強直性脊柱炎強直性脊柱炎

(ankylosingspondylitis,AS)2概述強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關節，以椎間盤纖維環及其附近結締組織纖維化和骨化及關節強直為病變特點的慢性炎癥。其特征是病變從骶髂關節開始，逐步上行蔓延至脊柱關節，造成骨性強直。病損以軀干關節為主，也可波及近軀干的髖關節，但很少波及四肢小關節。除心、肺合并癥以外，本病對患者的壽命無明顯影響。

3流行病學性別：男：女=10：1年齡：多發于15-30歲的青壯年，16-25歲組發病率最高種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%4

(一)、遺傳基礎患者的直系親屬中50%具有HLA-B27,發病者為20%.本病的發病率明顯高于非強直性脊柱炎患者的家屬。5(二)、感染因子

感染可能是病的發生的因素之一，可能與克雷白桿菌感染有關。大便培養克雷白桿菌>正常人IgA型抗克雷白桿菌抗體>正常人抗B27和克雷白桿菌固氮酶相同的多肽抗體>正常人6病理基本病理為附著端炎，全身均可發生，主要表現在骶髂關節、椎間盤。關節固定功能障礙椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細胞浸潤炎性組織破壞關節代之以纖維組織和骨化骨與軟骨的破壞和新生7臨床表現與診斷（一）臨床表現

1、骶髂關節：早期表現為雙側骶髂關節及下腰部疼痛（腰僵），疼痛和腰僵逐漸為持續性，性質也變為深部鈍痛、刺痛、酸痛或兼有疲勞感，甚至可使患從夢中痛醒。2、脊柱：疼痛和脊柱的活動受限逐漸上行擴展到胸椎及頸椎，只有少部分人呈下行發展。病變累及到胸椎和肋椎關節時，患者可出現胸痛、胸部呼吸活動減弱，或有肋間神經痛癥狀。隨病情發展可導致駝背。3、外周關節：15%年齡較小的患者，始發癥狀可以是膝關節、踝關節，及大轉子、坐骨結節、跟骨結節和恥骨聯合等肌腱附著點出現疼痛或壓痛。約20%患者發病時有發熱及全身癥狀。4、關節外表現：可累及心、眼、耳、肺、腎臟、神經系統等8（二）主要體征

1、脊柱僵硬及姿勢改變：早期即可見到平腰及腰部后伸受限；晚期可見腰前凸反向、脊柱各方向活動受限：指-地距、枕-墻距。2、胸廓擴張度減少：患者直立,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差,減少2.5cm者為活動受限。3、骶髂關節壓痛：①骨盆分離試驗②骨盆擠壓試驗③骶骨下壓試驗④床邊試驗。4、周圍關節：早期可見受累關節腫脹、積液、局部皮膚發熱，類似于RA的體征。晚期可見各種畸形，髖關節出現屈曲攣縮、內收、外展、旋轉畸形或骨性強直。膝關節可見屈曲攣縮畸形。9體格檢查腰椎活動度試驗（Schober試驗）＜4cm壓迫兩側髂骨翼床邊試驗（Gaenslen征）“4”字試驗（Patrick試驗）骨盆側壓試驗枕-墻距（＞0）指-地距胸廓活動度（＜2.5cm）1010cm5cm如圖：從髂后上脊連線的中點向上、向下分別作一標記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標記之間的間距差少于4CM,即為(+).腰椎活動度試驗1112指-地距測量：患者直立，彎腰、伸臂，測指尖與地面距離。13胸廓活動度檢查：

在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<2.5cm，為陽性14(4字試驗)患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關節在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關節疼痛則視為陽性。15臨床表現與診斷（三）實驗室檢查

活動期可有ESR、CRP、血小板和血清IgA的升高類風濕因子陰性90%患者HLA-B27陽性16實驗室及其它檢查(一)實驗室檢查1.RF(－)2.活動期ASO、CRP、IgA升高3.90%病人HLA-B27(＋)(二)影像學檢查1.常規X片:骶髂關節炎、脊柱竹節樣變2.骶髂關節CT檢查：發現輕微病變3.骶髂關節MRI檢查：發現更早期病變17竹節樣脊柱:方形椎+脊柱兩側的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化

強直性脊柱炎的脊柱病變18骶髂關節炎的X線分級0級，正常（normal）1級，可疑骶髂關節炎（suspicious）2級，輕度骶髂關節炎（minimal）3級，中度骶髂關節炎（moderate）4級，骶髂關節強直（ankylosis）19正常骶髂關節片:示骶髂關節面光滑，關節間隙寬度一致。20X線1級:左側骶髂關節正常，右側骶髂關節面可疑改變。21X線1級:右側骶髂關節可疑改變。22X線2級：雙側骶髂關節面模糊，關節間隙無明顯狹窄。23X線3級：軟骨下骨質被吸收，骶髂關節間隙不規則，并有假性增寬，關節周圍有骨質硬化。24X線4級：雙側骶髂關節完全融合，間隙消失。25CTX線4級：雙側骶髂關節完全融合，已無關節間隙，只見兩條按骶髂關節分布的鈣化線。26正常骶髂關節CT片：示雙側骶髂關節間隙均勻一致，關節面光滑。27CT顯示骶髂關節間隙無狹窄，關節面輕度增生硬化。此為骶髂關節炎CTⅠ級改變。28CT顯示左側骶髂關節上1/3段骨侵蝕改變，關節面增生硬化，關節間隙基本正常。此為骶髂關節炎CTⅡ級改變。29CT示雙側骶髂關節硬化明顯，左側骶髂關節間隙明顯狹窄，右側骶髂關節上1/3間隙狹窄，中下1/3間隙則顯著增寬，形成典型的“真空征”。此為骶髂關節炎CTⅢ級改變。30CT顯示雙側骶髂關節面增生硬化。雙側中下1/3段骶骨明顯被破壞，而形成骶髂關節間隙的假性增寬。此為骶髂關節炎CTⅢ級改變。31CT示雙側骶髂關節明顯破壞，可見到的典型改變包括關節間隙的狹窄與增寬、關節面鋸齒狀改變等。此為骶髂關節炎CTⅢ級改變。32CT示雙側骶髂關節融合，間隙基本消失，骶髂關節硬化強直。此為骶髂關節炎CTⅣ級改變。334.MRI檢查AS骶髂關節炎的X線0級時的病理改變為關節滑膜軟骨炎癥，而無任何形態上的改變。MRI可以顯示X線、CT所不能發現的這種滑膜炎癥以及關節旁水腫、滲出、脂肪聚積等改變，能夠在骶髂關節形態學變化出現之前做出AS診斷。34但同時也應該看到，在觀察骶髂關節骨皮質的侵蝕破壞及炎性分極方面不如CT敏感。此外，髖關節是AS脊柱外受累關節及致殘原因，其病理特征是滑膜炎。處于活動期的炎性滑膜和新生血管翳導致早期軟骨和后期內質的破壞，以及關節腔積液。MRI可以清楚地顯示出積液，這也是X線、CT所不能及的。35診斷—炎癥性脊柱痛背痛發生于40歲以前隱匿發作至少持續三個月與晨僵有關運動后可改善符合4項以上即可考慮炎癥性脊柱痛該項對診斷AS，其特異性達85%。36診斷—HLA-B27人類白細胞抗原B27(HLA-B27)檢查在AS患者中有非常高的陽性率，約80%～95%。綜合國外的資料，血清陰性肌腱端病和關節病綜合征中，HLA-B27陽性者10年內約70%～90%發展成為AS。兩者之間的強相關性提示HLA-B27在AS的診斷中有意義。但由于HLA-B27在正常人群中仍有5%～9%的陽性率，而且HLA-B27與病理改變沒有關系，也反映不了疾病轉歸。因此它的作用更多的是在缺乏骶髂關節炎的X線表現時，有助于提高對AS的警惕。37診斷—紐約標準（1984）

(一)、臨床標準：1.腰痛、晨僵>3月；活動后改善而休息后無改善；2.腰部前后和兩側活動受限；3.胸廓活動度下降。(二)、放射學標準：骶髂關節炎雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ~Ⅳ級(三)、診斷標準：確診：具有放射學指標和1項臨床指標者。可疑：符合3項臨床指標而不具備放射學指標者；或符合放射學指標而不具備任何臨床指標者。38早期診斷目前通用的AS診斷標準，要求存在肯定的放射學骶髂關節炎，即X線檢查2級以上骶髂關節炎才可以診斷。因為諸多的主客觀因素決定了X線檢查的早期診斷是非常困難的。更重要的是X線檢查2級以上的骶髂關節炎癥改變，已明確提示發生了局限性骨侵蝕、硬化，即形態學變化。從治療角度講，此時已失去最佳的治療時機。因此，AS早期診斷方向應該是在肯定的放射學骶髂關節炎(即形態學變化)出現以前。39另外紐約標準強調放射學表現和三項臨床指標之一，而三項臨床指標均只包括了脊柱癥狀，忽視了外周關節和關節外的病變，使許多臨床醫生談到強直性脊柱炎，只理解為單純脊柱病變，使脊柱癥狀較輕而外周關節（多是下肢大關節）和關節外癥狀較重者常常被誤診和漏診。一些病人以外周關節炎為首發癥狀，以后才累及到脊柱，起病初期沒有骶髂關節炎的放射學改變，這個時候可以先診斷為未分化脊柱關節病。40脊柱關節病的診斷標準：強直性脊柱炎是脊柱關節病中最多見的一種，具有脊柱關節病的原形之稱。九十年代初，有兩個脊柱關節病的診斷標準，對脊柱關節病的臨床研究具有具有重要的影響。歐洲脊柱關節病研究組（1991年）提出的脊柱關節病的診斷標準1990年Amor等提出的血清陰性脊柱關節病的診斷標準41歐洲脊柱關節病研究組（1991年）

的脊柱關節病的診斷標準：炎癥性脊柱疼痛，或滑膜炎（不對稱的或下肢為主的），加上至少1項下列指標：交替的臀部疼痛；骶髂關節炎；肌腱骨附著點病變；陽性的家族史；銀屑病；炎癥性腸道疾病；在關節炎前1個月內有尿道炎、子宮頸炎或急性腹瀉史。

42Amor等（1990年）的血清陰性脊柱關節病的診斷標準注：病人的積分≥6提示患有脊柱關節病

43鑒別診斷ASRA性別分布男>女女>男年齡分布高峰20-30歲，45歲以上少高峰30-50歲，各年齡組均有家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著端炎炎性滑膜炎關節分布侵犯關節少，不對稱，大關多關節炎，對稱性大節>小關節，下肢>上肢關節<小關節，上肢>下肢脊柱全部，上升性頸椎結節(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部肺上葉纖維化結節、胸膜炎、肺間質纖維化X線不對稱，侵蝕性關節病伴有對稱性，侵蝕性關節炎新骨形成,骨強直,骶髂關節炎44椎間盤突出痛風腰扭傷類風濕性關節炎纖維織炎結核性關節炎盆腔炎化膿性關節炎坐骨神經痛風濕性關節炎強直性脊柱炎45治療治療目標：1.控制炎癥，緩解癥狀2.防止脊柱、髖關節僵直畸形或保持最佳功能位置3.避免治療所致副作用治療方法：非藥物治療藥物治療外科治療46（一）非藥物治療：1．健康教育：⑴從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。⑵注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挻胸收腹睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱畸形等。⑶保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做功能鍛煉。⑷了解藥物作用和副作用，學會自行調整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。47（一）非藥物治療：2．功能鍛煉：⑴深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。⑵頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉動，以及頭部旋轉運動，以保持頸椎的正常活動度。⑶腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。⑷肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。附圖48（一）非藥物治療：3．物理治療：理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節活動，保持正常功能，防止畸形。49（二）藥物治療：1．中藥治療：

1）早期：患者體質相對較好，脊柱活動尚可，骨關節無明顯破壞，應以驅邪為主，兼以扶正。治則：祛風除濕，舒筋通絡，活血定痛，滋補肝腎。方藥：強脊寧一號湯。丹參30g，白芍20g，生地15g，薏苡仁30g，威靈仙10g，獨活10g，千年健10g，鉆地風10g，川牛膝15g，木瓜15g，香附10g，生甘草6g。風盛加大獨活、威靈仙用量；濕盛加茯苓、白術、萆解、五加皮；寒盛加附子、桂枝、細辛、淫羊藿；熱盛加老鸛草、忍冬藤、防己、生地。50（二）藥物治療：1．中藥治療：

2）中、晚期：患者體質相對較差，脊柱活動功能較差，甚至強直變形，骨關節已明顯破壞，應以扶正為主，兼以祛邪。治則：補益肝腎，強筋壯骨，養血活血，祛風除濕。方藥：強脊寧二號湯。

淫羊藿10g，何首烏10g，桑寄生15g，川牛膝15g，當歸15g，丹參25g，雞血藤30

g，白芍15g，獨活10g，木瓜15g，威靈仙15g，甘草10g，黑豆10g，黃酒30g氣虛加黃芪、黨參；血虛加白芍、熟地；陰虛內熱加生地、元參、石斛、玉竹；腎陽虛加制附片、補骨脂；痰濁瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龍、全蟲、蜈蚣。

名醫驗方51（二）藥物治療：2．西藥治療：

1）非甾體類抗炎藥：主要用于緩解疼痛、晨僵，增加關節活動度。常用的有雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布、吲哚美