第二單元急診護(hù)理

第六章

急診分診急診分診:指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單,快速的評估與分類,確定就診的優(yōu)先次序,使患者能依據(jù)病情的輕重緩急得到及時(shí)的救治.急診分診作用1.安排就診順序：分辨"重病"和"輕病"2.患者登記:內(nèi)容包括患者的"醫(yī)療信息"和"掛號"3.治療作用:1.分診護(hù)士對患者評估后的,依據(jù)病情的危重情況所采取的必要的初步急救措施,2.對無生命危險(xiǎn)的病人的所采取的一些必要的簡單處理,4,建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析急診護(hù)理分診處的設(shè)置地理位置物品設(shè)置人員設(shè)置1,急診科最外端-入口處2.標(biāo)志明顯1.有基本評估用物2.辦公用品3.有轉(zhuǎn)運(yùn)工具4.簡單傷口處理用品5.其他常用的便民物品1.急診護(hù)士1名2.設(shè)掛號員3.護(hù)理輔助人員4.保安人員急診護(hù)理急診分診程序急診常用分診方法1.交通指揮法:非醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行

憑直覺(無專業(yè)知識)決定患者是否需要在急診科接受立刻救治2.現(xiàn)場檢查分診法:

護(hù)士執(zhí)行(傳如護(hù)士到急診分診處)適用于就診人數(shù)較少的科室.3.綜合分診法:

急診科護(hù)士執(zhí)行從生理,心理,社會進(jìn)行綜合分析急診護(hù)理病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)三級分類危急緊急非緊急四級分類:危急緊急次緊急非緊急五級分類:危殆危急緊急次緊急非緊急危殆:

生命體征不穩(wěn)定,如不緊急搶救,則有生命危險(xiǎn)危級:

生命體征臨界正常值,但可能迅速發(fā)生變化在15分種內(nèi)應(yīng)在搶救區(qū)域內(nèi)給予緊急處理與嚴(yán)密觀察.緊急:生命體征穩(wěn)定,病情有潛在加重的危險(xiǎn),就候診時(shí)間不超過30分鐘.次緊急:急性發(fā)病,但病情,生命體征穩(wěn)定,預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥,可等待就診2小時(shí)非緊急:輕癥,預(yù)計(jì)病情不會加重,等待就診4小時(shí)急診護(hù)理

危殆:

生命體征不穩(wěn)定,如不緊急搶救,則有生命危險(xiǎn)危急:危急患者征生命或肢體的急重癥如不進(jìn)行治療,患者將失去生命,肢體,或視力,心梗,休克,多發(fā)性創(chuàng)傷的病人危級:

生命體征臨界正常值,但可能迅速發(fā)生變化在15分種內(nèi)應(yīng)在搶救區(qū)域內(nèi)給予緊急處理與嚴(yán)密觀察.緊急;病情緊急,但可能不嚴(yán)重,如不盡快治療仍存在生命危險(xiǎn),如高熱,腹痛緊急:生命體征穩(wěn)定,病情有潛在加重的危險(xiǎn),就候診時(shí)間不超過30分鐘.非緊急:病情輕,急癥無生命危險(xiǎn),輕度不適,可等待就診,如上呼吸道感染次緊急:急性發(fā)病,但病情,生命體征穩(wěn)定,預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥,可等待就診2小時(shí)非緊急:輕癥,預(yù)計(jì)病情不會加重,等待就診4小時(shí)急診護(hù)理分診要求急診預(yù)檢分診護(hù)士必須由熟悉業(yè)務(wù)，責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士來擔(dān)任必須堅(jiān)守工作崗位，臨時(shí)因故離開時(shí)，必須由護(hù)士長安排能勝任的護(hù)士代替預(yù)檢分診護(hù)士對來急診科就診的病人，按輕重緩解依次辦理分科就診手續(xù)，并做好預(yù)檢分診登記，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、接診時(shí)間、初步診斷、是否傳染病、病人去向等項(xiàng)目，書寫規(guī)范，字跡清楚如有分診錯誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會診，護(hù)士應(yīng)做好會診，轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作遇有危重病人應(yīng)立即將其送入綠色通道，要實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則遇成批傷員時(shí)，對病人進(jìn)行快速檢傷、分類，分流處理，并立即報(bào)告上級及有關(guān)部門組織搶救遇有或疑似傳染病病人來院急診，應(yīng)將其安排到隔離室就診對于由他人陪送而來的無主病人，先予分診處理，同時(shí)做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩人以上的工作人員將其隨身所帶的錢物收拾清點(diǎn)并簽名后上交保衛(wèi)科保存，等親屬來歸還急診護(hù)理分診程序分診問診(SMAPLE)(OLDCART)(PQRST)\測量生命體征分診分流分診護(hù)理分診記錄急診護(hù)理分診問診的模式1.SAMPLE:用于詢問病史2.OLDCART:評估各種不適癥狀3.PQRST:用于評估疼痛急診護(hù)理分診問題模式SAMPLEOLDCARTPQRST癥狀與體征過敏史用藥史相關(guān)病史最后進(jìn)食時(shí)間依據(jù)病情詢問不適原因發(fā)病時(shí)間部位持續(xù)時(shí)間不適特點(diǎn)加重因素緩解因素來診前的治療疼痛誘因性質(zhì)放射程度疼痛開始,持續(xù),終止時(shí)間急診護(hù)理分診分流及分診護(hù)理一般病人危急重病人立即進(jìn)入搶救室緊急搶救或進(jìn)急診手術(shù)室施行急診手術(shù)，之后進(jìn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室（EＩＣＵ）進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：緊急情況下，在醫(yī)生到來之前護(hù)士先采取必要的應(yīng)急措施，如給氧、吸痰、建立靜脈通路、氣管插管、人工呼吸、胸外按壓、除顫等，以及緊急給藥，如鎮(zhèn)靜解痙、降血壓、降顱內(nèi)壓等傳染病病人隔離、確診后轉(zhuǎn)科、同時(shí)做好傳染病報(bào)告工作與消毒隔離措施成批傷員盡快使病人得到分流處理特殊病人處理交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，給予相應(yīng)處理的同時(shí)應(yīng)立即通知有關(guān)部門病人轉(zhuǎn)運(yùn)處理陪送監(jiān)護(hù)，做好交接清潔、消毒處理各項(xiàng)處理記錄執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一次，經(jīng)二人核對后方可用藥，搶救時(shí)未開書面醫(yī)囑或未作記錄，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上急診護(hù)理分診護(hù)理的工作思路

分診

嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危險(xiǎn)患者,相關(guān)科室提前趕到急診科

穩(wěn)定

不能判斷

若病情加重或突然變化

初級評估(氣道,呼吸,脈搏,神志)待救治/就診患者重點(diǎn)和進(jìn)一步評估次級評估(癥狀,病史和生命體征)提升分診級別給予干預(yù)治療判斷分診級別給予干預(yù)治療分診為一或二級到搶救室搶救重新評估給預(yù)分診級別和干預(yù)治療不穩(wěn)定可判斷急診護(hù)理分診記錄內(nèi)容患者到達(dá)急診的時(shí)間與日期分診時(shí)間患者年齡與性別,生命體征病情嚴(yán)重程度分級過敏史分診護(hù)士簽名要求清晰簡單SOAPIE主觀數(shù)據(jù)評估客觀數(shù)據(jù)評估數(shù)據(jù)分析病情嚴(yán)重程度分級護(hù)理計(jì)劃實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理評價(jià)或再評估記錄病情變化及反應(yīng)急診護(hù)理分診護(hù)士資格3-5分鐘內(nèi)完成分診職業(yè)素能1.接受過急診分診系統(tǒng)培訓(xùn),有急診科臨床護(hù)工作經(jīng)驗(yàn),以確保急診分診質(zhì)量2.善于溝通3.具有良好的心理素質(zhì)4.善于提問,決策果斷,應(yīng)變能力強(qiáng)5.擁有豐富的急診常見疾病,相關(guān)的人體解剖,生理,病理知識6.熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評估技能評估患者7.掌握疾病控制和感染預(yù)防的相關(guān)知識8善于學(xué)習(xí),掌握急診相關(guān)法律醫(yī)學(xué)知識,并具有較強(qiáng)的急救能力.急診護(hù)理第七章急診護(hù)理評估概念:亦稱為急診患者評估,是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程特點(diǎn):病種多,涉及的?？品N類多,存在的各題多設(shè)置:建立系統(tǒng)的急診護(hù)理評估意義:對立即識別危及生命的狀況,判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至并重要)過程:初級評估和次級評估急診護(hù)理初級評估(Primaryasserment)目的:快速識別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者初級評估的內(nèi)容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話,發(fā)音是否正常氣道是否通暢,1.開放氣道抬頜法或推頜法2.負(fù)壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,頻率,胸廓起伏是否對稱1.吸氧2.氣管插管3.機(jī)械通氣,4.減壓C循環(huán)(circulation)心率,脈搏膚溫,血壓1.心電監(jiān)護(hù)2.建立靜脈通路3.心肺復(fù)蘇D神志(disability)AVPU(清,聲,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分級法睜眼,語言,肢體運(yùn)動1.密觀病情,2.昏迷患者,入搶救室,保持氣道通暢,維持呼吸功能3.查因E暴露患者/環(huán)境控制深入檢查,評估和識別任何潛在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護(hù)急診護(hù)理次級評估(Secondaryassessment)目的:初級評估排除生命危險(xiǎn)之后,再次進(jìn)得評估,識別疾病與損傷的指征時(shí)間:3-5min內(nèi)容:(1)問診:就診原因(2)生命體征測量;1.體溫2.P3.R4.BP5.SPO2GCS及AVPU法:判斷昏迷指數(shù)及意識障礙(3)重點(diǎn)評估采集病史,從頭到足的系統(tǒng)檢查急診護(hù)理天有不測風(fēng)云人有旦夕禍福心臟猝死...急診護(hù)理45萬例/年相當(dāng)于1200例/天15-20%心臟猝死無法預(yù)測，來勢兇猛

急診護(hù)理心跳驟停與心肺腦復(fù)蘇

主講王敏急救護(hù)理學(xué)急診護(hù)理教學(xué)目標(biāo)熟悉心搏驟停的相關(guān)知識

1掌握現(xiàn)場心肺復(fù)蘇知識與技術(shù)2熟悉心肺腦復(fù)蘇的用藥情況34熟悉腦復(fù)蘇低溫療法的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)了解心肺腦復(fù)蘇的歷史與進(jìn)展5急診護(hù)理

心搏驟停心肺腦復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持階段高級心血管生命支持心搏驟停后治療教學(xué)內(nèi)容急診護(hù)理心臟停搏(SCA)與心臟猝死

SCA:指各種原因引起的心臟射血功能的突然終止,是心臟猝死的最主要原因.心臟猝死:指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識喪失為特征,由心臟原因引起的死亡.

一、概念急診護(hù)理心搏驟停（CardiacArrest）

類型

1.心室顫動

(VF)60%-80%

2.心室停搏(VS)

3.無脈性電活動EMD(心電—機(jī)械分離)4.無脈性室性心動過速急診護(hù)理病理生理的變化1.全身組織器官的缺血缺氧,導(dǎo)致C內(nèi)線粒體功能障礙和多種酶功能失活,造成組織器官損傷2.腦組織對缺氧表現(xiàn)最敏感(腦組織的代謝唯一形式是有氧代謝)3.幾秒:頭暈10秒:暈厥或阿斯綜合征,伴全身抽搐20-30秒;可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸60秒:瞳孔散大4-6分鐘,腦組織不可逆損害急診護(hù)理器官對缺氧敏感的順序：腦心腎肝腦耗氧量大（占全身20-25%，嬰兒50%）乏氧代謝能力低（占有氧代謝5%）腦微血管管腔狹窄，腦血流灌注降低，腦代謝紊亂，腦細(xì)胞水腫

腦功能喪失心搏驟停（CardiacArrest）心搏驟停后

3秒:頭暈10秒:昏厥30秒:瞳孔散大60秒:呼吸停止大小便失禁4～6分鐘:大腦不可逆損傷急診護(hù)理心搏驟停（CardiacArrest）二、原因1.心源性：冠心病2.非心源性：呼吸道異物、肺栓塞、意外（溺水、電擊等）腦外傷及腦內(nèi)疾病、藥物中毒或過敏、嚴(yán)重電解質(zhì)與酸堿失衡等

急診護(hù)理心搏驟停（CardiacArrest）四、臨床表現(xiàn)及診以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯

1.意識突然喪失2.大動脈搏動消失

3.呼吸斷續(xù)呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸呼吸停止4.瞳孔散大

5.面色蒼白或紫紺

診斷依據(jù)急診護(hù)理病人臨床死亡呼吸心跳停止腦死亡生物學(xué)死亡CPCR心搏驟停（CardiacArrest）五、搶救時(shí)機(jī)急診護(hù)理快!爭分奪秒!!時(shí)間就是生命!!!

復(fù)蘇最佳時(shí)間：心臟停跳后

4～6分鐘內(nèi)。溺水者例外——潛水反射>8分鐘心搏驟停（CardiacArrest）急診護(hù)理心搏驟停（CardiacArrest）停跳時(shí)間急診護(hù)理Savingtime,savinglife心搏驟停一、概念二、原因三、類型四、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)五、搶救時(shí)機(jī)Savingtime,savinglifeSavingtime,savinglife急診護(hù)理一、概念

CPCR是針對呼吸及心搏停止的患者所采取一系列搶救措施的過程。其目的是使患者恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸，并保護(hù)其腦組織。

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）急診護(hù)理時(shí)間：2007年地點(diǎn)：南郊某游泳池人物：酒后的淹溺者

結(jié)果……沒有得到及時(shí)、正確、有效的心肺復(fù)蘇而死亡心肺腦復(fù)蘇（CPCR）急診護(hù)理二、歷史由來與發(fā)展1950年Safar－“CPR之父”：口對口呼吸法PeterSafar(1924-2003)心肺腦復(fù)蘇（CPCR）急診護(hù)理公元前2世紀(jì)《華佗神方》公元200-300年晉代葛洪《肘后備急方》介紹自縊急救“徐徐抱解其繩，不得斷之?！?/p>

懸其發(fā)…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”懸發(fā):通暢氣道蘆管:似氣管插管塞鼻:保證不漏氣噓之:人工通氣葛洪(283—363年)華佗（公元前２-３世紀(jì)）心肺腦復(fù)蘇（CPCR）急診護(hù)理概述2010年1月31日—2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會既要。2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。此指南重新安排了CPR傳統(tǒng)的三個(gè)步驟,從原來的A-B-C改為C-A-B。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。急診護(hù)理原有步驟

修改后步驟A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。B.人工呼吸。急診護(hù)理

CPR與ECC指南1992年提出生存鏈概念2010年AHA生存鏈的5個(gè)環(huán)節(jié)1.立即識別心搏驟停并啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇,著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心搏驟停后的治療\心肺腦復(fù)蘇（CPCR）急診護(hù)理心肺腦復(fù)蘇（CPCR）基礎(chǔ)生命支持階段BLS高級心血管生命支持ACLS心臟停搏后治療

心肺腦復(fù)蘇CPCR分期急診護(hù)理心肺腦復(fù)蘇（CPCR）基礎(chǔ)生命支持階段(初期復(fù)蘇或現(xiàn)場CPR)BasiclifesupportBLS緊急供氧期急診護(hù)理BLS(初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場CPR)目的;1.迅速準(zhǔn)確判斷2.立即現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)3.通過BLS,唯持病人的基本血氧供應(yīng),延長機(jī)體耐受臨床死亡的時(shí)間關(guān)鍵步驟1.立即識別心搏驟停和啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)(10秒)2.早期心肺復(fù)蘇(體位;仰臥位頭頸與軀干在同一軸面上)3.快速除顫終止室顫急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLSC(Circulation)

循環(huán)支持胸外心臟按壓(擠壓心臟產(chǎn)生血液流動,為冠狀動脈,腦和其他重要器官提供血液灌注)*體位：病人仰臥于硬板.頭頸軀干直*部位：胸骨中下1/3交界處.兩乳頭連線之間的胸骨處,嬰兒同位;胸骨處稍下方*深度：胸骨及肋軟骨下陷5cm

*頻率：100次/min

急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLSC(Circulation)

人工循環(huán)胸外心臟按壓注意事項(xiàng)*注意病情觀察*注意操作規(guī)范垂直不移位、規(guī)律不間斷*避免并發(fā)癥肋骨骨折；大血管破裂；胃內(nèi)容物返流；腹部臟器損傷

C-A-B

急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLSC(Circulation)

人工循環(huán)心前區(qū)捶擊*心跳驟停1min以內(nèi)*室速或室顫的早期*禁用于嬰幼兒*不宜>2次，不宜過猛C-A-B-c

握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS通氣/按壓比

*成人單/雙人2︰30*兒童2︰15(兒童胸骨下陷5CM嬰兒4CM)*新生兒CPR

1︰3

雙人或多人實(shí)施CPR，每2分鐘或每5個(gè)CPR周期更換按壓者，5秒內(nèi)完成轉(zhuǎn)換(中斷時(shí)間在10秒鐘內(nèi))急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLSA(Airway)

氣道通暢

清除口腔內(nèi)容物溺水者排水法（俯臥位法）

急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLSA(Airway)

氣道通暢：三種開放氣道方法仰面舉頦法仰面抬頸法托下頜法

急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLSB(Breathing)

人工通氣三種通氣方式口對口口對鼻口對口鼻急診護(hù)理B(Breathing)

人工通氣氣道通暢，夾閉鼻孔，緩緩吹氣，松開鼻孔，觀察呼吸吹氣量800-1200ml/次,要適度吹氣頻率12-14次/分(成人)

18-20次/分(兒童)

20-30次/分（嬰幼兒）暫停心臟按壓一次吹氣1.5-2.0s,連續(xù)2次CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS急診護(hù)理早期除顫D除顫具有時(shí)間效應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇,并在3-5分鐘內(nèi)合用AED(自動體外除顫儀)對于非目擊的心搏驟停大于4分鐘,則應(yīng)在5上循環(huán)30:2(大約2分鐘)的CPR后進(jìn)行AED,目的:先使心臟獲得灌注,從而使除顫更為有效.急診護(hù)理CPCR-基礎(chǔ)生命支持階段BLS有效指征（1）大動脈搏動恢復(fù)（2）自主呼吸出現(xiàn)（3）瞳孔回縮（4）面容、口唇顏色改變（5）昏迷程度變淺（6）吞咽出現(xiàn)（7）手腳抽動，肌張力增加

……

急診護(hù)理注意事項(xiàng)按壓者的更換:2分鐘更換一次,5秒內(nèi)完成,減少胸部按壓的中斷預(yù)防胃脹氣:脹氣嚴(yán)重時(shí),可使膈肌抬高,肺擴(kuò)張障礙,影響肺通氣量,同時(shí)也可致嘔吐,反流和誤吸要求吹氣時(shí)間要長,氣流速度要慢,從而降低最在吸氣壓,如有反流,使患者頭偏向一側(cè),也可胃管抽吸氣體急診護(hù)理簡易人工呼吸器和機(jī)器胸外按壓急診護(hù)理1.評估現(xiàn)場環(huán)境環(huán)境安全現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理2.判斷意識狀況

輕拍肩膀,”

先生!你怎么了?”現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR

輕拍肩膀,”

先生!你怎么了?”急診護(hù)理3.呼救并啟動急救系統(tǒng)

現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR救命??！幫忙打120！急診護(hù)理4.矯正體位使患者呈仰臥位現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理5.評估心跳呼吸情況觸頸動脈感受呼吸（1）不宜同時(shí)觸摸兩側(cè)，以免加重腦部供血中斷（2）不宜壓迫氣管，以免呼吸道阻塞（3）檢查不宜超過5秒（4）頸部創(chuàng)傷者可肱動脈或股動脈觸摸現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理6.松解衣扣松解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、褲帶等現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理7.胸外按壓1、2、3、……29、30現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理8.清除口腔清除口腔中異物和活動義齒現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理9.開放氣道仰面舉頦法仰面抬頸法托下頜法現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理10.人工呼吸立即口對口人工呼吸2次現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理五個(gè)周期11.循環(huán)進(jìn)行CPR通氣︰按壓2︰30現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理12.再次評估觀察呼吸觸摸頸A現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理13.轉(zhuǎn)運(yùn)后送心跳呼吸恢復(fù)立即送醫(yī)院急診科現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟BLS-CPR急診護(hù)理判斷意識呼救“120”

感受呼吸摸頸A搏動清理口腔

松解衣褲開放氣道抬頸、舉頦托下頜按壓30次深吸氣

捏鼻吹氣2次摸頸A及再次觀察評估現(xiàn)場矯正體位現(xiàn)場心肺復(fù)蘇步驟流程圖BLS-CPR急診護(hù)理心肺復(fù)蘇的終止1.院前復(fù)蘇終止:恢復(fù)有效的自主循環(huán).高級心血管生命支持組接手,施救者自身精疲力盡無效復(fù)蘇者,發(fā)現(xiàn)不可逆死亡的可靠和有效的標(biāo)準(zhǔn),確認(rèn)為明顯的死亡標(biāo)準(zhǔn)或符合終止的規(guī)則2.院內(nèi)復(fù)蘇終止:由醫(yī)生下達(dá),考慮因素(CPR時(shí)間,心搏驟停狀態(tài),復(fù)蘇過程中是否出現(xiàn)過ROSC)3.臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn):患者對刺激無任何反應(yīng),無自主呼吸,無循環(huán)特征,無脈搏,血壓測不出,心肺復(fù)蘇30分鐘后仍無ROSC,心是圖為一直線者急診護(hù)理第二期高級心血管生命支持

AdvancedlifesupportALS心肺穩(wěn)定期一、內(nèi)容A.控制氣道(airway)B.氧療和人工通氣(breathing)C.循環(huán)支持(circulation)D.明確診斷(differentialdiagnose)二、目的改善并維持心肺功能提高心腦灌注壓治療原發(fā)病使用輔助設(shè)備及特殊技術(shù),建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán),建立靜脈通路應(yīng)用必要的藥物三、力爭呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開始。急診護(hù)理控制氣道A1.口咽氣道(OPA):用于意識喪失,無咳嗽和咽反射的患者2.鼻咽氧道(NPA):用于有氣道堵塞,或因牙關(guān)緊閉或頜面創(chuàng)傷不能應(yīng)用OPA且有氣道阻塞的患者.對于顱面部外傷疑有顱底骨折的患者慎用,以防誤置顱內(nèi)3.氣管插管:是建立人工氣首的主要手段,優(yōu)點(diǎn)在于能保持氣道通暢,便于清除氣道內(nèi)分泌物,能輸送高濃度氧,提供選擇性途徑給予某些藥物,防止肺部吸入異物和胃內(nèi)容物(可持續(xù)監(jiān)測二氧化碳濃度量化波形圖確認(rèn)位置,也可用作判斷胸外按壓有效性的生理指標(biāo))急診護(hù)理氧療和人工氣道B心肺復(fù)蘇時(shí)給予高濃度氧100%出現(xiàn)ROSC時(shí),應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量維持血氧飽和度大于或等于94%,避免體內(nèi)氧過剩人工通氣的目的;是維持足夠的氧合和充分清除二氧化碳,但不應(yīng)給予過多的通氣CPR期間,肺血流減少,為維持正常的通氣-血流比例,通氣是不宜過大,同時(shí),過頻過多的通氣將增加胸腔內(nèi)壓力,減少回心血量,降低心排血量,按壓者:100次/min通氣頻率為8-10次/min即每6-8秒鐘通氣一次,且不能考慮人工呼吸與胸外按壓的同步急診護(hù)理人工通氣法1.球囊-面罩通氧法:簡易呼吸器通氧法,提供正壓通氧最常用的方法擠壓成人球囊1/2左右,提供大約的600ml的潮氣量,可見胸廓起伏,通氣時(shí)間應(yīng)持續(xù)1秒發(fā)上,可以保證足夠的氧合,且可減少胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)2,機(jī)械通氣:可以增加或代替患者自主通氣,保證足夠供氧,改善氣體交換,呼吸參數(shù)易于控制,是目前臨床上唯一的最有效的人工通氣法急診護(hù)理CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALSA、

首選藥物腎上腺素√

Adrenaline常用藥物利多卡因胺碘酮碳酸氫鈉

LidocaineAmiodarone

Sodiumbicarbonate

急診護(hù)理

1、腎上腺素(Adrenaline)

最常用，最有效CPR一線藥物增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動脈及腦灌注恢復(fù)停跳心臟的心電活動變細(xì)顫為粗顫，適用于頑固性室顫劑量1mg靜注，5min重復(fù)一次

CPCR-進(jìn)一步生命支持階段ALS急診護(hù)理2、利多卡因(Lidocaine)治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值首次劑量1mg/kg靜注8-10min后，0.5mg/kg必要時(shí)可重復(fù)一次，隨后以2-4mg/min維持，總量＜3mg/kg

CPCR-ACLS急診護(hù)理

3、胺碘酮(Amiodarone)房性和室性心律失常持續(xù)室顫或室速，除顫和付腎無效多源性室速，頑固性陣發(fā)性室上速

CPCR-ACLS室上速室速……推薦使用于各種過速性心律失常的急救急診護(hù)理4碳酸氫鈉動脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿不提倡早期使用劑量需謹(jǐn)慎，血液堿化導(dǎo)致血紅蛋白釋氧能力下降循環(huán)驟停＞10min，pH<7.20用量計(jì)算：(實(shí)測BE-正常BE)×體重kg×0.3(mmol)(5%NaHCO31ml=0.6mmol)估測：1mmol/kgCPCR-ACLS酸堿急診護(hù)理CPCR-ACLS五、用藥護(hù)理（一）優(yōu)選給藥途徑靜脈給藥氣管內(nèi)給藥心內(nèi)給藥首選其次一般不選Why?靜脈給藥（中心v或大v，起效快）

氣管內(nèi)給藥（多次用藥會降低血氧分壓）

心內(nèi)給藥（成功率低，影響按壓，適用于開胸CPR）急診護(hù)理（二）應(yīng)用抗心律失常藥物注意事項(xiàng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，所有抗心律失常藥物均有致心律失常作用盡量只用一種抗心律失常藥物，否則易產(chǎn)生不良反應(yīng)心衰患者應(yīng)慎用，應(yīng)監(jiān)測血壓和心率如無效，應(yīng)及時(shí)使用電復(fù)律

CPCR-ACLS——2010”指南”急診護(hù)理明確診斷D應(yīng)盡可能迅速以明確引起心搏驟停的病因,以便及對病因采取相的救治措施用H's和T's進(jìn)行歸納急診護(hù)理心搏驟停后治療-ROSC

復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理期

心搏驟停后治療目標(biāo):1.初始目標(biāo):優(yōu)化心,肺功能和重要器官的灌注,轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合系統(tǒng)治療的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房,識別病因并治療誘發(fā)因素,防再次心搏驟停2.后續(xù)目標(biāo);控制體溫,優(yōu)化生存和神經(jīng)功能的恢復(fù)識別并治療急性冠狀動脈綜合征,優(yōu)化機(jī)械通氣,盡量減少肺損傷,降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn),根椐需要支持臟器功能,客觀評估預(yù)后恢復(fù)情況,需要時(shí)協(xié)助生存者進(jìn)行康復(fù)急診護(hù)理心搏驟停后治療ROSC

復(fù)蘇后強(qiáng)化護(hù)理期一、內(nèi)容維持有效的循環(huán)功能維持呼吸腦復(fù)蘇急診護(hù)理一,維持有效的循環(huán)功能復(fù)蘇后臨床表現(xiàn):血壓不穩(wěn),血容量不足或過多,周圍血管阻力增加或降低,心衰及心率過快或慢引起的灌注不足以及急性肺水腫處理1,建立靜脈通路2.心電,血壓監(jiān)測:維持收縮壓在90mmHg以上3.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測急診護(hù)理二.維持呼吸肺損傷評定:PaO2/FiO2≦300mmHg定為肺損傷PaO2/FiO2<200mmHg為急性呼吸窘迫綜合征.處理:1.選擇機(jī)械通氣2.監(jiān)測血?dú)夥治?.加強(qiáng)機(jī)械通氣指數(shù)監(jiān)測4.觀察血流動力學(xué)指數(shù)急診護(hù)理CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS三、腦復(fù)蘇

CPCR成功標(biāo)志目的:防治腦缺血缺氧,減輕腦水腫,保護(hù)腦細(xì)胞,恢復(fù)腦功能到心搏驟停前水平的綜合措施

（一）藥物(對于ROSC昏迷,維持正常或稍高于正常水平的血壓,降顱壓,保證良好的腦灌注)（二）高壓氧：腦保護(hù)效應(yīng)

（三）亞低溫療法：促進(jìn)腦復(fù)蘇的主要護(hù)理措施(體溫降至32-34度,維持12-24小時(shí))。

（四）ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

急診護(hù)理（三）亞低溫療法1、護(hù)理措施

頭部置冰帽冰敷體表大血管冰毯人工冬眠藥物CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS急診護(hù)理（三）亞低溫療法2、護(hù)理原則

CPCR-持續(xù)生命支持階段PLS早降溫要早快速度要快夠

程度要夠長時(shí)間要長不影響CPCR情況下盡快行腦部降溫

1～1.5ｈ內(nèi)降到所需溫度頭部28℃,肛溫30～32℃

皮層功能開始恢復(fù),聽覺出現(xiàn)為止

急診護(hù)理CPCR-PLS意識、瞳孔變化監(jiān)測抽搐保持呼吸道通暢維持生命體征穩(wěn)定ICU觀察尿的改變監(jiān)測末梢循環(huán)（四）ICU監(jiān)護(hù)要點(diǎn)急診護(hù)理腦復(fù)蘇的進(jìn)程自主呼吸:ROSC出現(xiàn)后1小時(shí)(可以反應(yīng)腦缺血缺氧的嚴(yán)重程度中腦恢復(fù):出現(xiàn)瞳孔對光反射,接著是咳嗽,吞咽和痛覺反射的恢復(fù)聽覺:是腦皮質(zhì)功能恢復(fù)的信號,對呼喚的反應(yīng)意味著患者即將清醒,共濟(jì)功能和視覺功能恢復(fù)最后急診護(hù)理腦復(fù)蘇的結(jié)果1,意識,自主活動完全恢復(fù)2.意識恢復(fù),有智力減退,精神異?；蛑w功能障礙3,去大腦皮質(zhì)綜合征,植物人4.腦死亡急診護(hù)理意義心博驟停的即刻治療的目標(biāo)是:優(yōu)化全身灌注,恢復(fù)代謝平衡,支持器官系統(tǒng)功能,以增加完整無損神經(jīng)功能幸存的可能心博驟停后期通常為血流動力學(xué)不穩(wěn)定和代謝異常期支持和治療急性心功能異常和急性心肌缺血可以增加幸存的可能''采取措施降低繼發(fā)性腦損傷,如治療性低溫,可促進(jìn)存活和神經(jīng)功能恢得在此期間每一個(gè)器官都處于危險(xiǎn)狀態(tài)中,患者極易發(fā)生多器官功能障礙,可涉及多方面問題,如重癥監(jiān)護(hù),心臟,神經(jīng)等多學(xué)科的綜合治療急診護(hù)理生存鏈—ChainofSurvival提高存活率的4個(gè)關(guān)鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣。

EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare早進(jìn)入急救程序早CPR早電除顫早進(jìn)一步救治

急診護(hù)理生存鏈呼救CPR電除顫高級救護(hù)提問：以上環(huán)節(jié)中哪一項(xiàng)是最重要的一環(huán)？

急診護(hù)理Automaticexternaldefibrillators(AEDs)

急診護(hù)理

小結(jié)判斷心搏驟停的診斷依據(jù)是

意識喪失和頸動脈搏動消失CPCR復(fù)蘇的最佳時(shí)間

4-6min內(nèi)CPCR包括的三個(gè)階段是基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、持續(xù)生命支持CPR包括三個(gè)步驟

C人工循環(huán)、A氣道通暢、B人工通氣復(fù)蘇的體位仰臥位

急診護(hù)理開放氣道的手法有三種仰面抬頸法、仰面舉頦法、托下頜法胸外按壓的部位

胸骨中下1/3交界處單人CPR時(shí)的按壓/吹氣比30：2復(fù)蘇的有效指征大動脈搏動恢復(fù)；瞳孔回縮；自主呼吸出現(xiàn)；

手足抽動，肌張力增加等急診護(hù)理嚴(yán)重創(chuàng)傷急診護(hù)理創(chuàng)傷掌握：創(chuàng)傷按嚴(yán)重程度的分類；多發(fā)傷、復(fù)合傷的定義；多發(fā)傷的現(xiàn)場救護(hù)。熟悉：放射、燒傷、化學(xué)性復(fù)合傷的急救護(hù)理。了解：創(chuàng)傷的評分；多發(fā)傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中及急診室的救護(hù)。急診護(hù)理創(chuàng)傷的概述創(chuàng)傷的定義創(chuàng)傷的分類創(chuàng)傷評分急診護(hù)理創(chuàng)傷概述創(chuàng)傷位于我國第5位死因,具有3個(gè)高峰死亡時(shí)間1.傷后數(shù)分鐘內(nèi),占50%為嚴(yán)重的腦或腦干損傷,大出血2.傷后6-8小時(shí),占30%,為顱內(nèi)血腫,血?dú)庑?肝脾破裂,骨盆骨折伴大出血,3.傷后數(shù)天或數(shù)周,占20%,為感染和多器官功能不全提出傷后1小時(shí)是挽救生命,減少致殘的"黃金時(shí)間新黃金時(shí)間為:把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)至急診科,到出現(xiàn)生理極限之前的一段時(shí)間,終極目標(biāo)是:縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間或被送到ICU的間間,實(shí)現(xiàn)早期確定性救治急診護(hù)理創(chuàng)傷救治鏈1.早期到達(dá)基礎(chǔ)生命支持2.早期高級創(chuàng)傷生命支持3.早期確定性治療4.早期康復(fù)治療急診護(hù)理創(chuàng)傷的定義廣義的創(chuàng)傷：指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞和(或)功能障礙。狹義的創(chuàng)傷：指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞(或)功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷:指危及生命或肢體的創(chuàng)傷,它常為多部位,多臟器多發(fā)傷,病情危重,傷情變化迅速,死亡率高創(chuàng)傷護(hù)理:指在各類創(chuàng)傷急救中全面配合醫(yī)生對院前,院內(nèi)和創(chuàng)傷中的傷員進(jìn)行的護(hù)理評估,計(jì)劃,實(shí)施干預(yù)措施和評價(jià)急診護(hù)理創(chuàng)傷的分類按傷口是否開放：開放性損傷、閉合性損傷按致傷部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷等按致傷因子：冷武器傷、火器傷、化學(xué)傷等按受傷組織與器官的多寡：單發(fā)傷、多發(fā)傷急診護(hù)理創(chuàng)傷的分類按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及處理的輕重緩急：（一）危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重，傷員有生命危險(xiǎn)，需行緊急救命手術(shù)或治療,以及治愈后有嚴(yán)重致殘者。（二）重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，但可以在一定時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備及適當(dāng)檢查，可力爭在傷后12h內(nèi)急救處理者。（三）輕傷：傷員意識清楚，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可延至傷后12h處理。急診護(hù)理創(chuàng)傷評分系統(tǒng)概念,是以計(jì)分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,即應(yīng)用量化和權(quán)重處理的患者生理指標(biāo)或診斷名稱等作為參數(shù),經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算以顯示傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的方法按病情評估:量化系統(tǒng)和預(yù)后/比較系統(tǒng)按數(shù)據(jù)依據(jù)來源:生理,解剖,綜合評分按使用場合:院前和院內(nèi)創(chuàng)傷分類法急診護(hù)理創(chuàng)傷評分院前評分院內(nèi)評分急診護(hù)理修正的創(chuàng)傷記分（RTS）用收縮壓、呼吸頻率、意識狀態(tài)(GCS)3項(xiàng)生理指標(biāo)作為評分參數(shù)。每項(xiàng)記0-4分3項(xiàng)之和即為RTS。RTS評分越低傷情愈重,RTS總分為0-12分,RTS＞11為輕傷RTS＜11為重傷RTS＜12應(yīng)送到創(chuàng)傷中心

創(chuàng)傷評分分值43210意識狀態(tài)(GCS)13-159-126-84-53呼吸(次/分)10-29大于296-91-50收縮壓(mmHg)大于8976-8950-751-490急診護(hù)理修訂創(chuàng)傷記分(revisionoftraumascore,RTS)毛細(xì)血管再充盈和呼吸狀態(tài)在現(xiàn)場不易測定，僅保留3個(gè)變量，組成了RTS(見表)。編碼值GCS收縮壓mmHg

呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~4910~29＞296~91~5急診護(hù)理損傷嚴(yán)重度分級(AIS-ISS)

1971年美國醫(yī)學(xué)會提出簡化損傷分級(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS-90診斷編碼AIS-90由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評分(有效值1～6分)。急診護(hù)理AIS-90的編碼首起左位數(shù)表示身體區(qū)域:1～9代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表:全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失Lossofconsciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數(shù):具體受傷器官代碼。各個(gè)器官按照英文名詞的第一個(gè)字母排序，序號為02～99。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數(shù):表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)表示多發(fā)傷傷員傷情嚴(yán)重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴(yán)重、4嚴(yán)重、5危重、6致死性。以上編碼應(yīng)用較難掌握，實(shí)際編碼應(yīng)用評分工具。急診護(hù)理AIS-90的評分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9急診護(hù)理2,簡明創(chuàng)傷分級法AIS以解剖學(xué)為基礎(chǔ)對器官,組織傷進(jìn)行量化的損傷嚴(yán)重度評分法,由診斷編碼和損傷評分組成(僅適用于單個(gè)損傷的評定)AIS1:為輕度傷AIS2:中度傷AIS3:較嚴(yán)重傷AIS4:嚴(yán)重傷AIS5:危重傷AIS6:極重傷AIS9:器官/部位不明確或資料不祥的損傷編碼急診護(hù)理3.損傷嚴(yán)重程度評分ISS是以解剖損傷為基礎(chǔ)的相對客觀和容易計(jì)算的方法用于多部位,多發(fā)傷,復(fù)合傷的傷情評估ISS的有效范圍為1-75分分值越高,創(chuàng)傷越嚴(yán)重ISS＞16作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn),死亡率達(dá)10%ISS＞16分為重傷ISS＞25分為嚴(yán)重傷ISS＜16為輕傷,急診護(hù)理損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當(dāng)AIS評分為9不能用來計(jì)算ISS值。急診護(hù)理ISS分六區(qū)頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致。急診護(hù)理ISS評分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34急診護(hù)理院內(nèi)評分AIS-ISSAIS是單發(fā)傷編碼定級的方法ISS是多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷的定級方法急性生理學(xué)及既往健康評分（APACHE）急診護(hù)理APACHE是ICU危重創(chuàng)傷患者定是評估病情的方法評估病情的嚴(yán)重性及預(yù)測預(yù)后APACHEⅡ評分組成是1.反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理評分(APS)2.年齡評分(B)3.患病前的慢性健康評分(CPS)APACHEⅡ=20分時(shí),院內(nèi)測,死亡率為50%大于35分時(shí),院內(nèi)測為死亡率為84%急診護(hù)理創(chuàng)傷后的病理生理變化局部反應(yīng)(創(chuàng)傷炎癥反應(yīng))癥狀:紅腫熱痛輕重:致傷因素的種類,作用時(shí)間,組織損害程度和性質(zhì),污染輕重及是否有異物存在有關(guān)屬于非特異性的防御反應(yīng);有利于清壞死組織,殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)時(shí)間為3-5日急診護(hù)理全身反應(yīng)1.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化;表現(xiàn)為維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合反應(yīng)或防御反應(yīng),最終的目的;保證重要臟器的有效灌注2.代謝變化:通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起腎上腺皮質(zhì)激素,兒茶酚胺,胰高血糖素,等激素的分泌增加,表現(xiàn)為能量代謝高分解,高能量消耗,需氧量增加,時(shí)間為14-21天,能量代謝可增加50-60%,出現(xiàn)高血糖,早期可出現(xiàn)負(fù)氮平衡.10天后進(jìn)入蛋白質(zhì)合成期,開始正氮平衡3.免疫功能抑制,易繼發(fā)感染:易發(fā)生膿毒敗血癥和過度的炎癥反應(yīng)損害引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征4.易發(fā)生多器官功能不全5.體溫變化:炎性介質(zhì)作用于下丘腦體溫中樞所致""急診護(hù)理創(chuàng)傷氣道的評估與建立早期死亡原因1.低氧血癥氣道損傷氣道梗阻2.失血建立暢通的氣道和維持有效的呼吸功能是創(chuàng)傷救治中的重中之重的任務(wù)急診護(hù)理評估氣道初期評估1.問:能否說話,有無憋氣,窒息感等呼吸困難有無吸入性傷害,COPD2.視:頜面部,口腔,頸胸外傷情況,口咽有無異物,頸部活動度有無吸氣性三凹癥,有無意識喪失3.聽,有無發(fā)音困難,異常呼吸,刺激性咳嗽4.觸:面,頸,鎖骨和胸部有無壓痛,皮下氣腫或血腫,骨折,呼出氣量大小5.測:血氧飽和度輔助檢查:X片,CT急診護(hù)理創(chuàng)傷氣道的建立氣道出現(xiàn)局部或全面阻塞,應(yīng)再次評估傷員:措施:1.將患者仰臥平放2.保護(hù)頸椎3.開放氣道4.清除口中異物或嘔吐物,但盡量避免刺激性嘔吐急診護(hù)理創(chuàng)傷氣道的建立頜面部損傷的氣道處理1,因解剖結(jié)構(gòu)的破傷,失去組織支撐,或出血,水腫,異物吸入至氣道阻塞處理:行氣管插管2.保證吸引裝置能正常使用,并在創(chuàng)傷后早期進(jìn)行處理3.依病情:口/鼻氣管插管環(huán)甲膜穿刺或切開,支氣管鏡直視插管和導(dǎo)絲輔助下逆行插管急診護(hù)理喉及氣管損傷的氣道建立1.頸部和可疑頸椎損傷:用托頜法或抬頜法,吸引及放置口鼻咽通氣道法處,而后,使用直接喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管2,喉損傷:選擇聲門下的氣道開放技術(shù)3.氣管損傷:在支氣管鏡直視下行氣管子插管,確保氣管導(dǎo)管通過受損氣管的遠(yuǎn)端,如插管失敗者,可在局麻下行經(jīng)皮氣管穿刺置管或氣管切開術(shù)急診護(hù)理多發(fā)傷的概念

定義：指在同一傷因打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在，也屬于較嚴(yán)重者。特點(diǎn)：（1）應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高（2）傷情重、休克發(fā)生率高；（3）嚴(yán)重低氧血癥；（4）容易漏診和誤診；（5）傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。(6)多器官功能障礙發(fā)生率高\(yùn)(7)傷情復(fù)雜,處理茅盾多,治療困難(8)并發(fā)癥發(fā)生率高急診護(hù)理區(qū)別復(fù)合傷:指兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷.特點(diǎn):以一傷為主主要致傷因素在疾病的發(fā)生,發(fā)展中起著主導(dǎo)作用傷情易被掩蓋,多有復(fù)合效應(yīng)聯(lián)合傷:指創(chuàng)傷造成膈肌破裂,既有胸部傷,又有腹部傷,又稱胸腹聯(lián)合傷,急診護(hù)理多發(fā)傷的傷情評估危及生命的傷情評估1.氣道情況2.呼吸情況3.循環(huán)情況：出血、Cap充盈時(shí)間、血壓4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況全身傷情評估CRASHPLAN方案確立多發(fā)傷的診斷急診護(hù)理傷情評估危及生命的傷情評估主要評估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評估血壓:觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識不清:搶救。全身傷情評估Freeland提出CrashPlan評估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))多發(fā)傷的診斷急診護(hù)理病情的評估與判斷初級評估:2分鐘內(nèi)完成,指快速有序地檢查傷員,包括復(fù)蘇和快速有序進(jìn)行體格檢查,確認(rèn)有無可致命的危重情況并及時(shí)實(shí)施干預(yù)(分為:首階段評估和次階段)目的:1.確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理2.明確潛在的損傷3.判定處理傷員的優(yōu)先次序4,根據(jù)評估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)急診護(hù)理ABCDEFGHI首階段評估A(氣道)檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎1,保護(hù)頸椎2.保持傷者氣道的通暢B(呼吸)確保有效呼吸,1,暴露傷者的胸部,2.有效的呼吸支持C(循環(huán))檢查和觀察大動脈搏動,血壓,外出血,皮膚色溫濕度,毛細(xì)血管再充盈情況,可建立有效靜脈通路D(能力喪失)評價(jià)傷者的神經(jīng)系統(tǒng),1,AVPU2.手和腳指對感覺和活動表現(xiàn),3.瞳孔的變化4,格拉斯哥昏迷分級評分確定顱腦損傷E(暴露)將患者完全暴露以便無遺漏地全面檢查傷情,特別是主要傷情次階段評估F(跟進(jìn))監(jiān)測生命體征,輔助檢查,允許家屬陪同G(關(guān)懷措施)無論傷員是否清醒,護(hù)士應(yīng)主動對傷員進(jìn)行安慰,以減輕其痛苦H(病史)對清醒者或目擊者追問主訴,受傷史,既往史,過敏史,用藥史,事故經(jīng)過I(檢查)對患者進(jìn)行頭,頸,胸腹,骨盆,脊柱及四肢的全面的體格檢查,防漏診急診護(hù)理重點(diǎn)評估顱腦外傷意識狀態(tài),瞳孔大小,反射,頭面部體征,肢體運(yùn)動,CT,MRI檢查頸部外傷頸部外形,與活動,有無損傷,出血,有無頸動脈損傷,氣管是否居中,頸項(xiàng)強(qiáng)直,頸后壓痛和頸椎損傷胸部外傷體檢,X線CT和胸穿,有無骨折,有無反常呼吸,有無傷口,出血或畸形,腹部外傷有無腹內(nèi)臟器損傷,實(shí)臟易致出血及休克,空臟易致腹膜炎泌尿系統(tǒng)外傷表現(xiàn)為出血,排尿困難,尿外滲,骨盆骨折骨盆變形,骨盆分離試驗(yàn)及骨盆擠壓征陽性,易低血胸血壓,失血性休克脊柱骨折及脊髓損傷如有損傷,應(yīng)注意體位,如發(fā)現(xiàn)中線部位的局位腫脹和明顯壓痛,提示脊柱己有損傷,胸腰段脊柱骨折可摸到后凸畸形四肢損傷1,局部情況,2,血管損傷,2.周圍神經(jīng)損傷,4.筋膜間隔綜合征5,脂肪栓塞綜合征急診護(hù)理多發(fā)傷的診斷凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷：1.顱腦損傷2.骨盆骨折伴有休克3.頸部損傷4.脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷5.胸部損傷6.上肢肩胛骨、長骨干骨折7.腹部損傷8.下肢長骨干骨折9.泌尿生殖系統(tǒng)損傷10.四肢廣泛撕脫傷急診護(hù)理持續(xù)評估評估患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評估監(jiān)測內(nèi)容:氣道呼吸情況,血?dú)夥治鼋Y(jié)果,血氧飽和度,清醒程度,皮膚溫度,顏色及濕度,脈搏速率及強(qiáng)度,血壓和尿量.如出現(xiàn)病情惡化,需重復(fù)進(jìn)行創(chuàng)傷評估,找出原因和采取處理措施,并詳細(xì)記錄急診護(hù)理多發(fā)傷救治原則和程序基本程序:1.按初級評估中這首階段ABCDE步驟進(jìn)行傷情評做與判斷-------同時(shí)或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救2,再進(jìn)行次FGHI步驟評估與判斷-------決定安全轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案3.到醫(yī)院后,重復(fù)ABCDEFGHI步驟評估與判斷----進(jìn)行重點(diǎn)評估與判斷-----------決定急救科救護(hù)和后續(xù)性治療方案急診護(hù)理VIPCO搶救程序V(ventilaion)保持呼吸道通暢,通氣和充分給氧I(infusion)迅速建立2-3靜脈通路,保證輸液輸血,擴(kuò)容等抗休克治療P(pulsation)監(jiān)測心電和血壓,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克,針對病因給予胸腔閉式引流,心包穿刺發(fā)及控制輸液量或用血管性藥物C(controlbleeding)控制出血O(operation)急癥手術(shù)治療,危重傷員應(yīng)搶在傷后的黃金時(shí)間1小時(shí)內(nèi)盡早手術(shù)治療急診護(hù)理護(hù)理措施先救命后治傷的原則現(xiàn)場救護(hù)的原則:1先搶救生命,后保護(hù)功能2.先重后輕,先急后緩必須優(yōu)先搶救的是:心搏驟停,呼吸驟停,窒息,大出血,張力性氣胸和休克的病人急診護(hù)理多發(fā)傷的急救護(hù)理現(xiàn)場急救1.盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境2.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇3.解除呼吸道梗阻4.處理活動性出血：加壓止血、止血帶5.解除氣胸所致的呼吸困難6.傷口處理：無菌敷料覆蓋7.保存好離斷肢體8.抗休克：臨時(shí)止血、輸液擴(kuò)容、應(yīng)用抗