三級醫院優質護理服務檢查評價表

（總分100分）1.本表對每項檢查內容進行了分值細化，如未能符合要求，則扣去相應分值，扣完為止。2.個別不易掌握的，已標出扣分標準三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

醫院組織領導（10分）（一）醫院高度重視優質護理服務工作，切實加強組織領導（4分）。1.醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組（1分）；2.領導小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財務、后勤等部門（0.5分）；3.根據推進優質護理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進措施（1分）；4.院領導定期進行行政查房（0.5分），協調相關部門解決問題（0.5分）。

查閱2010年以來的醫院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領導采取主要措施的情況

醫院名稱：總得分：三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

醫院組織領導（10分）（二）制定并落實工作方案（3分）。1.醫院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1分）；2.工作方案有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施（1分）；3.醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施（1分）。查閱工作方案、查閱有關文件

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醫院組織領導（10分）

（三）制定并落實護理管理人員和護理骨干的培訓制度（3分）。1.醫院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃（1.5分）；2.有具體的培訓安排、培訓內容、經費保障和相關規定（1分）；3.有培訓的實施記錄（0.5分）。查閱近3年在職培訓工作計劃、實施記錄；護理管理人員、新護士、專科崗位護士的培訓制度少一項各扣0.5分

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臨床護理管理（30分）

（一）建立完善的護理管理組織體系，落實護理管理職責（4分）。1.根據《護士條例》和醫院功能任務，實行護理部主任、科護士長、病區護士長三級護理管理或護理部主任、病區護士長兩級護理管理（0.5分）；2.制定本醫院護理工作發展規劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25分）；3.護理部分工合理、職責明確，有體現護理工作貼近臨床的具體措施（2分）；4.護理部對臨床科室開展優質護理服務進行檢查考核（0.5分）；5.對護士長有明確考核內容（0.5）。

查閱有關文件；抽查1位護理部工作人員掌握職責分工、規劃計劃和貼近臨床的情況；抽查3名護士長詢問護理部、科護士長貼近臨床情況三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（二）建立健全護理工作規章制度、規范及標準（3分）。根據責任制整體護理要求和《臨床護理實踐指南（2011版）》，制（修）訂以下內容：1.醫院護理工作規章制度（1分）；2.常用臨床護理技術服務規范、操作規程和標準（1分）；3.各類疾病護理常規（1分）。

隨機抽查護理部的規章制度和規范、標準的制修訂情況；是否體現責任制整體護理和《指南》要求三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（三）制定護士的分層管理制度，體現能級對應（3分）。1.根據工作能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等要素，對護士分層管理（1分）；2.護士分層管理，每一個護士均對工作負責，依法執業（0.5分）；3.對每一層級均有明確的劃分標準、能力要求和工作職責（1分）；4.對護士的培養培訓也按照層級要求進行（0.5分）。查看有關文件抽查3名護士分層管理情況，著重體現工作能力和技術水平

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臨床護理管理（30分）

（四）建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理（3分）。1.制定各級各類護士的崗位職責、工作標準和工作流程（2分）；2.制定各級各類護士的護理質量考核標準（1分）。查閱崗位管理制度、崗位職責與能級相對應各類護士考核標準三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（五）建立并完善科學的績效考核制度，調動護士工作積極性（8分）。1.根據責任制整體護理要求，制（修）訂護士績效考核制度（2分）；2.績效考核側重護士的實際工作能力，包括：護理工作數量、質量、技術難度、患者滿意程度等（2分）；3.將績效考核結果與護士的收入分配、職稱晉升、學習進修、獎勵評優等結合（2分）；4.充分體現多勞多得、優績優酬（2分）。

查閱績效考核制度或方案、責任制整體護理要求；詢問3位不同級別護士對績效考核的滿意程度

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臨床護理管理（30分）

（六）根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準（6分）1.臨床一線護士占全院護士總數的比例≥95%（1分）；2.全院病區護士與實際開放床位比≥0.4:1（1分）；3.ICU床護比達到2.5-3:1（1分）；4.手術室護士與手術床之比≥3:1（1分）；5.母嬰同室、新生兒床護比≥1:0.6（1分）；6.NICU、PICU床護比達到1:1.5-1.8（1分）。查閱護理人力資源配置方案，各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案；查3個加床最多科室配置情況三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理管理（30分）

（七）合理調配護士人力，滿足臨床工作需要（3分）。1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況（1分）；2.護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配（0.5分）；3.科護士長、病區護士長分別可以在科室、病房層面調配護士（各0.5分）；4.有機動護士人力資源庫或應急護理小組，并能夠在應急時期進行調配（0.5分）

查看護士崗位設置及分布；查看人力調配方案、調配記錄、機動護士名單及使用情況三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理服務（45分）

（一）病房管理有序（3分）。1.醫院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；2.病房環境安全、整潔（1分）；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者（1分）。實地查看病房環境三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理服務（45分）

（二）公示并落實服務項目（3分）。1.根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，結合科室專科實際，細化分級護理標準和服務內涵（1分）；2.細化后的內容能夠充分體現本科室疾病特色（1分）；3.將細化后的內容在病房的醒目位置公示（1分）。

實地查看3個病房的有關情況

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臨床護理服務（45分）

（三）改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式（10分）。1.病房實行責任制分工方式，根據患者病情、護理難度和技術要求，對護士合理分工（2分）；2.責任護士職責清晰（1分），分工實現扁平化，使有資質的護士獨立分管患者（1分）；3.每名責任護士平均負責患者數量不超過8個（2分）；4.護理量大或一級護理患者較多的病房，護士人數適當增加（2分）；5.護士排班體現根據患者需要和尊重護士意愿，減少交接班次數；保證夜班、節假日的護理人力（2分）。

抽查內科、外科各2個病房的排班；1個病房未體現責任制整體護理模式的，扣5分；每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責任制分工方式的掌握情況

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臨床護理服務（45分）

（四）全面落實責任制整體護理工作職責（17分）。1.責任護士的工作內容應當包括：病情觀察（0.5分）、基礎護理（0.5分）、治療（0.5分）、康復（0.5分）和健康指導（0.5分）等；2.根據患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護理服務（1.5分）；抽查內科、外科各2個病房；請每個病房2個責任護士陳述每日工作內容和流程每人少一項扣0.5分

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臨床護理服務（45分）

3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，有效開展健康教育、康復指導和心理護理：（1）一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫師（1分）；（2）主要診斷、第一診斷（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等（2分）；（4）治療措施：主要用藥和目的、手術名稱和日期（2分）；（5）主要輔助檢查的陽性結果（1分）；（6）主要護理問題及護理措施（1分）；（7）病情變化的觀察重點（1分）。4.患者的護理級別和病情、自理能力相符（1分）；5.護士長每天評估科室重點患者（1分），有調整護士的原則（1分），有指導護士的規定（1分）。對照病歷檢查內科、外科各2個病房各2名責任護士，對所負責3名患者情況的掌握程度抽查2名患者，抽查2名護士長

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臨床護理服務（45分）

（五）不斷提高患者滿意度（4分）。1.患者知曉自己的責任護士，對責任護士服務滿意（1分）；2.定期進行患者滿意度調查；調查內容客觀，調查資料可信度高（1分）；3.根據患者反饋意見，采取可持續改進的措施（1分）；4.對患者的投訴進行調查處理（1分）。隨機詢問3名患者；查閱2011年3月-7月滿意度調查資料和改進措施的記錄與落實；查閱投訴的調查處理記錄三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理服務（45分）

（六）規范護理文件書寫（6分）。1.制定醫院護理文件書寫規范、質量控制和考核標準（1分）；2.完善各專科護理記錄，突出專科特點（1分）；3.護理文件書寫客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清晰，使用醫學術語（1分）；4.采用表格式護理文書（1分）；5.護士每班書寫時間不超過30分鐘（1分）；6.護理部對全院護理文書定期進行質量檢查、分析評價，指導改進（1分）。

查閱護理文件書寫和管理的相關規定；抽查2份護理記錄詢問2名護士，有1名護士的書寫時間超過30分鐘，直接扣完1分；查閱資料三級醫院優質護理服務檢查評價表檢查項目檢查內容及分值檢查方法得分

臨床護理服務（45分）

（七）規范管理護理員（2分）。1.建立完善的護理員管理制度，明確崗位職責，加強培訓、考核和調配（1分）；2.護理員協助護士完成非技術性照顧患者工作；不得從事重癥監護患者和新生兒的生活護理，不得從事護理技術工作（1分）。

適用于有護理員的病房，如無護理員此項得滿分。查看制度及1名護理員操作

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支持保障措施（15分）

（一）改善護士工作條件和待遇（9分）。1.落