第三章兒童保健和兒科疾病診治原則

兒童保健屬預防醫學：生長發育監測營養指導心理行為咨詢疾病防治第一節兒童保健1、各年齡期兒童保健重點2、計劃免疫一、小兒年齡各期保健特點

胎兒期特點營養疾病保健受精卵形成→胎兒出生為止依靠母體生存，母體環境因素影響大妊娠晚期補充各營養素畸形感染1、預防遺傳疾病及先天畸形2、營養與環境3、提高產科技術4、高危兒監護準備胎兒致畸敏感期新生兒期特點營養疾病保健出生臍帶結扎→生后28天環境變換保暖、喂養、防感染死亡率提倡母乳喂養配方奶先天性疾病遺傳性疾病新生兒疾病保暖、喂養、清潔家庭訪視預防接種新生兒篩查生活習慣：睡眠體格鍛煉：撫觸小兒年齡各期保健特點家庭訪視新生兒篩查小兒年齡各期保健特點嬰兒期特點營養疾病保健從出生→1周歲前。兩個特別兩個易患生長發育特別快（第一個高峰）營養需求特別高易患消化道功能紊亂易患感染性疾病母乳配方奶輔食營養缺乏性疾病：缺鐵貧、佝僂病、食物過敏感染：中耳炎聽力視力提倡母乳喂養、添加輔食、指導斷奶定期體檢計劃免疫生活習慣：飲食、排便體格鍛煉：三浴、被動操早教：促感知覺發育小兒年齡各期保健特點幼兒期特點營養疾病保健從1歲→滿3周歲之前智能發育迅速易發生中毒和外傷等意外事故易患各種感染過渡到普通飲食營養均衡口味好菜色豐富感染外傷意外！中毒斷奶安全護理預防疾病定期體檢，及時矯治生活習慣：飲食、排便體格鍛煉：三浴、游戲、體操早教：親子交流玩具、語言表達(背兒歌）小兒年齡各期保健特點學齡前期特點營養疾病保健3歲→

6~7歲體格發育慢智能發育快好奇、模仿性格形成關鍵時期免疫活躍糾正偏食少吃零食齲齒、近視、免疫、意外安全護理預防疾病定期體檢生活習慣：飲食、排尿、穿衣等生活自理能力體格鍛煉：游戲、球類、體操早教：學前教育（想象力、學習習慣、思維的培養）。品德教養（游戲、講故事）小兒年齡各期保健特點學齡期特點營養疾病保健6~7歲→11~12歲。除生殖系統外，余器官發育接近成人智力發育更成熟，是接受各種知識的重要時期充足營養齲齒視力免疫意外培養良好學習習慣、正確坐立走姿勢預防近視、防齲齒法制教育小兒年齡各期保健特點青春期特點營養疾病保健女孩：11～12歲→17～18歲男孩：13～14歲→18～20歲體格發育第二次高峰生殖系統發育日趨成熟生理成熟而心理不成熟加強營養內分泌心理疾病障礙鍛煉營養性教育心理指導兒童保健措施護理：室內環境、保暖、衛生飲食營養（第四章）體格鍛煉：三浴心理衛生：習慣的培養、社會適應性培養計劃免疫生長發育監測：新生兒訪視、生長發育監測意外事故預防計劃免疫學習目標

掌握預防接種程序熟悉預防接種禁忌癥及預防接種的反應及處理計劃免疫計劃免疫人工獲得免疫方式及常用免疫制劑免疫程序預防接種的注意事項幾種主要生物制品的特點計劃免疫計劃免疫是根據兒童的免疫特點和傳染病發生的情況制定的免疫程序。是按照科學的免疫程序，有計劃地將有關菌苗、疫苗或類毒素接種到嬰幼兒體內，嚴格實施基礎免疫（即全程足量的初種）及隨后適時的“加強”免疫（即復種），以確保兒童獲得可靠的免疫，提高人群免疫水平，達到預防、控制以至消滅相應傳染病的目的。

人工獲得免疫方式：主動免疫及被動免疫

常用免疫制劑：菌苗、疫苗、類毒素免疫血清（一）主動免疫及常用免疫制劑

1.主動免疫：是給易感者接種特異性抗原，以刺激機體產生特異性抗體，從而獲得主動免疫力。在接種后經過一定時間才能產生抗體，但抗體持續時間可約為l～5年。以后要適時地安排加強免疫，以鞏固免疫效果。

2.常用主動免疫制劑（1）菌苗：用細菌菌體制成，包括死菌苗和活菌苗。（2）疫苗：用病毒或立克次體接種于動物、雞胚或組織培養，經處理后制成。（3）類毒素：用細菌所產生的外毒素加入甲醛，使其變成無毒性而仍有抗原性的制劑，如破傷風和白喉類毒素等。

（二）被動免疫及常用免疫制劑

1.被動免疫：未接受主動免疫的易感者在接觸傳染病后，給予相應的抗體，使小兒在短期內（一般約3周）獲得被動免疫力。

用于應急預防和治療。如給未注射麻疹疫苗的麻疹易感兒注射丙種球蛋白以預防麻疹；受傷時注射破傷風抗毒素以預防破傷風。

2.常用被動免疫制劑被動免疫制劑統稱免疫血清。

抗毒素用細菌類毒素或毒素對馬或其他動物進行免疫，從動物取得的免疫血清

抗菌血清和抗病毒血清用細菌或病毒對動物進行免疫，從動物取得的免疫血清丙種球蛋白

◆此類制劑來自于動物血清，對人體是一種異性蛋白，注射后容易引起過敏反應或血清病，尤其是重復使用時，特別要慎重！（三）小兒計劃免疫程序表年齡接種疫苗出生卡介苗乙肝疫苗

1個月乙肝疫苗

2個月脊髓灰質炎三價混合疫苗

3個月脊髓灰質炎三價混合疫苗百白破混合疫苗

4個月脊髓灰質炎三價混合疫苗百白破混合疫苗

5個月百白破混合疫苗

6個月乙肝疫苗

8個月麻疹疫苗

1.5歲-2歲百白破混合制劑復種

4歲脊髓灰質炎三價混合疫苗復種

7歲麻疹疫苗復種百白破混合制劑復種

12歲乙肝疫苗復種此外，滿一周歲后應根據地區、流行季節進行乙腦、流腦疫苗以及風疹、流感、腮腺炎和甲肝等疫苗的接種。（四）預防接種的注意事項

接種前的準備工作

1.安排接種場所備好急救設備、藥品。

2.仔細解釋

消除緊張恐懼心理，爭取家長和兒童的合作。接種最好在飯后進行，以免暈針。

3.生物制品的準備

檢查制品，并做好登記檢查藥液；按照規定方法稀釋、溶解、搖勻后使用。接種前的準備工作4.嚴格掌握禁忌證

（重點）接種前認真詢問病史及傳染病接觸史。

（1）一般禁忌癥

急性傳染病（包括有接觸史而未過檢疫期者）慢性疾病急性發作期、較重的心臟病、高血壓、肝腎疾病嚴重皮膚病正在接受免疫抑制劑治療的患兒應推遲常規的預防接種（2）特殊禁忌癥應嚴格按使用說明書執行。

有明確過敏史者禁種白喉類毒素、破傷風類毒素、麻疹疫苗（特別是雞蛋過敏者）、脊髓灰質炎糖丸疫苗（牛奶或奶制品過敏）、乙肝疫苗（酵母過敏或疫苗中任何成分過敏）正接受免疫抑制劑治療

發熱、腹瀉期忌服脊髓灰質炎疫苗

近1個月注射過丙種球蛋白者，不能接種活疫苗有抽搐史者禁用百日咳菌苗接種時的注意事項

1.認真查對

仔細核對兒童姓名、年齡以及疫苗名稱；嚴格執行規定的接種劑量和途徑；注意預防接種的次數，按使用說明完成全程和加強免疫；按各種制品要求的間隔時間接種，一般接種活疫苗后需隔4周，接種死疫苗后需隔2周，再接種其他活或死疫苗。

要做到每人1副無菌注射器、1個無菌針頭；抽吸后安瓿內如有剩余藥液，需用無菌干紗布覆蓋安瓿口，在空氣中放置不能超過2小時；

接種后剩余藥液應廢棄，活菌苗應燒毀。一般用2％碘酊及75％乙醇或0.5％碘伏消毒皮膚，待干后注射；但接種活疫苗、菌苗時，只用75％乙醇消毒，因活疫苗、菌苗易被碘酊殺死，影響接種效果。2.嚴格無菌操作3.交代接種后的注意事項及處理措施。4.及時記錄及預約

保證接種及時、全程足量，避免重種、漏種，未接種者須注明原因，必要時進行補種（五）預防接種的反應及處理（重點）一般反應：局部反應與全身反應異常反應：過敏性休克、暈針、過敏性皮疹、全身感染預防接種的反應

1.一般反應

是每個小兒通常都會出現的反應，分為局部反應和全身反應。（1）局部反應接種后數小時至24小時左右，注射部位會出現紅、腫、熱、痛，紅暈直徑在2.5cm以下為弱反應，2.6～5cm為中等反應，5cm以上為強反應，有時還伴有局部淋巴結腫大或淋巴管炎。輕者不必處理，重者可局部熱敷，一般持續2～3天。但接種活菌(疫)苗，則局部反應出現較晚、持續時間較長。（2）全身反應在接種后24小時內出現不同程度的體溫升高，多為中低度發熱，持續1～2天。

體溫37.5℃左右為弱反應，

37.5℃～38.5℃為中等反應，

38.6℃以上為強反應，還常伴有頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、全身不適等反應。但接種活疫苗需經過一定潛伏期(5～7天)才有體溫上升。一般無需特殊處理，注意適當休息、多飲水即可。高熱持續不退，應到醫院診治。2.異常反應發生于少數小兒，

臨床癥狀較重。

（1）過敏性休克

在注射后數秒鐘或數分鐘內發生。表現為煩躁不安、面色蒼白、口周青紫、四肢濕冷、呼吸困難、脈細速、惡心嘔吐、驚厥、大小便失禁以至昏迷。如不及時搶救，可在短期內危及生命。

處理措施：患兒平臥，頭稍低，注意保暖，吸氧，并立即皮下或靜脈注射1︰1000腎上腺素0.5～lml，必要時可重復注射。病情穩定后盡快轉至醫院搶救。（2）暈針：是由于各種刺激引起反射性周圍血管擴張所致的一過性腦缺血。常在空腹、疲勞、室內悶熱、緊張或恐懼等情況下，在接種時或幾分鐘內，出現頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗、手足冰涼、心跳加快等癥狀，重者心跳、呼吸減慢，血壓下降，知覺喪失。處理措施：患兒頭低平臥，保持安靜，飲少量熱開水或糖水，一般即可恢復正常。數分鐘后不恢復正常者，可針刺人中、合谷穴，必要時皮下注射1︰l000腎上腺素，每次0.5～lml。（3）過敏性皮疹

以蕁麻疹最為多見，一般于接種后幾小時至幾天內出現，經服用抗組胺藥物后多可痊愈。（4）全身感染

有嚴重原發性免疫缺陷或繼發性免疫功能遭受破壞者，接種活菌（疫）苗后可擴散為全身感染。（六）幾種主要生物制品的特點（一）卡介苗1.卡介苗是采用牛型結核菌制成的無毒無致病性的活菌苗，用于預防結核病。2.初種年齡為嬰兒出生24小時后。2個月以上嬰兒及成人接種前應做結核菌素試驗，陰性反應者可接種卡介苗，陽性反應者表示已獲得免疫力，不需再接種。（二）脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸1.我國現在普遍應服用的糖丸為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合減毒活疫苗糖丸。2.此糖丸為白色，在保存、運輸及使用過程中需冷藏（0℃以下）。服用時用涼開水送服或直接含服，切勿用熱開水或人奶喂服，以免影響免疫效果。（三）百白破混合制劑1.屬多聯多價疫苗，作基礎免疫之用，主要預防嬰幼兒百日咳、白喉及破傷風。學齡兒童的加強免疫僅使用白破二聯類毒素或其單價制品，因4歲后兒童患百日咳機會減少。在使用前要充分搖勻。2.破傷風類毒素和白喉類毒素為吸附制劑，即在制品中加入磷酸鋁或氫氧化鋁等吸附制劑，使其吸收慢，刺激時間長，增強免疫效果。應注意注射的間隔期。（四）麻疹減毒活疫苗1.正常疫苗為桔紅色透明液體或干燥制劑，如發現顏色變黃（有雜菌生長）、變紫（安瓿有裂痕）、混濁或絮狀物，即不能使用。此疫苗未加防腐劑，既不耐熱，也不耐寒，因此正常使用抽吸后放置時間不可超過半小時。2.小嬰兒體內尚有母體抗體，故初種麻疹疫苗不可過早，為出生后8個月以上未患過麻疹的嬰兒。患過麻疹的嬰兒不需接種此疫苗。（五）乙型肝炎疫苗1.為預防乙型肝炎病毒感染的一種主動免疫生物制品，以及阻斷母嬰傳播。接種疫苗者HBV標志必須陰性，如HBV標志陽性表明已有HBV感染，接種意義不大。2.接種程序按“0、1、6”順序肌肉注射，第一針在新生兒出生后24小時內注射，第二、三針分別在嬰兒1足月和6足月時注射。

小結預防接種程序復習思考題1.小兒出生到1周歲應按計劃完成的免疫接種有哪些？2.解釋：計劃免疫預習：第三章第二節兒科病史與體格檢查（實驗課）謝謝!死菌苗的制造一般選用免疫原性好的菌種，在適宜培養液上生長繁殖后，將細菌處理殺死，稀釋到一定濃度而成，如霍亂、百日咳、鉤端螺旋體、氣管炎菌苗等。這類死菌進人人體后不能生長繁殖，注射一次對身體刺激的時間短，產生的免疫力不強，要使人體獲得持久而有效的免疫力，需要多次重復注射。

活菌苗是選用無毒或毒力很低，但免疫性很高的菌種培養繁殖制成的，如卡介苗、鼠疫、布氏桿菌活菌苗等。這類菌苗進入人體后，有一定繁殖能力，對身體刺激時間長，免疫力強。優點是接種量小，接種次數少，免疫效果比死菌苗強，維持免疫時間長。缺點是活菌苗有效期短，液體活菌苗需要冷藏，運輸保存都不方便。

死疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗進入人體后不能生長繁殖，對機體刺激時間短，要獲得持久免疫力需多次重復接種。比如：甲肝滅活疫苗，就是死疫苗。用人工定向變異方法，或從自然界篩選出毒力減弱或基本無毒的活微生物制成活疫苗或減毒活疫苗。常用活疫苗有麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗（小兒麻痹癥）等。接種后在體內有生長繁殖能力，接近于自然感染，可激發機體對病原的持久免疫力。活疫苗用量較小，免疫持續時間較長。活疫苗的免疫效果優于死疫苗。比如：水痘疫苗是減毒活疫苗，麻、風、腮腺炎疫苗都是屬于活疫苗。新生兒聽力篩查出生后72小時進行。新生兒疾病篩查出生后72小時進行。新生兒訪視流程圖新生兒家庭訪視記錄表

姓名：編號□□□-□□□□□性

別0未知的性別

1男

2女3未說明的性別□出生日期□□□□

□□

□□身份證號家庭住址父

親姓名職業聯系電話出生日期

母

親姓名職業聯系電話出生日期

出生孕周

周母親妊娠期患病情況

1糖尿病

2妊娠期高血壓

3其他

□助產機構名稱

出生情況

1順產

2胎頭吸引

3產鉗

4剖宮

5雙多胎

6臀位

7其他

□/□新生兒窒息

1無

2有

（Apgar評分：1

min5

min不詳）□是否有畸型

1無

2有

□新生兒聽力篩查

1通過

2未通過

3未篩查

4不詳□新生兒疾病篩查

1甲低

2苯丙酮尿癥

3其他遺傳代謝病

□新生兒出生體重

kg目前體重

kg出生身長

cm喂養方式

1純母乳

2混合

3人工□*吃奶量

mL/次*吃奶次數

次/日*嘔吐

1無

2有□*大便

1糊狀

2稀□*大便次數

次/日體溫

℃脈率

次/分呼吸頻率

次/分面色1紅潤

2黃染

3其他

黃疸部位

1面部

2軀干

3四肢

4手足□前囟

cm×

cm1正常

2膨隆

3凹陷

4其他

□眼外觀

1未見異常

2異常