一例子宮瘢痕妊娠病例討論醫林小修前言01病例簡介02討論03小結04CONTENTS目錄前言Part1子宮瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊或胚胎在剖宮產術后形成的瘢痕處著床，是異位妊娠的一種，隨時都可危及患者生命或生育功能。由于剖宮產術后子宮下段肌層薄弱，手術瘢痕部位結締組織豐富，孕囊在此處著床后形成瘢痕妊娠，侵入子宮肌層的滋養細胞不斷生長，絨毛可與子宮肌層黏連，并可穿透子宮壁，在妊娠早期易發生子宮破裂。由于剖宮產術后外觀呈美容切口，且手術時間短，現代大多數年輕女性妊娠自愿選擇剖宮產術，所以致使CSP發生率也逐漸增加。由于CPS早期診斷困難，因而誤診率高，常常導致嚴重并發癥。故早期準確診斷、及時得當治療，是減少并發癥的關鍵。

病例簡介Part2今天為大家分享一份病例：患者女性，26歲，以“人工流產術后2月，絨毛膜促性腺激素（HCG）增高”為主訴，于2010年12月30日在我院住院治療。患者平素月經規律，15歲5~7/28~30日型，孕7產1，人流術6次，剖宮產1次，2008年末次人流術。患者末次停經時間為9月20日，發現妊娠后因胚胎發育不佳，于10月27日行人流術，刮宮見絨毛樣組織，未送病理，刮宮后性生活均有避孕措施。12月5日月經來潮，周期為6d，自15日開始出現陰道不規則流血持續至今，當地查彩超報：宮體下段包塊8cm×5.1cm大小，以囊性為主；HCG：248.98IU/ml，為繼續治療門診以滋養細胞腫瘤收入院。該患偶有腹部絞痛，休息后緩解，陰道分泌物呈咖啡色，無咳嗽及咯血，無肢體活動異常，無頭暈及頭痛，飲食睡眠可，二便正常。查體：一般狀態可，體溫（T）：36.0℃，脈搏（P）：72次/min，血壓（BP）：112/82mmHg，心、肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。婦查：外陰發育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮體超手拳大、囊性、質軟，雙附件區軟，未捫及包塊。

輔查：彩超：疑宮頸管不均質包塊大小約8cm×8cm×7cm；肺CT：右肺尖胸膜小結節，性質待定；血HCG：244.4IU/l，入院診斷為宮頸妊娠殘留？滋養細胞腫瘤？入院后先予環磷酰胺（MTX）80mg化療，化療后患者陰道流血量減少、復查血HCG：157.3IU/l。為明確診斷查MRI回報：子宮體部下方約子宮頸區團塊內合并出血，葡萄胎？

1周后復查彩超：子宮體下段腫瘤92mm×82mm×86mm，復查血HCG：93.23IU/l。修改診斷為子宮體瘢痕妊娠殘留？滋養細胞腫瘤？彩超：超聲檢查結果為：子宮體下段包塊增大92mm×82mm×86mm，形態欠規則，邊界欠清晰MRI：子宮體積增大明顯，子宮體部增大，子宮體部下方，子宮頸區見異常信號團塊，T1WI呈等信號內混雜低信號區，T2WI呈高低混雜信號大小約8.3cm×8.0cm二者不易鑒別診斷，考慮宮頸處腫瘤多為壞死及凝血塊，性質待查，且彩超顯示腫物增大，具備手術指征。于2011年1月12日在我院行“剖腹探查術”，術中見：子宮體下段囊性腫物膨出約9cm×8cm×8cm大小，與膀胱腹膜粘連，先給予垂體后葉素2支子宮體部注射，阻斷雙側子宮動脈及卵巢固有韌帶，下段腫物為宮腔內大量陳舊性出血凝塊，子宮下段前壁組織菲薄，核出后，縫合前壁子宮肌壁，觀察5~10min，宮腔內活動性出血，從陰道流出，止血無效，向家屬交待后，行全宮切除術。手術過程較困難，術中出血約800ml，輸血400ml，導尿管引出正常黃色尿液600ml。術后診斷為子宮瘢痕妊娠刮宮后殘留，術后第6天復查血HCG：2.88IU/l，術后病理回報：（子宮）符合人流術后，見脫膜細胞及變性的絨毛，子宮淺肌層考慮為滋養葉細胞種植。病人術后恢復好。大體檢查所見：子宮標本12cm×8cm×4cm，宮頸、頸管光滑，宮腔下段灰紅腫物5cm×4cm×1cm，宮底內膜光滑；袋送宮腔內腫物標本10cm×6cm×5cm，切面紅褐色，質韌。光鏡下表現：瘢痕處子宮平滑肌細胞間連接松弛，組織欠完整，肌層存在狹長縫隙，且縫隙中可見絨毛及滋養層細胞討論Part3子宮瘢痕妊娠的誤診率高達20%，常被誤診為妊娠流產或宮頸妊娠。且CSP患者缺乏特異性的臨床表現，延誤診斷常導致致命性的子宮破裂或大出血，因此影像學檢查及術后的病理確診對于該疾病的診斷非常重要。彩超方法簡單易行，也是目前最及時、最常用的瘢痕妊娠診斷方法。陰道超聲診斷準確性更高，可顯示妊娠囊與子宮瘢痕之間的位置關系，并可測量妊娠囊侵及子宮肌層的厚度，且可對其治療效果進行跟蹤觀察。通過聲像圖表現將剖宮產瘢痕妊娠分為孕囊型和包塊型兩種類型。孕囊型又分為兩種形式內生型和外生型。本研究報道的病例入院2周前外院彩超：宮體下段包塊8cm×5.1cm大小，以囊性為主。入院后彩超報：疑宮頸管不均質包塊大小約8cm×8cm×7cm。提示腫物明顯增大，且進一步提示腫物位置。由于MRI對軟組織具有較高分辨率的優勢，故在超聲診斷CSP困難時，如醫院設備完善，可行MRI確診。MRI能顯示妊娠囊的著床位置，肌層的厚度及有無絨毛侵入的血流信號，并可根據其顯像選擇手術方式。根據MRI表現CSP也分內生型與外生型，外生型的表現是妊娠囊侵入肌層較深并向漿膜方向生長，且常伴膀胱受壓；內生型則表現為妊娠囊向宮腔方向生長，侵入子宮肌層較淺。本例患者，超聲未明確診斷，且考慮宮頸處腫瘤多為壞死及凝血塊，性質待查，我們進一步行MRI檢查，顯示“子宮體部下方約子宮頸區團塊內合并出血，葡萄胎？”，依據MRI檢查我們考慮此患者可能是子宮瘢痕妊娠殘留或是滋養細胞腫瘤。且根據彩超觀察腫瘤進行性增大，行手術治療。本例CSP患者術后病灶送病理檢查，免疫組化可見患者瘢痕處子宮平滑肌細胞間連接松弛，組織欠完整，肌層存在狹長縫隙，且縫隙中可見絨毛及滋養層細胞，病理診斷為子宮瘢痕妊娠。以上改變可能是由于剖宮產術后切口愈合欠佳，在瘢痕處肌層產生縫隙，再次妊娠后孕囊通過縫隙在此處著床，從而導致瘢痕妊娠的發生。總結Part4隨著近年來剖宮產率的上升，子宮瘢痕妊娠的發生率也隨之增長。因此，瘢痕妊娠的早診斷、早治療非常重要，可防止嚴重并發癥的發生。超聲在瘢痕妊娠的診斷及病情變化的觀察中起重要作用，如超聲診斷有疑問時可選