彌漫性間質性肺疾病

Interstitiallungdisease浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院呼吸內科聞勝蘭1整理課件肺間質的概念肺間質是指肺泡細胞基底膜與肺泡毛細血管周圍空隙（間質腔），正常時影像學上不可見間質腔中的細胞和結締組織，蛋白多糖、彈性纖維、少量纖維束和成纖維細胞許多疾病都能累及肺間質，引起免疫炎癥反應，形成永久性的肺纖維化2整理課件內容提要彌漫性間質性肺疾病的概述間質性肺疾病診斷間質性肺疾病治療3整理課件概述彌漫性間質性肺疾病ILD：是以肺泡壁為主包括肺泡周圍組織及其周圍支撐結構病變的一組疾病非腫瘤、也非感染性病變也可以波及支氣管和肺實質4整理課件概述：臨床特點基本病理改變：彌漫性肺泡炎性病變和間質不同程度的纖維化，可伴有肺實質肉芽腫或繼發性血管病變臨床表現：活動性呼吸困難或干咳影像學特點：兩肺彌漫陰影5整理課件概述：臨床特點肺功能：限制性通氣障礙、彌散功能降低動脈血氣：V/Q比例失調、彌散障礙致低氧血癥、PA-aO2增大大部分患者起病隱匿，病程緩慢，逐漸喪失肺泡-毛細血管功能單位，最終發展成彌漫性肺間質纖維化、蜂窩肺，因呼吸衰竭而死亡。6整理課件概念復雜間質性肺疾病(Interstitiallungdisease,ILD)

特發性間質性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)特發性肺纖維化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)原因不明臨床－影像－病理7整理課件間質性肺疾病的分類8整理課件臨床分類-病因已知吸入無機粉塵：SiO2、石棉、滑石、鋁、銻、煤吸入有機粉塵：霉草塵、蔗塵、棉塵、蘑菇工人肺、飼鴿者肺吸入氣體：O2、NO2、SO2、Cl2吸入氣溶膠：脂肪、油類、甲苯等吸入煙霧：Zn、Cu、Mn、Fe、Mg等氧化物吸入蒸氣：汞、松香等放射性損傷毒物接觸：百草枯感染性因素：細菌、病毒、真菌、寄生蟲、PCP、軍團菌藥物性因素：抗腫瘤藥、抗生素、心血管藥胺碘酮、靶向藥物：特羅凱9整理課件臨床分類-病因未知IPF結節病膠原血管病肺部表現組織細胞增多癥X特發性含鐵血黃素沉著癥淋巴細胞增生性疾病伴有血管炎的ILD：如Wegener肉芽腫等遺傳性疾病伴有氣道疾病的ILDPAP伴有肝病的ILD伴有腸病的ILD淀粉樣變嗜伊紅細胞增多Syn.肺靜脈阻塞病由于其它臟器功能衰竭引起的ILD慢性左心衰竭、尿毒癥ARDS恢復期10整理課件三者結合方能明確亞型——確定治療及預后CRP診斷系統C-clinical臨床R-radiology影像學P-pathology病理學診斷困難不同疾病相似表現癥狀體征非特異同一形態不同疾病取材局限11整理課件臨床表現癥狀和體征：進行性加重的呼吸困難，可伴有干咳、少痰；雙肺底部可及響亮的Velcro音，杵狀指趾，I型呼吸衰竭病史采集非常重要，尤其是職業史、服藥史、環境12整理課件影像學改變早期肺泡炎階段表現為磨玻璃影后出現結節樣或網狀陰影晚期出現蜂窩樣改變。HRCT有助于早期診斷13整理課件ClassicIPFHRCTImagecourtesyofW.RichardWebb,MD.ReticularopacitiesTractionbronchiectasisHoneycombingBasalandsubpleuralpredominance14整理課件蜂窩狀影UIP間質纖維化15整理課件肺功能限制性通氣功能障礙FVC、TLC下降，殘氣量下降不伴氣道阻力增加。CO彌散量下降FEV1可正常。16整理課件支氣管肺泡灌洗右肺中葉或左肺舌葉生理鹽水局部灌洗回收液細胞成分分析ILD的灌洗液（BALF）：細胞總數是正常的2-3倍，淋巴細胞增多：結節病、外源性過敏性肺泡炎中性粒細胞增多：IPF，CTD-ILD、石棉肺17整理課件血液檢查診斷價值有限SACE增高：結節病P-ANCA:Wegener肉芽腫抗腎小球基底膜抗體：Goodpasturesyndrome18整理課件肺組織活檢經支氣管肺活檢開胸肺活檢組織標本對年老體弱及心肺功能衰竭者為禁忌19整理課件特發性肺間質纖維化（IPF）IPF是一慢性間質性肺炎，表現為進行性呼吸困難伴有刺激性干咳，病變限于肺部。兩肺Velcro音影像學表現為以中下肺野及胸膜下彌漫分布的網格狀及結節狀、蜂窩狀陰影，肺功能為限制性通氣功能障礙，彌散功能受限，導致低氧血癥，病變進行性進展，治療效果不滿意，預后差。20整理課件病因發病機制病因不明與免疫反應有關病理基礎是慢性炎癥肺泡巨噬細胞首先被激活疾病早期：淋巴細胞升高，疾病進展：中性粒細胞增高肺損傷及修復和纖維化過程同時進行最后正常的肺泡毀損，疤痕組織形成，蜂窩肺21整理課件Pathogenesis22整理課件鏡下：早期肺泡隔充血，炎癥細胞浸潤；進展期肺泡隔中數量不等的膠原纖維，炎癥細胞減少，毛細血管床部分消失；終末期肺泡結構完全破壞并有組織重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纖維細胞灶同一標本中可以有不同類型的間質性肺炎23整理課件臨床表現40歲以后好發男女發病相當起病隱匿進行性加重的呼吸困難，干咳Velcro音24整理課件影像學檢查HRCT是診斷IPF的重要依據毛玻璃影斑片狀實變影不規則的線狀及網格狀影小結節影蜂窩影牽引性支氣管擴張25整理課件特發性肺間質纖維化病情進展AmJRespirCritCareMedVol165.277–304,200226整理課件支氣管鏡檢查檢查常無異常發現，目的是排除其他疾病BALF：早期淋巴細胞增高，后期中性粒增高27整理課件IPF的C-R-P診斷模式臨床癥狀、體征：隱匿起病，早期無癥狀，逐步出現呼吸困難，進行性加重；肺部特征性的羅音（Velcro）；肺功能檢查其它實驗室檢查：血清學：RF、ANA、抗肺膠原抗體、ANCA28整理課件IPF的診斷標準有外科肺活檢資料肺組織病理學表現為普通型間質性肺炎（UIP）除外其它已知病因所致的間質性肺疾病，如藥物、環境因素和風濕性疾病等所致的肺纖維化肺功能異常，表現為限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙胸片和HRCT可見典型的異常影像29整理課件IPF的診斷標準（臨床診斷）主要標準除外已知原因的ILD肺功能表現異常胸部HRCT示雙肺網狀改變，晚期出現蜂窩肺，可伴有極少量磨玻璃影經TBLB或BALF檢查不支持其它疾病的診斷30整理課件IPF的診斷標準（臨床診斷）次要標準年齡大于50歲隱匿起病或無明確原因的進行性呼吸困難病程不短于3個月雙肺聽到吸氣性Velcro羅音臨床診斷必須符合所有的主要標準和3/4的次要標準31整理課件IPF治療藥物劑量激素：強的松或等效劑量的激素，0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口服8周，繼之0.125mg/kg.d或0.25mg/kgQODCTX或硫唑嘌呤：開始口服劑量為25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大劑量150mg/d肺移植32整理課件IPF治療療程：（1）3個月判斷療效，如耐受性好可繼續治療至少6個月以上；（2）已治療6個月者，病情惡化應停止原治療或改用、合用其它藥物，病情穩定則維持原治療；33整理課件治療療效判定：反應良好或改善：（1）癥狀減輕，活動能力增強；（2）胸片或HRCT異常影像減少；（3）肺功能表現TLC、VC、DLco、PaO2較長時間保持穩定反應差或治療失敗：（1）癥狀加重，特別是呼吸困難和咳嗽；（2）胸片或HRCT異常影像增多，特別是出現蜂窩肺或肺動脈高壓跡象；（3）肺功能惡化34整理課件非特異性間質性肺炎

Nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP發病年齡高峰在40～50歲，男女比例相等臨床表現與UIP相似，呼吸困難和咳嗽，肺功能表現限制性通氣障礙影像學：可見散在、不十分對稱分布的網狀、片狀浸潤性陰影或磨玻璃樣陰影，胸膜下為主的廣泛的網狀、毛玻璃影。病理學檢查示炎癥和纖維化呈均勻一致性分布，成纖維細胞灶很少，罕有蜂窩肺改變。激素治療有效，病程較短。預后較UIP好。35整理課件脫屑性間質性肺炎(Desquamativeinterstitialpneumonia,DIP)

40～50歲好發，男性明顯多于女性,90%患者有吸煙史臨床表現為漸進性干咳、隱匿性呼吸困難肺功能顯示輕度的限制性通氣障礙BALF中可見含吸煙色素顆粒的組織細胞增多。影像學改變為兩肺毛玻璃影病理學：特征性改變為肺泡腔內大量的巨噬細胞，肺間質輕度纖維性增厚，戒煙、激素治療有效,10年生存率達70%36整理課件呼吸性細支氣管炎合并間質性肺病

(Respiratorybronchiolitisinterstitiallungdiseasecombined,RBILD)

男性多于女性，40～60歲發病，常有嚴重的吸煙史臨床癥狀多不明顯，少數有呼吸困難和咯血輕度限制性、混合性通氣功能障礙HRCT示小葉中央性結節影、毛玻璃影和小氣道壁增厚。病理改變：呼吸性細支氣管腔內大量的含色素巨噬細胞沉積戒煙及激素治療有效37整理課件急性間質性肺炎

(Acuteinterstitialpneumonitis,AIP)

即Hamman-Rich病，又稱原因不明ARDS，急性肺損傷可發生在各種年齡的健康人起病急，病程發展迅速，出現嚴重的呼吸困難，低氧血癥甚至呼吸衰竭，常伴發熱，HRCT示兩肺彌漫毛玻璃影和(或)實變影病理變化：彌漫性肺泡損傷（DAD），肺間質水腫，透明膜形成，很快進展為肺纖維化預后較差，病死率高達70%38整理課件AIP39整理課件淋巴細胞性間質性肺炎

LymphocyticinterstitialpneumoniaLIP

傾向發生于和自體免疫異常有關的中年婦女臨床表現常見咳嗽和呼吸困難HRCT顯示彌漫性毛玻璃、微結節或網狀結節影。病理變化：肺間質彌漫性炎癥細胞(主要為漿細胞和淋巴細胞)浸潤，小氣道和肺泡腔巨噬細胞聚集，一般無廣泛的纖維化。激素治療治療有效。40整理課件LIPAmJRespirCritCareMedVol165.277–304,200241整理課件隱源性機化性肺炎

Cryptogenicorganizingpneumonia,COP突發性的、亞急性咳嗽、呼吸困難和發熱乏力常見，病程一般短于2個月。HRCT：雙肺多灶、斑片狀毛玻璃或實變影，及小結節狀陰影，肺底部和肺外周更常見。病理可見呈多灶性分布，小支氣管和周圍肺泡管和肺泡腔中肉芽組織突入，是COP的主要特征預后良好，激素治療有效，多數患者幾周到幾月內恢復，少數患者可自愈

42整理課件隱源性機化性肺炎(COP)43整理課件IIP診斷流程病史、體檢、胸片、肺功能疑似IIPHRCT非IIP明確IPF診斷不典型IPF特征疑為其它IIP其它IIP特征外科肺活檢TBLB或BAL不能診斷非IIP組織病理分型明確診斷結合臨床44整理課件結節病

Sarcoidosis45整理課件定義結節病是一種原因不明的以非干酪性肉芽腫為病理特征的多系統受累的肉芽腫性疾病任何臟器均可受累，以肺及胸內淋巴結腫大最常見，其次皮膚和眼的損害免疫學特征是病灶部位細胞免疫功能增強、周圍血液中細胞免疫功能減弱，表現為遲發型變態反應受抑制特征性病理改變：淋巴細胞和單核-巨噬細胞聚集，非干酪性類上皮肉芽腫形成預后良好，部分病人可以自愈46整理課件流行病學結節病是世界性分布，地區差別甚大。寒冷的瑞典最高，為64／100，000。黑種人發病率較白種人可高達10～17倍。我國1958年始報道了第一例，青、中年多見，女性略多于男性1.06：1。發病年齡：男性30–40歲.女性二個高峰25–29歲65–69歲47整理課件病因病因尚不清楚，具有遺傳易感性與環境有關目前認為是由于自身免疫反應的結果48整理課件病理早期為單核巨噬細胞和淋巴細胞廣泛浸潤的肺泡炎結節肉芽腫為非干酪性病變，由聚集的巨噬細胞和上皮樣細胞組成。上皮樣細胞相互溶合則形成朗罕氏多核細胞。淋巴細胞多在結節周邊浸潤。慢性階段：肉芽腫周圍成纖維細胞膠原化和玻璃樣變，非特異性纖維化49整理課件臨床表現全身表現缺乏特異性，30%~40%病例無臨床癥狀。癥狀輕微：乏力、低熱、食欲不振、肌肉及關節疼痛，體重下降。肺外表現胸內表現50整理課件臨床表現---肺外表現心臟

5%心律失常和心肌舒張受限肝臟50%~80%受累但觸到者不到20%皮膚25%結節紅斑、丘疹、斑塊眼睛11-83%畏光、流淚、視力減退、疼痛神經系統10%顱神經麻痹、頭痛、癲癇、顱內占位。骨骼及肌肉25%~39%關節痛、肌肉痛。胃腸道系統1.0%腹痛、黃疸、咽下困難血液系統4%~20%貧血、白細胞↓、血小板↓內分泌系統2%~20%高血鈣、糖尿病、下丘腦、腎臟6%腎功能衰竭、腎結石腮腺40%腫大、疼痛51整理課件臨床表現---胸內表現咳嗽胸痛呼吸困難咯血胸腔積液52整理課件實驗室和輔助檢查血液檢查：活動進展期可有白細胞減少，貧血，ESR升高，血鈣及堿性磷酸酶升高，SACE：增高，有一定的診斷價值PPD試驗：陰性或弱陽性，排除診斷活檢組織病理診斷53整理課件影像學檢查---胸片臨床分期54整理課件Gallium-67scintigraphyinsarcoidosis:PandasignIntensetraceruptakeinbothlacrimalandparotidglands是診斷活動性結節病的較為敏感指標，無特異性55整理課件支氣管鏡及BALF檢查病理診斷：黏膜活檢41%~57%TBLB40%~90%開胸肺活檢90%BALF淋巴細胞比例增加，>28%提示病變活動CD4/CD8比值明顯增高56整理課件肺功能檢查早期肺功能可正常后可發生彌散功能障礙、限制性通氣功能障礙部分患者出現阻塞性通氣功能障礙57整理課件診斷與鑒別診斷胸片及胸部CT：肺門對稱性淋巴結腫大CT常見的典型表現：①廣泛的小結節，以胸膜下分布為主②小葉間隔增厚③結構紊亂④有聚集成腫塊的表現CT少見的表現：①蜂窩樣改變②囊性改變和支氣管擴張③肺泡實變58整理課件診斷取決于相應的臨床表現及活檢病理，并除外結核、淋巴系統腫瘤或其他肉芽腫性疾病活檢部位：淺表淋巴結，支氣管粘摸、TBLB、經皮肺活檢、開胸肺活檢59整理課件診斷標準組織活檢證實或符合結節病+雙側肺門淋巴結腫大，伴或不伴肺內網狀結節影、片狀陰影除外結核病、淋巴系統腫瘤或其他類似結節病60整理課件診斷標準2：無病理活檢主要條件：雙側肺門淋巴結腫大，伴或不伴肺內陰影經氣管鏡檢查不支持其他疾病的診斷臨床表現不符合結核病、淋巴瘤及其他肉芽腫性疾病次要條件：PPD試驗：陰性或弱陽性高血鈣、高尿鈣，SACE活性升高Gallium-67scintigraphy符合結節病表現BALF：T淋巴比例升高61整理課件鑒別診斷肺癌：肺結核肺門淋巴結結核：單側多見，不對稱，PPD陽性淋巴瘤：肺門腫塊呈波浪狀，不對稱，肺實質病變少見62整理課件結節病的治療目的：控制結節病活動，保護重要臟器功能63整理課件哪些病人需要治療累及心臟、神經系統、腎臟、或惡性高鈣血癥，累及眼部、局部用藥無效。肺結節病：II期以上的患者、有肺功能進行性損傷（Dlco)、II期有明顯肺部癥狀。64整理課件結節病的治療藥物結節病治療藥物：糖皮質激素硫唑嘌呤氨甲蝶呤氯喹CTX65整理課件激素劑量時間起始劑量減量維持量減量觀察期糖皮質激素減量步驟66整理課件復發20-70%激素減量中或停用后復發，復發的病人多需要更長期，可能是數年的治療判斷有無復發的可能性：困難有肺外侵犯者較高67整理課件外源性過敏性肺泡炎ExtrinsicallergicalveolitisEAA68整理課件概述吸入外界有機粉塵所引起的過敏性肺泡炎病理特征為肺泡炎和慢性間質性肺炎，伴有非干酪樣肉芽腫臨床表現為吸入有機粉塵后出現發熱、咳嗽、呼吸困難肺功能損害69整理課件病因發病機制多種職業的病患，與接觸不同的抗原有關主要是特異的IgG沉淀，以體液免疫為主，多種變態反應細胞免疫參與了發病70整理課件臨床表現急性型：吸入抗原后4-8h出現發熱乏力咳嗽呼吸困難，脫離抗原12h后癥狀開始緩解亞急性型：由急性發展而來，咳嗽及呼吸困難持續數日以上，未能脫離抗原所致慢性型：發病隱匿，癥狀輕，由于不斷吸入抗原，呼吸困難逐步加重，最后發展為纖維化71整理課件胸部影像學檢查表現為間質性病變的影像：彌漫分布的毛玻璃影，粟粒樣結節影，慢性的患者可出現彌漫性纖維化及蜂窩樣陰影72整理課件肺功能檢查FVC及FEV1減少彌散功能降低慢性型患者出現不可逆的限制性通氣功能障礙和彌散障礙73整理課件BALF細胞總數增加，以淋巴細胞增高為主，主要是T淋巴細胞74整理課件診斷吸入粉塵的病史吸入抗原后出現咳嗽，呼吸困難等胸部影像學表現為毛玻璃影及細小粟粒影肺功能以彌散功能障礙為主BALF淋巴細胞明顯增高Biopsy75整理課件治療盡快脫離致病源吸氧糖皮質激素，30-60mg/d強的松，2-4周后減量停藥適當應用抗生素預防感染。76整理課件藥物性肺部疾病藥物可引起嚴重的肺部病變，造成永久性的損害，也可以是暫時的，可逆的可發生于用藥的即刻，也可以發生在數年后，最多見是7-10天藥物的毒性一般與劑量呈正相關與靶器官的敏感性增強有關77整理課件臨床表現肺水腫：海洛因、某些麻醉劑多見哮喘：藥物性支氣管痙攣：