消化系統(tǒng)疾病的影像診斷

消化系統(tǒng)包括消化管道和肝膽胰脾等消化器官，影像學(xué)檢查在消化系統(tǒng)疾病的診斷中具有十分重要的作用。消化道屬軟組織密度，X線檢查時(shí)與周圍缺乏自然對(duì)比，了解胃腸道的形態(tài)和功能，需進(jìn)行硫酸鋇劑造影。肝膽胰脾為軟組織密度器官，普通X線檢查缺乏自然對(duì)比，診斷價(jià)值有限。CT和MRI在肝膽胰脾疾病的診斷與鑒別診斷中起重要作用。

概述第一節(jié)、檢查技術(shù)

胃腸道缺乏自然對(duì)比，檢查方法主要是造影檢查，即鋇劑造影，其價(jià)值可與內(nèi)鏡檢查媲美

USG和CT對(duì)了解胃腸道腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，胃壁的浸潤(rùn)程度和轉(zhuǎn)移等具有特殊意義

血管造影用于胃腸道血管性疾病、胃腸道出血的檢查和介入治療，對(duì)小腸腫瘤的診斷也有一定價(jià)值

MRI在胃腸道疾病的診斷中的價(jià)值較小

一、X線檢查

一、X線檢查方法

（一）普通檢查：價(jià)值有限

（二）造影檢查：胃腸道造影

血管造影?特點(diǎn)

1、原子量高，不易被穿透，對(duì)比度好

2、純凈無(wú)毒，不吸收，無(wú)毒性

3、使用方便，不溶于水，溫開水調(diào)制

?禁忌癥

胃腸道穿孔及近期大出血者禁止檢查造影檢查1、鋇劑造影檢查

（1）上胃腸造影：包括食管、胃及十二

指腸及上段空腸

（2）小腸系造影：可在上胃腸道造影后

每隔1-2小時(shí)檢查一次，用于空回

腸及回盲部檢查造影檢查（3）結(jié)腸造影

分為傳統(tǒng)和氣鋇雙重造影

傳統(tǒng)鋇劑造影法

?粘膜法：服少量鋇劑顯示粘膜皺襞的形

態(tài)、結(jié)構(gòu)，即粘膜像

?充盈法：服用較多鋇劑使受檢部位完全

充盈，顯示其輪廓、形狀和蠕動(dòng)等，即

充盈像

?加壓法：適當(dāng)壓迫受檢部位，推開較多

鋇劑以顯示病變，即加壓像造影檢查氣鋇雙重造影法

先后分別引入氣體和鋇劑，使受檢部位的粘膜面均勻涂布一薄鋇層，氣體則使其管腔膨脹，以充分顯示粘膜面微細(xì)結(jié)構(gòu)及微小病變?cè)煊皺z查（４）小腸灌腸造影

將十二指腸導(dǎo)管置于十二指腸遠(yuǎn)端，在透視下5-6分鐘內(nèi)灌注低濃度鋇劑500-600ml觀察小腸，20-30分鐘到達(dá)回盲部，可注入氣體并用低張藥行雙重造影胃腸道鋇劑造影注意事項(xiàng)

1、透視與照片結(jié)合

2、形態(tài)與功能并重

3、觸診的使用造影檢查膽胰管造影常用的檢查有內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP）即經(jīng)內(nèi)窺鏡將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭，再注入對(duì)比劑以顯示胰、膽管。經(jīng)皮經(jīng)肝穿膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）即在透視監(jiān)視下，將22G細(xì)針經(jīng)皮穿入肝管后注入對(duì)比劑顯示肝內(nèi)膽管和膽總管，用于鑒別阻塞性黃疸的原因和確定梗阻的部位。二、CT檢查（一）食管和胃腸道食道CT掃描可以觀察食管壁的局限性增厚、腫瘤向腔內(nèi)外生長(zhǎng)的情況等。增強(qiáng)掃描可判斷腫瘤血供是否豐富。胃腸道CT掃描應(yīng)常規(guī)作空腹準(zhǔn)備。胃檢查前口服1％～2％的泛影葡胺或清水800～1000ml，小腸CT檢查前30～60分鐘口服500～1000m1對(duì)比劑，使胃腸腔充分?jǐn)U張。結(jié)腸檢查前需清潔灌腸，并注射654-2，使結(jié)腸呈低張狀態(tài)，然后經(jīng)肛管注入足量的氣體使腸腔擴(kuò)張。取仰臥位連續(xù)掃描。可用于了解胃腸腫瘤向腔內(nèi)、外生長(zhǎng)情況及有無(wú)轉(zhuǎn)移。結(jié)腸的CT檢查（二）肝膽胰脾（1）平掃檢查：檢查前6小時(shí)禁食，掃描前30分鐘口服1%～2%泛影葡胺200～300ml，掃描前即刻再口服300ml，充盈胃和中上腹部小腸曲，以更好地顯示和識(shí)別胃腸道。掃層厚一般為10mm。胰腺或小的病灶，層厚可用2mm～5mm。（2）增強(qiáng)檢查：常在平掃發(fā)現(xiàn)異常，特別是發(fā)現(xiàn)占位性病變而難以鑒別，或其它檢查提示有占位性病變而平掃未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，一般需要行對(duì)比增強(qiáng)檢查。肝靜脈和門靜脈顯示為低密度樹枝狀陰影正常肝臟平掃CT（圖）正常肝臟增強(qiáng)CT（圖）肝動(dòng)脈期（圖a~圖c）肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化脾不均勻斑片狀強(qiáng)化門靜脈期（圖d~圖f）肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化脾呈均一強(qiáng)化正常胰腺CT增強(qiáng)檢查（圖）T1WI上，肝實(shí)質(zhì)中等信號(hào)，與胰腺信號(hào)相似并稍高于脾信號(hào)，肝靜脈、門靜脈及其主要分支因流空效應(yīng)呈無(wú)信號(hào)，充盈液體的膽囊表現(xiàn)為低信號(hào)（圖a-圖c）T2WI上，肝組織信號(hào)強(qiáng)度明顯低于脾信號(hào)，膽囊為高信號(hào)（圖d-圖f）肝臟正常MRI（圖）T1WIT1WIT2WI預(yù)飽和脂肪抑制T1WI正常胰腺M(fèi)RI平掃（圖）第二節(jié)、正常影像表現(xiàn)一、食管和胃腸道

正常X線表現(xiàn)

（一）咽部：口咽、喉咽、舌根、會(huì)厭

谿、會(huì)厭和喉、梨狀窩和喉頭

（二）食管：為一肌性管道，于第6頸

椎水平與下咽部相連，其下端相

當(dāng)于11胸椎水平與賁門相連。分

頸、胸、腹段?吞鋇正位

食管位于中線偏左呈帶狀，寬度2-3cm右緣兩個(gè)壓跡：主動(dòng)脈、左主支氣管壓跡

右前位三個(gè)壓跡：主動(dòng)脈、左主支氣管、左房壓跡主動(dòng)脈弓壓跡左主支氣管壓跡

左心房壓跡會(huì)厭嵴

會(huì)厭谿梨狀隱窩

喉頭

?食管粘膜皺襞

為數(shù)條纖細(xì)縱行平行條紋影，與胃小彎的粘膜相連續(xù)

?食管蠕動(dòng)

第一蠕動(dòng)波－咽動(dòng)作激發(fā)

第二蠕動(dòng)波－自主動(dòng)脈弓水平

第三收縮波－環(huán)狀肌收縮（三）胃：分胃底、胃體、胃竇三部

?兩彎：胃大彎、胃小彎

?胃泡：含氣的部分，胃底部

?幽門：長(zhǎng)約5mm,與胃和十二指腸相連?胃型：牛角型、鉤型、長(zhǎng)型、瀑布型胃的分型?胃的輪廓

胃小彎、胃竇大彎側(cè)光滑，胃大彎體部呈鋸齒狀

?胃的粘膜像

黑白相間的條紋狀影，體部寬度不超過5mm胃雙重造影片－胃微皺襞

?胃小區(qū)：直徑約1-3mm，呈網(wǎng)眼狀

?胃小溝：呈很細(xì)的線狀，寬度小于1mm

?胃蠕動(dòng)：自胃體上部有節(jié)律的向幽門

推進(jìn)，呈波浪狀，2-3個(gè)蠕動(dòng)波

胃排空

受張力、蠕動(dòng)、幽門功能和精神狀態(tài)等影響，2-4小時(shí)排空（四）十二指腸

呈C形，將胰頭包繞其中，全程稱為十二指腸曲

?球部：呈錐形，兩緣對(duì)稱、底平，幽門

開口于中央

?降部：位于腰1-3右緣

?升部：位于腰1-2水平急轉(zhuǎn)向前、下續(xù)為空腸?粘膜皺襞：球部光滑，粘膜縱行平行條紋影，降部以下同空腸為羽毛狀影

?蠕動(dòng)：球部為整體收縮，降升部呈波浪狀向前推進(jìn)，可有逆蠕動(dòng)

?低張?jiān)煊埃汗軓綌U(kuò)張可增寬一倍，羽毛狀皺襞消失，呈龜背狀花紋影，顯示十二指腸乳頭，呈圓形透亮區(qū)降部升部球部（五）空腸與回腸

1、空腸：大部分位于左中上腹，粘膜皺

襞呈羽毛狀影，蠕動(dòng)活躍

2、回腸：腔略小，皺襞少而淺，呈折紙

狀，蠕動(dòng)慢，充盈像呈條帶狀

3、回盲部：回盲瓣上下緣呈唇樣突起，

在盲腸內(nèi)緣形成透亮影

小腸蠕動(dòng)為推進(jìn)性，服鋇后2-6小時(shí)鋇首可達(dá)盲腸，7-9小時(shí)小腸排空（六）結(jié)腸及直腸

1、位置：環(huán)行于腹腔四周，橫結(jié)腸、

乙狀結(jié)腸位置及長(zhǎng)度變化較大，余

腸段較固定，直腸居骶骨之前

2、寬度：直腸壺腹最寬，其次為盲

腸，盲腸以下則逐漸變細(xì)，長(zhǎng)度與

寬度與充盈形態(tài)及張力有關(guān)3、結(jié)腸袋：充鋇時(shí)可見多數(shù)大致對(duì)稱的袋狀凸

出。橫結(jié)腸以上明顯，降結(jié)腸以下逐漸變

淺，乙狀結(jié)腸接近消失，直腸無(wú)結(jié)腸袋

4、粘膜皺襞：表現(xiàn)縱、橫、斜三種方向交錯(cuò)

結(jié)合的紋影，盲、升、橫結(jié)腸以縱斜為主，

降結(jié)腸以縱行為主

5、蠕動(dòng)：總體蠕動(dòng)為主，可收縮呈細(xì)線狀

6、排空：結(jié)腸充盈及排空時(shí)間差異較大，一般

服鋇后24-48小時(shí)排空7、闌尾

有時(shí)可顯影，呈長(zhǎng)條形，位于盲腸內(nèi)下方，粗細(xì)均勻，邊緣光滑，易于推動(dòng)。排空時(shí)間與盲腸相同，可以延長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)

闌尾（二）CT

食管在胸部CT橫斷面圖像上呈圓形軟組織影，位于胸椎及胸主動(dòng)脈前方。其內(nèi)如有氣體或?qū)Ρ葎r(shí)則可觀察食管壁的厚度，約為3mm。CT可以觀察胃壁的厚度。胃壁的厚度因擴(kuò)張程度而異。足量對(duì)比劑填充、胃充分?jǐn)U張時(shí)正常胃壁的厚度不超5mm，且整個(gè)胃壁均勻一致。正常情況下充盈良好的小腸壁厚度約3mm，回腸末端小腸壁厚度可達(dá)5mm。正常結(jié)腸厚度為3～5mm。（三）MRI

食管壁的信號(hào)強(qiáng)度與胸壁肌肉相似，有氣體時(shí)可顯示管壁，厚約3mm。在直腸腔內(nèi)充盈對(duì)比劑和腸外脂肪的襯托下，可清楚地顯示直腸壁的情況。二、肝膽胰脾肝臟正常X線表現(xiàn)X線平片：顯示正常肝臟價(jià)值不高肝動(dòng)脈造影：肝動(dòng)脈期可見肝門到外圍樹支狀肝動(dòng)脈影；毛細(xì)血管期肝實(shí)質(zhì)的密度明顯增濃；靜脈期，門靜脈顯影，其行走方向與肝動(dòng)脈一致正常肝動(dòng)脈造影（圖）ERCP和PTC可清楚顯示膽總管、肝總管、左右肝管和肝內(nèi)膽管。肝總管寬約0.4～0.6cm，長(zhǎng)約3～4cm。膽總管寬約0.4～0.8cm，長(zhǎng)約6～10cm。大多數(shù)膽總管同胰管匯合后斜行進(jìn)入十二指腸降部，匯合處稱Vater壺腹。主胰管從開口至胰尾逐漸變細(xì)，輪廓光滑，管徑在3～5mm之間。自主胰管有15～30個(gè)口徑相同的分支分出，有時(shí)可見較細(xì)的副胰管，位于主胰管之上。正常ERCP（圖）胰腺正常X線表現(xiàn)正常主胰管的管徑在胰頭、胰體、胰尾部分別為3mm、2mm及1mm，自胰頭向胰尾呈連續(xù)自然地由粗變細(xì)脾臟正常X線表現(xiàn)脾臟在X線平片上依靠其周圍脂肪組織的襯托來(lái)顯示肝臟正常CT表現(xiàn)（1）平掃正常肝臟實(shí)質(zhì)密度一致肝內(nèi)靜脈和門靜脈CT值均低于肝實(shí)質(zhì)肝門附近的門靜脈、膽管和肝動(dòng)脈主干以及第二肝門附近的肝靜脈較粗大，顯示為低密度樹枝狀陰影肝靜脈和門靜脈顯示為低密度樹枝狀陰影正常肝臟平掃CT（圖）肝臟正常CT表現(xiàn)（2）增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期：肝內(nèi)動(dòng)脈明顯強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化門靜脈期：門靜脈和肝靜脈強(qiáng)化明顯，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)期：門靜脈和肝靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度下降，肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化肝內(nèi)膽管周圍分支細(xì)小，平掃增強(qiáng)均不顯影正常肝臟增強(qiáng)CT（圖）肝動(dòng)脈期（圖a-圖c）肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化脾不均勻斑片狀強(qiáng)化門靜脈期（圖d-圖f）肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化脾呈均一強(qiáng)化膽系正常CT表現(xiàn)膽囊位于肝臟左內(nèi)側(cè)段（方葉）的下外側(cè)膽囊窩內(nèi)膽囊內(nèi)膽汁密度近于水。膽囊邊界清晰，壁菲薄，厚度約1mm～2mm，光滑銳利左、右肝管匯合而成的肝總管在肝門部橫斷面呈一圓形低密度陰影，直徑3mm～5mm，位于門靜脈主干的前外側(cè)膽總管下段位于胰頭內(nèi)及十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)。它在橫斷面上呈水樣低密度的小圓形影，正常直徑為3mm～6mm膽系正常CT（圖）正常上腹部CT增強(qiáng)檢查：示膽道和脾胰腺正常CT表現(xiàn)（1）位置與周圍毗鄰關(guān)系：正常胰腺位于脾動(dòng)脈的下方，脾靜脈的前方。胰頭部的前方為胃竇，外側(cè)為十二指腸降部，后方為左腎靜脈匯入下腔靜脈。胰體位于腸系膜上動(dòng)脈前方。胰尾在胃體、胃底的后方，伸至脾門區(qū)胰腺形態(tài)：正常胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；胰腺外形厚薄的改變是逐漸、光滑、連續(xù)的。肥胖者的胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)。胰腺實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值低于肝臟。增強(qiáng)檢查，呈均一強(qiáng)化，且強(qiáng)化時(shí)間早于肝實(shí)質(zhì)胰腺正常CT表現(xiàn)（2）胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺大小：正常最大徑分別為:胰頭部為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm。以同層椎體（多為第二腰椎）橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量胰腺的正常大小。胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1／2～1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為2／3～1／3。正常胰管在一般CT圖像上基本是不能顯示的邊緣：胰腺邊緣清楚可見，有時(shí)可呈輕度分葉狀正常胰腺CT增強(qiáng)檢查（圖）脾臟正常CT表現(xiàn)脾臟位于左上腹的后方，上方為橫膈，內(nèi)側(cè)為胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁側(cè)光滑、圓隆，而其臟側(cè)面則凹凸不平。所以在CT橫斷面上表現(xiàn)為脾臟外側(cè)緣光滑，但內(nèi)側(cè)面形態(tài)不規(guī)則，可呈波浪狀或分葉狀肝臟正常MRI表現(xiàn)正常肝組織的T1WI表現(xiàn)為均勻的中等信號(hào)，與胰腺信號(hào)相似，稍高于脾臟信號(hào)T2WI肝臟信號(hào)明顯低于脾臟的信號(hào)肝靜脈、門靜脈及其主要分支因流空效應(yīng)而T1WI和T2WI均呈無(wú)信號(hào)的管狀影，但在T2WI上亦可呈高信號(hào)；肝內(nèi)動(dòng)脈分支細(xì)小一般不能顯示膽管在T1WI上也呈低信號(hào)，在T2WI上，由于含有靜止的膽汁而呈高信號(hào)Torsocoil4elementsphase-arraycoil ->hugeanatomicalcoverage ->highSNR ->AssetcompatiblePatientpreparation膽系正常MRI表現(xiàn)SE序列T1WI肝管呈低信號(hào)，T2WI則表現(xiàn)為高信號(hào)膽汁內(nèi)化學(xué)成分不同，信號(hào)強(qiáng)弱不一膽囊一般顯示為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，但若含有濃縮膽汁的膽囊，T1WI、T2WI則可均顯示為高信號(hào)MRCP顯示的胰膽管與PTC或ERCP所見一樣

胰腺正常MRI表現(xiàn)MRI胰腺的信號(hào)強(qiáng)度與肝臟相似胰腺周圍的脂肪呈高信號(hào)，對(duì)于襯托胰腺的輪廓很重要，脂肪豐富者胰腺顯示清楚磁共振胰膽管成像（簡(jiǎn)稱MRCP）檢查可清楚顯示主胰管T1WIT1WIT2WI預(yù)飽和脂肪抑制T1WI正常胰腺M(fèi)RI平掃（圖）脾臟正常MRI表現(xiàn)脾臟位于左上腹部外側(cè)脾臟的MRI信號(hào)在T1WI低于肝臟、T2WI則高于肝臟正常脾臟的信號(hào)均勻第三節(jié)、基本病變的影像表現(xiàn)（一）輪廓的改變

1、龕影

由充鋇的胃腸輪廓某局部向內(nèi)、外突出的含鋇影像，見于胃潰瘍

切線位易顯示，軸位投影呈鋇斑

憩室表現(xiàn)為囊袋影，有粘膜通入一、食管和胃腸道龕影

憩室2、充盈缺損

是充鋇后胃輪廓局限性凹陷，來(lái)自胃腸道壁上局限性腫塊

多見于胃腸腫瘤，為其直接征象，也可見于炎性肉芽腫和異物充盈缺損（二）粘膜和粘膜皺襞的改變

粘膜的異常表現(xiàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)早期病變和鑒別診斷有重要意義

1、粘膜破壞：表現(xiàn)為粘膜皺襞影像消失，

代之以雜亂不規(guī)則的鋇影，多為腫瘤

浸潤(rùn)所致，與正常皺襞有明確分界

2、粘膜皺襞平坦：表現(xiàn)為粘膜皺襞的條

紋影不明顯或消失。

見于：腫瘤浸潤(rùn)及炎性水腫粘膜破壞3、粘膜皺襞增寬和迂曲：表現(xiàn)為透明

條紋影的增寬

多見于：慢性胃炎及靜脈曲張

4、粘膜皺襞糾集：表現(xiàn)為皺襞四周向

病變集中，呈放射狀

常見于：慢性潰瘍病、浸潤(rùn)性癌粘膜皺襞增寬迂曲

粘膜皺襞糾集5、胃小區(qū)及胃小溝異常

（1）中、重度萎縮性胃炎：胃小溝增

寬，胃小區(qū)增大且大小不均

（2）炎性糜爛：胃小溝和胃小區(qū)破壞

消失，呈“靶征”

（3）癌瘤局部：胃小溝胃小區(qū)破壞（三）管腔大小的改變

1、狹窄：超過正常范圍的管腔持續(xù)性狹窄

（1）炎癥性狹窄：范圍較廣泛或分段性，

邊緣較整齊

（2）癌性狹窄：較局限，邊緣多不整齊且

管壁僵硬，局部常可觸及腫塊

（3）外壓性狹窄：多為一側(cè)，壓跡光整，

常伴有移位

癌性狹窄（4）先天性狹窄：邊緣光滑而局限，

對(duì)稱而有移行段

（5）粘膜性狹窄：形狀較不規(guī)則，移

動(dòng)度受限，甚至聚攏

（6）痙攣性狹窄：形狀可改變，為一

時(shí)性，痙攣解除后可恢復(fù)正常

先天性狹窄2、擴(kuò)張：超過正常限度的持久性管腔

增大為擴(kuò)張

（1）梗阻前的管腔擴(kuò)張：見于幽門或

腸梗阻

（2）狹窄前的管腔擴(kuò)張：累及范圍廣

（3）張力低引起的擴(kuò)張：見于麻痹性

腸梗阻，無(wú)通過障礙（四）位置及可動(dòng)性的改變

1、壓迫和推移：可改變胃、腸的位置

（1）推移常使某處“擁擠”，而另一處

“空虛”

（2）壓迫常使胃或腸管出現(xiàn)弧形壓

跡，多可捫及腫塊推移2、粘連和牽拉：可動(dòng)性受限，位置改

變，有時(shí)可見粘連帶，腸曲打折

3、先天性異常：盲腸位置過高或過低

4、胃腸道可動(dòng)性受阻：主要見于粘連

性病變

5、先天性固定不良或腹水：可動(dòng)性增大2、蠕動(dòng)的改變

可為蠕動(dòng)波的多少、深淺、運(yùn)行速度和方向的改變

（1）蠕動(dòng)增強(qiáng)：波增多，加深，頻率快

（2）蠕動(dòng)減弱：波減少，變淺，頻率慢

（3）蠕動(dòng)消失：腫瘤浸潤(rùn)局部及腸麻痹

（4）逆蠕動(dòng)：反方向蠕動(dòng)3、運(yùn)動(dòng)力的改變

為胃腸道輸送食物的能力，具體表現(xiàn)為鋇劑到達(dá)和離開某地的時(shí)間。排空與張力、蠕動(dòng)、及括約肌功能有關(guān)

（1）服鋇后4小時(shí)胃未排空可認(rèn)為排空延遲

（2）服鋇后2小時(shí)即達(dá)盲腸為小腸動(dòng)力過快

超過6小時(shí)為過緩，超過9小時(shí)為排空延遲

4、分泌功能的改變

某些病變可以引起分泌功能的改變，如分泌增多（胃，小腸，大腸）觀察、分析和診斷胃腸道疾病診斷幾原則檢查手段：主要依靠X線檢查

按解剖順序觀察：不遺漏

熟悉正常：排查異常

尋找征象：對(duì)應(yīng)疾病（二）CT和MRI

CT和MRI能清楚顯示消化道管壁增厚征象，一般認(rèn)為食道管壁超過5mm、胃壁超過10mm、小腸管壁超過5mm為管壁增厚，結(jié)腸管壁超過5mm為可疑增厚，超過10mm可確診為增厚。CT和MRI可顯示消化道管腔內(nèi)外軟組織腫塊。良性腫塊多為圓形或橢圓形，表面光滑，惡性腫塊多為不規(guī)則形。多層螺旋CT結(jié)腸仿真內(nèi)鏡可得到內(nèi)鏡直觀腫塊的效果，可檢出直徑1cm的息肉狀病變。二、肝膽胰脾

（一）X線1．X線平片可顯示異常積氣、鈣化和結(jié)石。2．胃腸鋇餐造影可顯示胰腺增大引起的胃與十二指腸位置和形態(tài)的改變。3．PTC可了解膽管阻塞的程度并推測(cè)原因。4．ERCP可顯示肝內(nèi)外膽管及胰管的狹窄、梗阻、擴(kuò)張、粗細(xì)不均、扭曲及移位等改變。5．血管造影可顯示動(dòng)脈增粗、血管受壓移位、異常新生血管、腫瘤染色、充盈缺損、靜脈早顯、門靜脈改變等。（二）CT和MRI1.彌漫性病變的改變（1）大小改變：急性肝炎、膽囊炎、胰腺炎可引起相應(yīng)臟器體積增大，肝硬化可引起肝臟體積縮小和變形；部分慢性膽囊炎和胰腺炎可分別引起膽囊和胰腺體積縮小；門靜脈高壓可引起脾體積增大。（2）形態(tài)改變：如肝硬化、慢性胰腺炎、脾梗死可引起相應(yīng)臟器形態(tài)不規(guī)則。（3）密度、信號(hào)、回聲改變：彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死時(shí)，超聲顯示為肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稍增粗，回聲稍增強(qiáng)，呈不均勻、密集小點(diǎn)狀分布的異常回聲；CT表現(xiàn)為全肝或某一肝葉、肝段的密度增高、減低或混雜密度；MRI表現(xiàn)為彌漫性異常信號(hào)。肝內(nèi)含鐵血黃素沉著時(shí)，T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)。急性胰腺炎時(shí)，超聲顯示回聲減低；CT表現(xiàn)為密度降低，邊緣模糊；MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。2.局灶性病變的改變（1）數(shù)目：病灶可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者以轉(zhuǎn)移瘤常見。原發(fā)良惡性腫瘤、膿腫等既可單發(fā)也可多發(fā)。（2）形態(tài)：病變形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，惡性腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清；良性腫瘤、膿腫等形態(tài)較規(guī)則，邊界較清楚。（3）大小：病灶大小可自數(shù)毫米至數(shù)十厘米，甚至占據(jù)臟器的絕大部分。（4）密度、信號(hào)、回聲：CT平掃時(shí)病灶可表現(xiàn)為低密度、等密度、高密度或混雜密度。如：膽囊、膽管結(jié)石可表現(xiàn)為高密度影；膽囊及膽管內(nèi)氣體表現(xiàn)為低密度；胰島細(xì)胞瘤、部分胰腺癌可表現(xiàn)為等密度；肝囊腫表現(xiàn)為低密度，合并出血?jiǎng)t表現(xiàn)為高密度或混雜密度。MRI上病變信號(hào)可表現(xiàn)為高信號(hào)、等信號(hào)、低信號(hào)或混雜信號(hào)。大多數(shù)病變?cè)赥1WI上呈低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)，但不同性質(zhì)的病變，信號(hào)強(qiáng)度存在差異。如：鈣化在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)；腫瘤伴出血壞死，則為混雜信號(hào)。（5）病變周圍結(jié)構(gòu)改變：病變可造成鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變，良性病變可推壓周圍結(jié)構(gòu)，惡性病變或急性炎癥可造成浸潤(rùn)性改變。成像技術(shù)優(yōu)選和綜合應(yīng)用

X線平片應(yīng)用價(jià)值非常有限除非同時(shí)要進(jìn)行介入治療，否則一般很少用來(lái)對(duì)肝臟疾病進(jìn)行檢查超聲檢查簡(jiǎn)便易行，臨床常用來(lái)進(jìn)行肝臟、膽系及胰、脾疾病的篩選檢查CT已經(jīng)成為臨床最常用的影像學(xué)檢查手段在超聲、CT對(duì)占位性病變鑒別有困難的病例，MRI往往能提供更多更有價(jià)值的診斷信息對(duì)比增強(qiáng)掃描，特別是使用超順磁氧化鐵對(duì)比增強(qiáng)掃描，對(duì)肝腫瘤的診斷和鑒別診斷具有顯著的價(jià)值第五節(jié)常見疾病的影像學(xué)診斷急腹癥常見急腹癥腸梗阻全腹膜炎腹腔膿腫胃腸穿孔腹部損傷腹主動(dòng)脈瘤破裂一、腸梗阻[臨床與病理]病理機(jī)械性單純性：只有腸管通暢障礙，無(wú)血循環(huán)障礙絞窄性：既有腸管通暢障礙，又有血循環(huán)障礙動(dòng)力性麻痹性：腸道本身無(wú)器質(zhì)性病變痙攣性：腸道本身無(wú)器質(zhì)性病變血運(yùn)性常見于腸系膜血栓形成或栓塞，有血循環(huán)障礙和腸肌運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等一、腸梗阻[影像學(xué)表現(xiàn)]（一）單純性小腸梗阻梗阻后3-6小時(shí)近段腸曲脹氣擴(kuò)張X線平片（側(cè)臥水平位或立位）、USG和CT示腸內(nèi)出現(xiàn)高低不等梯形氣液面腸壁和腸粘膜皺襞一般無(wú)明顯增厚梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸曲無(wú)氣或僅有少許氣體CT顯示近側(cè)擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)側(cè)正常腸管之間的“移行帶”為重要診斷依據(jù)不同病因所致單純性小腸梗阻還可能顯示病因性表現(xiàn)一、腸梗阻一、腸梗阻[影像學(xué)表現(xiàn)]（二）絞窄性小腸梗阻—扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、套疊、粘連腸曲向某一固定部位聚集，這是由于小腸系膜受累，腸曲活動(dòng)被牽制，伸展受限所致腸壁增厚，粘膜皺襞增粗，腸內(nèi)積液，且液面較高閉袢性腸梗阻可出現(xiàn)“假腫瘤”征絞窄性腸梗阻后期可出現(xiàn)腹腔積液腸梗阻合并動(dòng)力性因素時(shí)，結(jié)腸和直腸可充氣CT掃描腸壁輕度增厚、靶征及腸系膜血管集中等---腸管缺血較輕，可復(fù)CT掃描腸壁密度增加，積氣以及腸系膜出血等---腸管缺血嚴(yán)重，梗死一、腸梗阻一、腸梗阻一、腸梗阻X線平片充氣造影充氣造影充氣造影超聲檢查超聲檢查一、腸梗阻一、腸梗阻腸套疊一、腸梗阻[影像學(xué)表現(xiàn)]（三）結(jié)腸梗阻—結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)梗阻近端結(jié)腸脹氣擴(kuò)張并積液，受累結(jié)腸可見結(jié)腸袋且位于腹部周圍結(jié)腸癌所致梗阻：近側(cè)結(jié)腸擴(kuò)張，壓力增大，回盲瓣關(guān)鎖并形成閉袢，腸腔內(nèi)積液乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：由于腸曲雙端閉鎖，內(nèi)含大量液體，形同馬蹄狀，圓弧向上，兩肢向下并攏一、腸梗阻一、腸梗阻[影像學(xué)表現(xiàn)]（四）麻痹性腸梗阻—急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術(shù)后、低血鉀癥、嚴(yán)重外傷、外傷性休克、腹膜后間隙感染或血腫累及大、小腸的腸曲脹氣，多呈中等度脹大腸腔內(nèi)液體減少，腸內(nèi)液面較低，腸內(nèi)甚至幾乎全是氣體一、腸梗阻一、腸梗阻一、腸梗阻[診斷與鑒別診斷]X線平片檢查是腸梗阻的主要檢查方法。根據(jù)腸梗阻的梗阻征象和病因性征象，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，一般可做出腸梗阻診斷，并確定梗阻的類型、梗阻部位、梗阻程度以及病因等。CT掃描還可提供更精確、全面的診斷。單純麻痹性腸梗阻應(yīng)與腹膜腔炎癥所致的反射性腸郁張進(jìn)行鑒別。二、胃腸道穿孔【臨床與病理】

繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤 胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，造成氣腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，內(nèi)容物不流入腹腔 小腸穿孔很少造成氣腹 結(jié)腸氣體量較多，穿孔后腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎 臨床起病驟然，持續(xù)性上腹劇痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激癥狀

右膈下游離氣胃腸道穿孔

（圖）右膈下游離氣胃腸道穿孔

（圖）

大量氣腹胃腸道穿孔

（圖）二、胃腸道穿孔【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT

確認(rèn)積氣、積液的存在部位和數(shù)量，特別是能顯示少量積氣、積液橫結(jié)腸系膜上方積液最初位于Morrison囊，是橫結(jié)腸系膜以上腹腔最低處大量積液時(shí)，小腸漂浮，集中在前腹部，這時(shí)低密度脂肪性的腸系膜在周圍腹水襯托下可清楚顯示小網(wǎng)膜囊積液于胃體后壁與胰腺之間呈水樣低密度區(qū)胃穿孔并急性腹膜炎：大量積液積氣胃腸道穿孔（圖）氣腹－胃穿孔立位腹平片陰性，肝上間隙和膽囊窩少量氣泡胃腸道穿孔（圖）急性腹痛，血尿淀粉酶增高------急性胰腺炎？十二指腸球后穿孔，右腎前間隙積液和少量積氣胃腸道穿孔（圖）二、胃腸道穿孔胃腸道穿孔超聲表現(xiàn)主要是腹腔內(nèi)游離氣體和游離液體MRI不適合檢查胃腸道穿孔三、腹部外傷分類閉合性開放性檢查方法X線平片USGCT目的主要用于閉合性損傷的檢查，明確受損臟器及腹腔和腹膜后間隙受累情況三、腹部外傷[臨床與病理]病理實(shí)質(zhì)臟器閉合性外傷可發(fā)生臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫，可合并鄰近腹腔間隙、陷凹內(nèi)積血空腔臟器外傷性破裂腹膜內(nèi)：胃、空腸、回腸、橫結(jié)腸等。內(nèi)容物及出血進(jìn)入腹膜腔可導(dǎo)致急性腹膜炎腹膜外：十二指腸升、降段或升、降結(jié)腸后方破裂。內(nèi)容物及出血進(jìn)入腹膜后間隙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)依受損部位、程度而各不相同三、腹部外傷[影像學(xué)表現(xiàn)]實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂及血腫CT：血腫區(qū)呈低密度影，臟器實(shí)質(zhì)可顯示壓迫內(nèi)陷實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)破裂及血腫CT：急性出血呈高密度，隨時(shí)間延長(zhǎng)血腫密度逐漸降低MRI：SET1WI及T2WI均呈高信號(hào)實(shí)質(zhì)臟器破裂、包膜不完整CT：陷凹內(nèi)高、等密度影三、腹部外傷包膜下血腫三、腹部外傷臟器破裂肝臟破裂三、腹部外傷臟器破裂三、腹部外傷[診斷與鑒別診斷]

綜合病史、臨床表現(xiàn)、腹部影像學(xué)表現(xiàn)，診斷一般不難。影像學(xué)檢查不僅顯示臟器損傷，而且還要明確損傷類型、繼發(fā)腹腔或腹膜后間隙出血范圍和出血量等情況。腹部閉合性損傷應(yīng)與非外傷性出血（脾自發(fā)性破裂、肝癌破裂）鑒別。食管與胃腸道

一食管靜脈曲張

(esophagealvarices)

臨床及病理

食管靜脈曲張是門脈高壓的重要并發(fā)癥，常見于肝硬化

正常情況下食管下半段的靜脈網(wǎng)與門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀、胃短靜脈之間存在吻合。當(dāng)門脈高壓時(shí)，血液受阻，來(lái)自消化器官及脾的回心血液不能進(jìn)入肝，大量血液通過胃冠狀、胃短靜脈進(jìn)入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，經(jīng)奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈，形成食管和胃底靜脈曲張

臨床表現(xiàn)：嘔血、肝病史X線表現(xiàn)

1、早期：食管下段粘膜稍增寬、迂曲呈

虛線狀

2、進(jìn)展期：食管中下段粘膜明顯增寬、

迂曲，呈蚯蚓狀、串珠狀、邊緣呈鋸

齒狀

3、晚期：上述改變更明顯，食管擴(kuò)張，

張力低，蠕動(dòng)減弱，排空延遲，但管

壁柔軟，伸縮自如串珠狀二食管癌(esophagealcarcinoma)

【臨床與病理】最常見的惡性腫瘤之一。北方多于南方，男性多于女性，好發(fā)于40-70歲男性，主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難多為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌或未分化癌少見，偶爾可見鱗癌與腺癌并存的鱗腺癌小細(xì)胞癌罕見，生長(zhǎng)快，惡性度高轉(zhuǎn)移途徑為淋巴與血液食管癌(esophagealcarcinoma)

【臨床與病理】

上皮癌粘膜癌早期食管癌粘膜下層癌中晚期食管癌髓質(zhì)型：向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，坡狀隆起蕈傘型：菜花狀或蕈傘狀潰瘍型：深大潰瘍，邊緣不規(guī)則硬化型：累及食管全周，環(huán)形狹窄腔內(nèi)型：體積大，息肉狀、結(jié)節(jié)狀X線表現(xiàn)

具有胃癌的一般X線表現(xiàn)，易發(fā)生狹窄梗阻征象

龕影大而長(zhǎng)，與食管縱軸一致；腫塊向腔外生長(zhǎng)形成縱隔內(nèi)腫塊，X線片上可顯示腫塊影

早期食管癌X線不易發(fā)現(xiàn)

（1）食管上口癌：少見

（2）食管下段癌：最多見早期食道癌（小結(jié)節(jié)積簇型）隆起型早癌潰瘍型早癌

早期食道癌（小結(jié)節(jié)積簇型）

食管癌a.髓質(zhì)型b.蕈傘型c.潰瘍型d.硬化型食管癌食管中下段管腔內(nèi)可見軟組織塊影突入，表面欠光整，管腔呈偏心樣狹窄三胃及十二指腸潰瘍(gast