尿?2微球蛋白升高d.尿滲透壓降低UTI的定位診斷3.慢性腎盂腎炎診斷：除反復發作的尿路感染病史，尚需結合影像學及腎臟功能檢查（1）.腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）.靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞變形、縮窄（3）.持續性腎小管功能損害具備上述第（1）、（2）條的任何一項再加第（3）條可診斷

鑒別診斷一.尿道綜合征二.腎結核三.慢性腎小球腎炎尿道綜合征一.感染性尿道綜合征:非淋球菌性尿道炎衣原體支原體所致：二甲胺四環素,阿奇霉素,氧氟沙星有效二.非感染性尿道綜合征:焦慮性精神狀態有關鑒別診斷一.尿道綜合征二.腎結核三.慢性腎小球腎炎腎結核1.臨床表現：尿路刺激癥狀更為明顯2.尿結核菌培養陽性、普通細菌培養陰性3.X光典型的腎結核陽性表現4.IVP：腎實質蟲蝕樣缺損

5.抗生素治療無效，抗結核治療有效慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎：常有尿路刺激癥狀，細菌學檢查陽性，影像學表現為雙腎不對稱縮小。慢性腎小球腎炎：雙側腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，有蛋白尿、血尿及水腫病史。

四、尿路感染的治療尿感的治療一般治療：注意休息，多飲水，勤排尿口服碳酸氫鈉片，可堿化尿液，緩解癥狀，抑制細菌增長，避免形成血塊。尿感的治療抗感染治療：用藥原則：1.選用致病菌敏感的抗生素2.抗生素在尿和腎內的濃度要高3.選用腎毒性小、副作用小的抗生素4.聯合用藥5.不同類型的尿路感染給予不同的治療時間抗感染治療

1.急性膀胱炎(年輕女性急性非復雜性膀胱炎)注意的問題：中段尿細菌

102/ml

單劑量療法

短療程：3天療法

最佳選擇是3日療法

妊娠、老年、糖尿病、機體免疫力低下及男性患者除外

抗感染治療2.腎盂腎炎：（1）病情較輕者：門診口服藥物治療，療程10-14天（2）嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：靜脈用藥2周

3．再發性尿感的處理

（1）重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但停藥6周后再次出現真性細菌尿，菌株與上次不同。

如反復發作：長程低劑量抑菌治療

3．再發性尿感的處理

（2）復發：治療后癥狀消失，尿菌轉陰后6周內再出現菌尿，菌種與上次相同。

如反復發作：長程低劑量抑菌治療

4.無癥狀性菌尿需要治療的包括（1）妊娠期（2）學齡前兒童（3）曾出現癥狀感染者（4）腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者

5．妊娠時尿感的治療

⑴不管有否癥狀，妊娠期尿感均應治療

⑵單劑量的抗生素治療應避免，至少3-7天

⑶應選用毒性比較低的藥物，如頭孢霉素、

氨芐、阿莫西林等。

6．男性尿感的治療

*

50歲以下較少尿感。

多有尿路功能和結構的異常

一般應用抗生素10-14天治療。

對于難治的尿感可考慮：

⑴長程抑菌治療

⑵復發時重復治療

⑶外科手術切除感染的前列腺

療效判定1.治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結束后2周、6周復查尿菌仍陰性2.治療失敗：治療后尿菌陽性或是治療后尿菌陰性，但2周或6周尿菌轉為陽性，且為同一種菌種。

五、尿路感染的預防

(1)堅持每天多飲水，每2—3小時排尿一次

(2)注意陰部的清潔，以減少尿道口細菌群的繁殖

(3)盡量避免使用尿路器械，必要時，要嚴格無菌操作

(4)如必須放置導尿管，前3天給予抗生素可延遲尿感發生

(5)性生活后即排尿，并服一個劑量的抗菌藥

(6)膀胱-輸尿管反流者，要“二次排尿”

小結尿路感染的細菌譜尿路感染的實驗室檢查（中段尿培養）尿路感染的診斷（真性細菌尿）尿路感染的治療（膀胱炎三日療法，腎盂腎炎的二周療法，慢性尿路感染的抑菌療法）病例分析楊某，女，28歲，尿頻尿急尿痛二天，接診后做什么？如何做？接診后按步驟進行：詢問病史體格檢查輔助檢查結果如下：病史：無發燒，腰疼，無尿少，浮腫及肉眼血尿，既往無糖尿病、結核、腎炎等病史體檢：恥骨上臍下壓痛陽性，余未見異常尿檢；pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未見細菌及白細胞管型。臨床診治

臨床診斷：尿路感染（急性膀胱炎）診療：3天抗菌療法如何確診？是否必須？回顧性診斷女，40歲，1年來出現面部浮腫、尿頻、排尿有燒灼感，腰痛，中段尿培養（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min.A1接診此病人時，首先應做的措施是哪些？1.記24小時尿量2.導尿培養3.清潔中段尿高滲培養4.輸血5.嚴密觀察血壓6.觀察熱型7.堿化尿液8.抗生素靜滴A2.病史詢問中重點應包含哪些內容？1.排尿情況2.發病誘因3.體內感染灶4.藥物過敏史5.惡心、嘔吐、厭食6.大便情況7.傳染病接觸史8.家族遺傳病史A3.體檢：眼瞼輕度浮腫，血壓21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺（－），腹軟，肝脾未及，中上輸尿管無壓痛，腎叩擊痛（＋），應做哪些必要檢查？1.尿濃縮稀釋試驗9.24小時尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底檢查11.血Na、Cl、