腦出血偏癱患者的康復護理神經外科李紅艷

2015-3-16護理查房

參加人員查房目的及形式目的1）掌握腦出血偏癱患者康復時機及安全護理。2)掌握腦出血偏癱患者良肢位的擺放。3）掌握腦出血偏癱患者康復期的健康宣教。查房形式：護理教學查房查房目的及形式一、概

述相關知識偏癱(hemiplegy)俗稱半身不遂，多表現為一側上下肢體，面肌、舌肌的癱瘓，是腦出血最常見的后遺癥。偏癱患者什么時候開始康復訓練:最好在患者生命體征（呼吸、血壓、脈搏、體溫）平穩，神經癥狀不再發展后48小時開始，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者對痛和不適有反應，有一些交流能力。偏癱患者急性期應做什么:急性期持續時間一般為2—4周，待病情穩定后康復治療即可與臨床診治同時進行。主要是為了預防褥瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎、深靜脈血栓及關節攣縮和變形等并發癥；盡快地從床上的被動活動過度到主動活動；為主動活動訓練創造條件；盡早開始床上的生活自理；為恢復功能訓練做準備。

二、偏癱的分類按照偏癱的程度，可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。1、輕癱：表現為肌力減弱，肌力在4～5級，一般不影響日常生活。2、不完全性癱較輕癱重，范圍較大，肌力2～4級。3、全癱：肌力0～1級，癱瘓肢體完全不能活動。三、中風偏癱-危險因素⑴高血壓：是引起中風的危險因素，80%的中風患者有高血壓史。⑵心臟病：冠狀動脈硬化性心臟病常同時伴有腦動脈硬化；風濕性心臟病易引起腦栓塞。

⑶糖尿病：約有10%～30%的中風病人患有糖尿病，糖尿病患者血液粘稠度高，多有動脈硬化。

⑷腦動脈硬化：是中風發生的基礎。目前認為動脈硬化性腦梗塞與血膽固醇增高及低密度脂蛋白升高有關。

⑸其它：頸椎病、妊娠分娩、年齡、性別、肥胖、吸煙與飲酒、性情急躁、氣候與季節等都是危險因素。頸椎病⑴隨著年齡的增長，頸部肌肉韌帶勞損、退化，固定關節的力量和功能減弱，在低頭或仰頭時，頸部關節失穩，擺動和錯位，必然會刺激在頸椎橫突穿孔中穿行的椎動脈，使之痙攣，收縮或扭曲變形，造成腦部供血不足。⑵由于椎間盤的纖維附著在椎體邊緣，錯位還會使纖維環反復牽拉，刺激椎體邊緣，而發生骨質增生，壓迫椎動脈，引起椎動脈狹窄或痙攣，同樣會造成腦供血不足。導致臨床上出現頭暈、惡心、耳鳴、視物模糊等癥狀。

⑶頸椎病多發生于中老年人，而中老年人又多伴有腦動脈硬化，這樣腦血流速度會變慢，易形成血栓，發生中風。

四、康復治療護理措施1、物理療法：運動療法、電療、光療、生物反饋療法、氣壓療法等。2、作業療法3、言語治療與吞咽治療、心理治療4、傳統康復療法：針灸、按摩、中藥5、矯形器、助行器、輪椅、假肢運動療法1、肢體被動運動2、體位變換3、上、下肢訓練4、坐、立位訓練5、步行訓練氣壓療法矯形器偏癱患者肢體的擺放對于腦卒中偏癱患者而言，早期床上良好的肢體擺放位置對預防、緩解痙攣、肩關節半脫位、肩痛、肩手綜合征、骨盆后傾、髖關節外展、外旋以及早期誘發分離運動等均具有一定作用，是康復治療中很重要的一個環節，具體操作方法請見圖示，以免操作錯誤，對功能恢復造成不利影響。注意：1.圖示為模擬右側偏癱患者（即右側為患側，左側為健側）。2.良肢位是從治療角度出發設計的臨時性體位，為避免壓瘡、攣縮等并發癥，應予定時體位變換（變換1次/1～2h）。3.仰臥位強化伸肌優勢，健側臥位強化患側屈肌優勢，患側臥位強化患側伸肌優勢，因此應根據患者的情況，在醫生指導下正確選擇體位。仰臥位要點：1.床鋪盡量平整；2.頭固定于枕頭上，避免過伸、過屈和側屈，面部朝向患側；3.患側上肢：患肩下墊一小枕，使與健肩同高；患側上肢向外固定在枕頭上，和軀干呈90°角或大于90°；肘、腕盡量伸直；手心向上，手指伸展、分開；4.患側下肢：患臀至大腿外下側放置楔形枕頭，防止下肢外旋；膝關節墊起微屈并向內；踝處中立位，即足尖向上；頭向健側，患肩過高下肢墊枕未成楔形手握毛巾卷，放在肚子上足尖朝向外側健側臥位（偏癱肢體在上）要點：1.床鋪盡量平整；2.頭固定于枕頭上，避免向后扭轉；3.背后放一枕頭，使身體放松；4.軀干略前傾；5.患側上肢：向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90～130°角，肘伸直，腕、指關節伸展放枕頭上，避免腕及手懸空；6.患側下肢：髖、膝關節自然彎曲，放在身前似踏出一步遠的枕頭上，踝關節盡量保持在中立位，避免足懸空；7.健側上肢：自然放置；8.健側下肢：髖關節伸直，膝關節自然微屈；患肢和軀干成角不夠，手懸空足懸空患側臥位（偏癱側在下）要點：1.床鋪盡量平整；2.頭部固定于枕頭上；3.軀干略后仰，背后放一枕頭固定，使身體放松；4.患側上肢：患肩向前平伸（可由家屬以手法向前輕柔牽伸），患側上肢和軀干呈80～90°角，使肘關節盡量伸直，手指張開，手心向上；5.患側下肢：髖部伸展，膝微屈；6.健側上肢：自然置于身上或枕頭上7.健側下肢：保持踏步姿勢，放在身前一枕頭上；膝和踝關節自然微屈

患肩沒有牽出，患肩受壓健腿下墊枕位置太靠前,患髖沒有后伸坐位要點：1.床鋪盡量平，病人下背部墊放枕頭；2.軀干：伸直；3.髖部：屈曲90°，使上身正直，重量均勻分布于臀部兩側；4.雙膝下可墊一軟墊，使膝微屈；5.上肢：放在一張可調節桌上，桌上放一枕頭常見錯誤患者基本資料姓名劉建亮

職業工人

性別男

文化程度初中年齡59歲入院時間2015-01-1202:15現病史：突發左側肢體活動障礙1天既往史：既往體質差，高血壓病史10年，最高血壓190mmHg，未規律服藥，血壓控制欠佳。糖尿病病史10余年，口服格列齊特降血糖，平素血糖控制可，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認心臟病史，否認腦血管疾病、精神疾病史,否認外傷、輸血史,2014年8月腰椎骨折術后，否認食物、藥物過敏史,預防接種史不詳。體格檢查入院體查體查：體溫:36.4℃,脈搏:84次/分,呼吸:21次/分,血壓:155/91mmHg。神志嗜睡狀，呼之睜眼，能說話，問答切題，檢查合作，右側肢體可遵囑活動，左側肢體不能遵囑活動，雙側瞳孔等大等圓3mm大小，對光反應靈敏，雙側角膜反射靈敏，眼球活動及視力正常，耳鼻無出血、滲液，舌伸左偏，口角無明顯偏斜，頸部無抵抗，右側肢體肌力4級，肌張力不高，左側肢體肌力0級，肌張力增高；腹壁反射未引出，克布氏征（-），左側巴氏征（+），右巴氏征（-）。

實驗室檢查

3月9號：總蛋白61.3↓G/L,c-反應蛋白38.72mg/L↑,中性粒細胞8.18×10*9/L↑，白細胞計數11.57×10*9/L↑，血紅蛋白99g/l↓，血小板計數720×10*9/L↑診斷治療入院診斷:1.右側基底節、丘腦腦出血破入腦室

2.高血壓3級(極高危組)

3.2型糖尿病

4.腰椎骨折術后

5.慢性支氣管炎并感染

予測空腹及三餐后2小時血糖，測Bp、p、R、神志瞳孔Q4h.予以奧拉西坦、長春西汀氯化鈉護腦，口服藥有施慧達、鋁碳酸鎂片、右旋糖酐鐵分散片。

給予低鹽低脂流質飲食（糖尿病飲食）。目前狀況體溫:

℃,脈搏:

次/分,呼吸:

次/分，血壓:

mmHg，告病重，神志模糊，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm大小，對光反應靈敏，舌伸左偏，口角無明顯偏斜，頸部無抵抗，右側肢體基本可遵囑活動，肌力4級，肌張力稍高，左側肢體肌力1級，肌張力增高；右側巴氏征（+），左側巴氏征（-）。主要護理診斷P2P3P1

有嗆咳、窒息的危險與感覺缺失或減退有關有受傷的危險

與感覺減退和肢體運動障礙有關軀體移動障礙

與腦出血影響大腦協調功能有關主要護理診斷P4

有廢用綜合癥的危險

與肢體運動障礙有關

護理措施

P1有嗆咳、窒息的危險(與感覺缺失或減退有關)

1、進食前體位>30?.2、選擇爽滑、易吞、容易消化、冷或熱的食物。3、進食環境要安靜。4、喂食時要確認病人每口食物吞完才能進食下一口。5、控制每口量、進食速度及食物的放置部位，進食過程中觀察咳嗽、呼吸、臉色等情況。6、進食半小時后才能躺下或放低床頭。7、進食后清理口腔、觀察體溫、咳嗽情況，進食后應讓患者咳嗽或拍其背數下。

護理措施

P2有受傷的危險(與感覺減退和肢體運動障礙有關)

1、防壓瘡：避免局部組織長期受壓，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。要注意保持病人皮膚以及床鋪的清潔干燥，促進局部血液循環。要經常檢查患者皮膚狀況，對于受壓的骨突部位，在翻身時應給予一定的按摩。2、防燙傷：由于偏癱患者肢體感覺不良，應絕對禁止使用熱水袋，以免燙傷.3、防跌倒：囑其家屬24小時陪護，明確告知下地行走時避免穿拖鞋，必要時使用手杖或助行器，視力視野受損的患者，在外出時應有專人陪伴。上下輪椅時手閘的正確使用。4、防墜床、轉運意外：對意識不清，躁動不安的患者加強巡視，使用床擋，并檢查床擋是否完好。必要時使用約束帶，使用約束帶時要注意皮膚的情況，并定期放松肢體，使用平車時的安全措施到位。5、環境安全房間內擺放整齊簡潔，走廊設有扶手，保持地面清潔干燥，無水漬。護理措施

P3軀體移動障礙

（與腦出血影響大腦協調功能有關）

1、防止關節變形，癱瘓的肢體均要處于功能位。2、囑其家屬24小時陪護，協助病人完成進食、洗漱、大小便、等日常活動。3、日常生活用品放在健側或患側隨手可及之處。4、在病情穩定后及早開始肢體功能鍛煉。→1、床上鍛煉：仰臥位進行各關節和肌肉的運動，如伸手、抬腿，各關節的伸屈、轉動，拉繩、翻身、十指交叉握手。2、行走訓練：按坐、站、蹲、行的順序循序漸進地進行訓練。站、蹲、行走時可借助于助行器訓練，防止跌傷。訓練中用患肢負重，抬高和放下臀部，防止病人在行走中關節過伸。3、手的精細動作訓練：病人能坐穩后即可進行手屈伸、抓握、捏持、使用勺筷、翻書報、扣紐扣、系鞋帶等。鼓勵病人使用健側肢體完成力所能及的日常活動并幫助患肢運動。護理措施

P4有廢用綜合癥的危險

（與肢體運動障礙及活動減少有關）1、保持良好肢體位置，防止關節變形而喪失正常功能：休息時不管采取哪種姿勢，癱瘓的肢體均要處于功能位，坐位時癱瘓上肢應放置在墊有軟枕的小桌上或手托上，癱瘓的下肢要用“丁”字形鞋固定防止足下垂。2、預防墜積性肺炎、壓瘡、肢體攣縮等，定時翻身拍背，按摩受壓部位，保持床單位的平整與清潔，必要時上氣墊床。3、癱瘓肢體早期進行被動運動，由康復師進行鍛煉，與病人、家屬共同制定切實可行的康復計劃。4、早期坐位訓練：一般從坐位30°角位置持續5分鐘開始，逐步抬高坐位角度及延長時間，最終達到80°角位置持續約30分鐘，一天坐3～4次。5、針炙：由針刺通調氣血，加速新陳代謝，應用針刺治療，無毒無害無任何副作用，能及時通經活絡、活血化瘀、降脂、降血壓而促進早日康復，以防止“廢用性綜合征”的發生。心靈的碰撞討論想一想：1、肌力的分級？

2、偏癱肢體腫脹的原因及如何有效預防？

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力。

Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節活動【可見肌肉輕微收縮】

Ⅱ級可以帶動關節水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】

Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節活動，但不能對抗阻力,肢體可以克服地心吸力，能抬離床面

Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】

Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】

1、肌力的分級？

原因：1、偏癱肢體活動少，靜脈回流緩慢。2、營養代謝障礙。

預防：1、抬高肢體，對肢體進行按摩，適當活動肢體。2、避免在偏癱肢體進行靜脈輸液。3、進行壓力波治療。

2、偏癱肢體腫脹的原因及如何有效預防？謝謝指導！規范教學查房細則

3.3.2住培相關教學情況10專業基地應開展以下教學活動，內容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術）的完成情況隨機抽查2-3個專業基地，查看相關資料記錄和輪轉手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業出現上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫師開展規范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業基地，現場考核1-2名帶教師資使用統一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規范的技術操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的

對臨床已診斷明確的疾病進行系統性回顧，通過查房讓下級醫師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據疾病的綜合治療

歸納式教學查房

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應用

4、治療措施分析

啟發式教學查房病例要求：具在教學價值，規范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發病②典型病例③疑難病例④罕見病例人員要求：主治醫師及以上職稱老師主持，也可根據病區情況由教學經驗豐富的高年資住院醫師主持，下級醫師和住院醫師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求查房病例1--2例為宜

①下級醫生a:提前一天熟悉病情，準備好有關資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結果等。b:查閱相關文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發言。查房前準備時間：與醫療查房時間錯開，總時長45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經過b:發現和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎及新近研究的動態③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫生B：住院醫生C:主治醫生D：其他