-本頁僅作為預覽文檔封面，使用時請刪除本頁--本頁僅作為預覽文檔封面，使用時請刪除本頁-案例分析題-護理E類(共15頁)PAGE一、汪某，女性，60歲，家庭婦女。吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查:體溫36℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖沖動位于左側第5肋間鎖骨中線外。實驗室檢查:白細胞×109/L，中性粒細胞78%，淋巴細胞22%。輔助檢查:ⅹ線胸片提示雙肺透亮度增加，肺動脈擴張。初步診斷為:慢性肺心病(代償期)

1、請根據上述資料給出本病例的護理診斷/問題。

1、【答案】本病例的護理診斷/問題

(1)氣體交換受損：與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關。

(2)清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液過多、黏稠有關。

(3)活動無耐力：與心、肺功能減退有關。

(4)知識缺乏(缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解)：與缺乏院前指導或缺少信息來源有關。

(5)潛在并發癥：肺性腦病。2、請給出本病例的護理措施與健康指導。

2、【答案】本病例的護理措施：①呼吸衰竭護理,氧療護理、保持氣道通暢、觀察病情變化(詢問、觀測)、配合藥物治療、皮膚護理、口腔護理、心理護理。②右心衰竭護理：休息、適當體位、飲食護理、觀察病情。③肺性腦病護理：休息、注意安全、觀察病情、持續低流量吸氧、用藥護理。

健康指導：指導患者如何飲食、進行呼吸功能鍛煉、提髙體質、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療等提醒患者發現病情加重立即就診；普及疾病的基本知識與康復知識。二、李某，女性，20歲，職員。因天氣寒冷，值夜班時用爐火取暖，暈倒后被人發現送醫。既往無高血壓病、肝腎疾病和糖尿病史，無藥物過敏史。體格檢查:體溫℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，呼之不應，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(-)，四肢肌力對稱。診斷:一氧化碳中毒。

1、請給出一氧化碳中毒的院前急救措施。

1、【答案】院前急救：迅速脫離中毒環境,將患者放置在空氣新鮮處,松開衣領,保持呼吸道通暢；將患者擺成側臥位,避免嘔吐物誤吸；給予高流量、高濃度的現場氧療。2、請給出一氧化碳中毒的氧療方法。

(1)吸氧：鼻導管和面罩吸氧,高流量、高濃度給氧。

(2)高壓氧治療：一般高壓氧治療每次1～2小時,1～2次/天,能增加血液中物理溶解氧含量,提高總體氧含量,預防遲發性腦病。

三、患者，男性25歲。因車禍撞傷腹部，患者訴腹痛難忍，伴惡心、嘔吐，x線腹透見膈下游離氣體，擬為胃腸道外傷性穿孔。

1、簡述對該患者的處理原則。

1、【答案】禁食、輸液、胃腸減壓、抗休克、應用大劑量抗生素、盡快做好術前準備。2、簡述術后護理措施。

2、【答案】護理措施：①嚴密監測生命體征及血流動力學變化；②觀察切口敷料；③保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色、性質/④術后平臥6小時,血壓平穩后給予半臥位；⑤飲食指導,胃腸減壓結束拔出胃管后,給予患者流質飲食；⑥術后繼續使用抗生素,控制腹內感染；⑦做好患者的生活護理；⑧心理護理。四、患者，男性，40歲。多年胃十二指腸潰瘍，近來半月胃病發作，飲食后突然腹痛劇烈，刀割樣，血壓100/70mmHg，脈搏100次/分，全腹部壓痛肌緊張。

1、請配合剛剛單獨值班的臨床醫生對該患者做出初步診斷。確診后處理原則是什么

1、【答案】該者應考慮為胃十二指腸潰瘍穿孔。應立即手術治療,及時做好術前準備工作。2、胃腸減壓護理要點有哪些

2、【答案】護理要點：①妥善固定防止引流管滑脫；②保持引流管通暢和有效負壓,防止扭曲、阻塞；③觀察記錄引流液顏色、性質、量；④每天更換負壓裝置。⑤注意觀察胃腸功能,肛門排氣后方可拔管。五、紀某，男，2歲。2小時前因情緒激動突發頭痛，言語不清，伴惡心嘔吐，右側肢體活動礙。急診入院后出現意識不清，大小便失禁，無抽搐，既往高血壓病史16年，不規律服降壓藥查體：T363℃、P98次/分、R16次分、BP180/102mHg，昏迷，雙側瞳孔2、5mm，等大等圓對光反射遲鈍，右側肢體偏癱，右側病理征陽性，CT檢查提示左側某底節出血，量約30ml。1、請寫出該患者主要的護理診斷或問題。

1、【答案】主要的護理診斷

(1)意識障礙：與腦出血有關

(2)生活自理能力缺陷：與右側肢體障礙有關

(3)語言溝通障礙：與意識不清有關

(4)有皮膚完整性受損的危險：與病人肢體活動障礙，長期臥床有關

(5)有泌尿系統感染的危險：與病人小便不受自主控制，留置尿管有關

(6)潛在并發癥：腦疝、上消化出血

2、請列出該患者目前的治療要點。2、【答案】

(1)絕對臥床休息，避免搬動患者。

(2)控制血壓，可使用硝普鈉進行降壓，血壓控制于<140/90

mmHg。

(3)止血，吸氧。

(4)脫水降顱壓，可使用20%的甘露醇。

(5)如若病情仍繼續加重時應考慮手術治療。可選開顱血腫清除術或經皮鉆孔血腫穿刺抽吸加尿激酶溶解引流術。

3、經治療后患者神志不清楚言語不清，右側肢體偏癱，請提供患者的出院指導。

3、【答案】(1)疾病預防指導：指導高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素，如保持情緒穩定和心態平和，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良情緒和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足的睡眠，適當運動，避免體力或者腦力過度勞累和突然用力；低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒煙戒酒；養成定時排便的習慣，保持大便通暢。

(2)用藥指導與病情監測：告知病人和家屬疾病的基本病因，主要危險因素和防治原則，如遵醫囑正確服用降壓藥物，維持血壓穩定。教會病人及家屬測量血壓的方法和對疾病早期表現的識別，發現血壓異常波動或無明顯誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力或者語言交流困難等癥狀，應及時就醫。

(3)康復指導：教會病人和家屬自我護理的方法和康復訓練技巧，如像健側和患側的翻身訓練，橋式運動等肢體功能訓練及語言和感覺功能訓練的方法。使病人和家屬認識到堅持主動或被動康復訓練的意義。六、唐某，女，42歲。1周前左下肢被鐮刀割傷，未做特殊處理。現感全身乏力、頭暈、頭痛，咀嚼無力，背部、胸部肌肉僵硬，以“破傷風”急診入院。查體：℃、P97分/次、R26次/分、BF130/80mmlg神志清楚、苦笑面容、頸項強直。全身肌肉強直性收縮、陣發性痙攣、呼吸急促、呼吸道分泌物多。左下肢有一長3cm、深的傷口，局部紅腫，擠壓有膿性分泌物。實驗室檢查WBC140×109/L，中性粒細胞83%。

1、請為該患者制定保持呼吸道通暢的護理計劃。1、【答案】(1)遵醫囑予以鎮靜解痙藥物并觀察療效，解除或減輕喉頭痙攣狀況。可選用：①地西泮10mg靜脈注射，一般每日1次；②苯巴比妥鈉～，肌肉注射；③10%水合氯醛20-40ml保留灌腸。病情較重者，可用氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml內靜脈注射，每日2～3次。用藥過程中應嚴密觀察呼吸和血壓。抽搐頻繁者，用上述藥物仍不能控制痙攣時，可使用硫噴妥鈉或肌肉松弛劑，但應在氣管切開及控制呼吸的條件下使用。

(2)保持呼吸道通暢，備好氣管切開包，如發生呼吸道梗阻，應立即通知醫生行氣管切開；如突發窒息，可立即將16號針頭刺入環甲膜，使空氣進入氣管，然后再作氣管切開，以贏得搶救時間。

（3)在痙攣發作控制后的一段時間內，協助病人翻身、叩背，以利排痰；必要時吸痰，防止痰液堵塞；遵醫囑給予α-糜蛋白酶霧化吸入，稀釋痰液，便于痰咳出或吸出。

（4)病人進食時注意避免嗆咳、誤吸，以高蛋白、高熱量、高維生素類食物為主，進食應少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴重者，提供腸內、外營養，以維持人體正常需要。(5)密切觀察患者病情變化，為病人提供合適的病房環境，病人住隔離病室，減少一切刺激，保持安靜、室內光線宜均勻柔和，避免強光照射；防止噪聲，溫度15～20℃，濕度約60%。治療、操作等應盡量集中，可在使用鎮靜劑后30min內進行，以免刺激打擾病人而增加抽搐以致喉頭痙攣而引起窒息等。

2請針對該患者所患的疾病，列出預防要點。

2、【答案】（1)宣傳破傷風的發病原因和預防知識，指導公眾加強自我保護意識，避免皮膚受傷。普及科學分娩知識，避免不潔接生，以防發生新生兒及產婦破傷風等。（2)預防破傷風最有效、最可靠的方法是注射TAT，按要求接受破傷風主動免疫的預防注射，易感人群如軍人和易受外傷人群等應接種破傷風類毒素，兒童應采用百白破三聯疫苗進行接種預防。（3)出現下列情況時應及時到醫院就診：①任何較深的外傷切口，如木刺、銹釘刺傷；②傷口雖淺，但沾染人畜糞便者：③醫院外的急產或流產，未經消毒處理者；④陳舊性異物摘除術前等。對于可疑傷口應做到及時清創、擴創，同時遵醫囑使用抗生素抑制細菌繁殖，用破傷風抗毒素對患者進行緊急預防，對已發病患者要進行特異性治療。七、胡某，男，50歲。持續性胸骨后疼痛3小時入院。病人2天前曾有乏力，胸部不適等癥狀于劇烈運動后，出現胸骨后中上段呈壓榨性疼痛，硝酸甘油療效差，24小時出現發熱，血壓80/60mHg，心率增快，可聞及“奔馬律”。心電圖：ST段抬高，呈弓背向上行，出現寬而深的Q波。1、該病的診斷最可能是什么(2分)該病常見的診斷標準有哪些(6分)

1、【答案】該病的診斷為急性心肌梗死。診斷依據：①根據病史顯示，患者因持續性胸骨后疼痛3小時入院，主要表現為劇烈運動后胸骨后中上段呈壓榨性疼痛，硝酸甘油無法緩解。

②查體：血壓80/60mmHg，心率增快，可聞及“奔馬律”。

③輔助檢查：心電圖顯示，ST段抬高，呈弓背向上行，出現寬而深的Q波。2、該疾病的主要并發癥有哪些(4分)

2、【答案】

主要并發癥：

(1)乳頭肌功能失調或斷裂：總發生率可高于50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。輕癥者可恢復，其雜音可消失。乳頭肌整體斷裂極少見，多發生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁MI，心力衰竭明顯，可迅速發生肺水腫在數日內死亡。

(2)心臟破裂：少見，常在起病后1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為室間隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3～4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴震顫，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡。心臟破裂也可為亞急性，患者能存活數月。

(3)栓塞：發生率為1%～6%，見于起病后1～2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，產生肺動脈栓塞，大塊肺栓塞可導致猝死。

(4)心室壁瘤：主要見于左心室，發生率5%～20%。查體可見左側心界擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。瘤內發生附壁血栓時，心音減弱。心電圖ST段抬高，超聲心動圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。室壁瘤可致心功能不全、栓塞和室性心律失常。

(5)心肌梗死后綜合征：發生率約10%，于MI后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。

3、該患者立即行溶栓治療，護士可通過哪些指標間接判斷溶栓是否成功(8分)3、【答案】溶栓成功的標準

(1)開始給藥后2小時內，缺血性胸痛基本消失

(2)開始給藥后2小時內，心電圖相應導聯升高的ST段比用藥前下降＞50%。

(3)開始給藥后2小時內出現再灌注性心律失常，各種快速緩慢心律失常均可出現，例如短暫的加速性室性自主節律，房室或束支傳導阻滯突然消失，最為常見的一過性非陣發性室性心動過速。

(4)血清CK-MB酶的峰值提前出現(14小時內)。八、患者，男。體溫39℃，脈搏120次/分，咳嗽、呼吸困難。入院診斷為：肺炎鏈球菌肺炎。做青霉素皮試5min，者突然出現胸悶氣促、面色蒼白、冷汗、發鉗，血壓：80/62mmHg。1、假如你是為該患者做青霉素皮試的護士，請說明青霉素皮試藥液的注入標準是多少(3分)

1、【答案】青霉素皮試液以每毫升含青霉素200～500U的皮內試驗液為標準，注入劑量為含青霉素20～50U。

2、皮試期間，你會囑咐患者哪些事項(8分))2、【答案】皮試期間，需囑咐慧者：皮丘不可搔抓或按揉；20分鐘內不可隨意走動外出，如感覺有胸悶或其它不適時立即告知醫護。3、對于該患者，這時你會如何處理(9分)

3、【答案】該患者青霉素皮試后突發胸悶氣促、面色蒼白、冷汗、發紺，血壓下降，考慮為過敏性休克，應立即給予下列處理：(1)立即停藥，協助患者平臥或中凹體位，報告醫生，就地搶救。

(2)立即皮下注射%鹽酸腎上腺素1ml，如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下注射或靜脈注射，直至脫離危險。

(3)給予吸氧，改善缺氧癥狀，當呼吸受抑制時，立即予人工呼吸，并肌注尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑，喉頭水腫致窒息時，立即行氣管插管術或者氣管切開術。

(4)遵醫囑立即靜脈注射地塞米松5～10mg，或將氫化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注，給予抗組胺藥物，如肌注鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg

(5)靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液以擴充血容量，如血壓仍不回升，可給予多巴胺或去甲腎上腺素靜滴。

(6)如發生心跳呼吸驟停，立即行CPR急救。

(7)密切觀察患者的神志、生命體征尿量及其他病情變化，做好動態記錄，動態評價治療和護理效果，為進一步處置提供依據。九、王某，男，20歲，大學在讀學生。因運動后突發腹痛伴頻繁惡心嘔吐10小時入院。患者10小時前，午餐后打籃球時，突發腹痛，呈陣發性絞痛，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后絞痛稍緩解，在校醫院予解痙劑及抗生素治療，未見明顯好轉，來我院就診，病程中出現發熱，最高達388℃，伴腹脹，訴口渴，乏力，大便未解，體格檢查：℃，P100次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，神志清楚，精神萎靡，痛苦貌，皮膚無黃染、燥、彈性稍差。心肺聽診未及異常。腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；觸診腹肌緊張，臍周有壓痛、反跳瘺，肝脾肋下未及，

Murphy征(-)，未捫及腹部腫塊：叩診鼓音，移動性濁音(+)，肝腎區無叩擊痛：聽診腸鳴音10次/分，亢進，可聞及氣過水聲及高調音。輔助檢查。①血常規：×10L，%，L52%，Hb169g/L，PLT260×10L。②腹部立位平片：可見散在氣液平面，并見有一脹氣擴大的腸袢。入院后予以非手術治療后，腹痛未見明顯緩解，現準備予以手術治療，患者表示只要盡快緩解病情，愿意接受任何治療。

1、請你分析該患者，列出其醫療診斷及護理診斷。1、【答案】醫學診斷：機械性腸梗阻(腸扭轉所致的)。

護理診斷：

(1)急性疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關。

(2)體液不足與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓有關。

(3)潛在并發癥術后腸粘連、腹腔感染、腸瘺。2、針對該患者，列出手術前及手術后的護理措施。2、【答案】(1)手術前有以下護理措施。①緩解疼痛和腹脹：胃腸減壓；取低半臥位；在確定無腸絞窄后，可應用抗膽堿藥物；按摩或針刺療法。②維持體液和營養平衡：補液；飲食與營養支持。③嘔吐護理：防止誤吸或窒息，及時漱口。④嚴密觀察病情變化，及早發現絞窄性腸梗阻：定時測量生命體征，以及腹痛、腹脹和嘔吐等變化，及時了解病人各項實驗室指標。⑤術前準備。(2)手術后有以下護理措施。①體位：全麻術后暫時平臥位、頭偏向一側；血壓平穩后半臥位。②飲食：術后暫禁食，腸蠕動恢復后先少量流質飲食，逐步過渡到半流質飲食。③術后并發癥觀察及護理：術后腸粘連再次發生腸梗阻、鼓勵病人術后早期活動，注意觀察有無腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀。腹腔內感染及腸瘺，有引流管，妥善固定、保持通暢，注意觀察引流液的質、色、量。如果出現局部或彌漫性腹膜炎表現，腹腔引流管周圍流出液體帶有糞臭味時，應警惕腹腔內感染及腸瘺的可能。十、某小區，一位中年女性因停車問題與老年男性保安爭執，該保安忽然感覺心悸、呼吸困難然后倒地不起，意識喪失，同事扶之不起，呼之不應，發現該患者面色蒼白，無明顯呼吸，急忙向路人呼救。1、你作為途經此地的醫護人員，對患者應如何進行初步急救1、【答案】作為醫護人員應先將患者仰臥在地上或硬質平板上進行基礎生命支持的CAB。C—人工循環(

Circulation)

檢査有無大動脈搏動，未觸及搏動表明心跳已停止。

采用胸外心臟按壓法，按壓部位為胸骨下1/2處或劍突下4～5cm處。以另一手的掌根部放在按壓區，掌根與胸骨長軸重疊，然后將定位之手放下，將掌根重疊于另一手背上，手指脫離胸壁。搶救者雙臂應繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按壓。按壓應平穩，有規律地進行，不能間斷，不能沖擊式地猛壓。按壓頻率為至少100～120次分，成人按壓深度5～6cm。A—氣道通暢(

Airway)

搶救心跳、呼吸停止的病人時，應開放氣道、清除病人口鼻咽腔異物。

(1)仰頭舉頜(頦)法

(2)托頜法如有頸部損傷時，采用托頜法開放氣道較安全。確定為呼吸停止、應立即實施人工呼吸B—人工呼吸(

Breathing)口對口人工呼吸：口對口人工呼吸是一種快捷有效的通氣方法。胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為30：2。2、如果救治5分鐘后，患者還未恢復呼吸心跳，此時救護車及時趕到可以對患者采取哪些救護措施

2、【答案】救護車到達現場可以對患者進行高級生命支持。

(1)電除顫。

(2)建立靜脈通路：迅速建立至少兩條靜脈通路，以維持有效循環和使用各類搶救藥物。腎上腺素：為救治臟驟停的首選藥物。

(3)保持呼吸道通暢：吸氧(流量為5～6L/min)，必要時行氣管插管和使用人工呼吸器

十一、齊某，女，65歲。因腹部脹痛，伴陣發性絞痛1天入院。自述疼痛發作時，自覺腹內有“氣塊”竄動，并受阻于左下腹，無嘔吐，3天未排便。體格檢查：T℃，P86次/分，R18次分，BP140/80mmHg，神志凊楚，煩躁，營養狀況差，腹部檢查左下腹覓腸型和蠕動波，有輕度壓痛，無腹膜刺激征，聽診腸鳴音亢進。實驗室檢查：血常規、血氣分析，血清電解質無異常結果。Ⅹ線檢查：腹部可見多個液平面以及脹氣腸袢，非手術治療后未解除腸梗阻癥狀，進一步腹部CT檢查提示乙狀結腸腫塊，腸梗阻，暫行結腸造口術。目前，結腸造口顏色呈新鮮肉紅色，突出皮膚表面1cm，患者自覺結腸造口對生活影響較大，患者家屬對造口護理有顧慮，擔心出院后無法處理。

1、請你分析該患者情況，列出術前、術后主要的護理診斷。1、【答案】(1)術前診斷

疼痛與腸蠕動增強或腸壁缺血有關

體液不足與腸腔內大量積液與胃腸減壓有關

營養失調低于機體需要量

潛在并發癥吸入性肺炎、腹腔感染等

有受傷的危險與病人煩躁有關

(2)術后診斷

焦慮與擔心結腸造口影響生活有關

皮膚完整性受損與行腸造口術有關

知識缺乏缺乏結腸造口護理相關的知識

潛在并發癥吻合口瘺、腸粘連等

2、針對該患者的結腸造口，應做好哪些方面的護理措施

2、【答案】從結腸造口顏色呈新鮮肉紅色,突出皮膚表面1cm,可判斷出,現造口情況良好,應采取以下幾點護理措施。

①保護造口周圍皮膚:開放造口前,及時更換滲濕的敷料,以免浸漬皮膚。及時清理流出的糞便,溫水清洗并消毒造口周圍皮膚,復方氧化鋅軟膏涂抹,防止浸漬糜爛。每次排便后,造口以凡士林紗布覆蓋外翻的腸黏膜,外蓋厚敷料保護。

②保護腹部切口:人工肛門于手術后2～3天腸蠕動恢復后開放,取左側臥位,并用塑料薄膜將腹部切口與造瘺口隔開,防止流出稀薄的糞便污染腹部切口。

③根據造口大小選擇3～4個合適的造口袋備用。造口袋內充滿13排泄物時,應更換造口袋。造口袋可循環利用。

④造口狹窄的預防:造口處拆線后,每日進行造口擴張1次:注意觀察,預防切口感染、吻合口瘺。術后7～10天不可灌腸,以免影響吻合口愈合。1～2周擴張造口1次,堅持3個月,防止狹窄;每天定時結腸灌洗,訓練有規則的腸蠕動。

⑤預防造其周圍皮膚其他常見并發癥:造口出血、造口缺血壞死等。

十二、醫護人員工作中存在職業暴露的風險。針刺傷、銳器傷和血液直接接觸是獲得血液傳播疾病的重要途徑。美國疾病預防控制中心(CDC)監測報道，每年至少發生100萬次意外針刺為引起20余種血液型疾病傳播。護士是針刺傷的高發人群，在行靜脈輸液和皮下注射時受針刺傷的概率較高。

1、作為一名護士，你在治療過程中如何預防針刺傷1、【答案】

①加強職業防護培訓,特別是特別注意刺傷后的處理措施等,以提高自我防護意識。

②戴手套:盡量在操作時戴手套。

③規范操作:始終不讓指尖觸及針頭,嚴格按照標準的操作程序進行。

④醫療操作環境:安全的操作環境能有效減少針刺傷的幾率,如使用負壓標本試管采血等。

⑤醫療廢品的處理:用過的針頭分離后要妥善放置,放在銳器盒中;使用過的針頭不要復帽;醫療垃圾應在衛生主管部門統一規定下在固定的場所進行焚毀

2、若你在給一名乙肝患者治療時，不慎被患者使用過的針頭扎傷手指，并有鮮血從傷口流出，應如何處理2、【答案】

①立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位,使部分鮮血排出,避免來回擠壓。

②用消毒肥皂液清洗或流動自來水沖洗傷口5分鐘。

③碘酊、碘伏等皮膚消毒液涂抹傷口。

④同時注射乙肝免疫高價球蛋白,按1個月、3個月、6個月注射乙肝疫苗。

⑤確定感染源患者并記錄在案,同時進行可靠的乙肝化驗檢查。

⑥通知醫務處、院內感染科進行登記、上報、追訪等。十三、患者，女，40歲。主訴：停經50多天。停經后無早孕反應，自測尿妊娠陽性，未在意，停經3個月無誘因出現陰道流血，未就診。至今未感胎動。末次月經2016-11-28，月經量中等，無血塊、無痛經。20歲結婚，順產一子，剖宮產一女，刮宮5次，配偶健康。入院體檢：℃，P84次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。專科檢查：外陰已婚已產式，陰道無畸形，宮頸光滑、無肥大、無觸血，宮頸內可見少量血液流出，宮體增大如2月孕大小，質中，邊界清楚，無壓痛。彩超提示宮腔內可見大小約×不規則囊性團塊，血幾。診斷為稽留流產。

1、請給出本例患者的護理診斷。

1、【答案】護理診斷(1)疼痛：與行藥流、清宮術有關(2)緊張、焦慮：與缺乏終止妊娠的知識及手術有關(3)有感染的危險：與失血后抵抗力降低及術后不注意衛生有關。(4)知識缺乏：缺乏及其相關方面的知識。2、試分析流產的臨床類型2、【答案】流產類型癥狀婦科檢查輔助檢查陰道流血腹痛組織物排出子宮頸口子宮大小妊娠試驗B型超聲檢

查妊娠征象先兆流產少量輕或無無閉與妊娠周數相符陽性有難免流產增多加劇無或破膜羊水流出已擴張或見組織物堵塞與妊娠周數相符或略小陽性或陰性有或無不全流產少量持續或大量，休克減輕部分已擴張小于妊娠周數陰性或陽性無完全流產少或停止消失全部閉接近正常陰性無稽留流產少或無輕或無無閉小于妊娠周數陰性無十四、患者，男，19歲。主訴：雙下肢水腫、納差3周，加重3天。臨床診斷：腎病綜合征。體檢：心、肺(-)，腹部膨隆、腹壁水腫，移動性濁音(+)，腰骶部及雙下肢明顯凹陷性水腫。

1、請列出護理診斷。

1、【答案】護理診斷：

(1)體液過多：與腎病綜合征大量蛋白丟失、低白蛋白血癥有關。

(2)有感染的危險：與腎病綜合征導致機體抵抗力下降有關。

(3)知識缺乏：缺乏疾病防治知識。

(4)潛在并發癥：血栓栓塞。2、請結合本例患者制定護理措施。2、【答案】

(1)監測病情：①評估病人水腫情況，定期測體重腹圍，記錄24小時出入量；②監測病人生命體征，注意有無高血壓、蛋白尿及相關臨床表現；③定期抽血，監測電解質情況。

(2)飲食護理：①給優質正常量蛋白飲食，保證食物熱量供應；②控制入量，量出為入，入量以前一日尿量500ml為宜；③限制鈉鹽攝入，攝入量應根據病人電解質情況調整。

(3)預防褥瘡護理：①臥床病人要勤翻身，注意受壓部位皮膚；②促進局部血液循環；③保持床單干燥、整潔，無渣屑；④密切觀察有無褥瘡發生。

(4)藥物護理：①遵醫囑使用降壓、利尿、激素及細胞毒性藥物等；②觀察藥物療效及不良反應。

(5)預防并發癥：①注意病室環境清潔，加強口腔及皮膚護理，預防感染；②觀察病人有無感染征象如發熱及局部炎癥表現；③注意有無血栓栓塞表現，發現異常及時報告醫生處理。

(6)健康教育：①遵醫囑用藥，定期復診；②堅持飲食計劃，保持愉快情緒；③積極預防感染，學會自我監測病情變化，發現異常及時就醫十五、患者，男，68歲。主訴：劇烈的心前區疼痛無法緩解1小時。既往有12年冠心病病史。患者躁動不安，面色蒼白，呼吸急促，立即進行心電圖檢查，發現病理性Q波，S段抬高，血清心肌酶異常增高。

1、請給出臨床診斷和當前最重要的護理診斷。1、【答案】臨床診斷：急性心肌梗死。最重要的護理診斷：疼痛，與心肌缺血、缺氧導致心肌壞死有關。2、請給出當前相應的護理措施。2、【答案】絕對臥床休息；吸氧；心電監護；陪伴安慰病人，緩解焦慮情緒；遵醫囑使用鎮靜止痛(嗎啡、哌替啶)、擴血管(硝酸甘油、消心痛等)、抗凝藥物(肝素、阿司匹林等)；密切觀察病情變化，發現危險心律失常及并發癥及時通知醫生處理；預防便秘，可用緩瀉藥；遵醫囑配合溶栓、PTCA等治療；低熱量流質飲食，避免過飽。十六、患者，男，56歲。主訴：胸痛4小時。患者于4小時前感胸痛，持續性撕裂樣痛，程度較劇，經休息不能緩解，并向背部放射，伴有出汗及胸悶。體格檢查：℃，P77次/分，R19次/分，BP181/97mmHg，神志清，精神軟，心尖搏動位于鎖骨中線第五肋間外側，心界擴大，強度適中，心律齊，未聞及病理性音，左足背動脈搏動略減弱。實驗室檢查：×109%，N，HB164g/L，PLT170×109%，高敏C反應蛋白＞5mg/L，血鉀，肌鈣蛋白。輔助檢查：心電圖提示ST-T改變，B超提示腹主動脈內條帶狀強回聲團。診斷為動脈夾層。

1、請分析該患者目前存在的護理問題和需要落實的護理措施。1、【答案】護理診斷：(1)疼痛：與血管撕裂有關。(2)恐懼、焦慮：與環境陌生，擔心疾病預后有關。(3)知識缺乏：與知識來源受限。(4)舒適改變：與醫源性限制有關。(5)潛在并發癥：夾層破裂、多器官功能障礙。2、請給出該患者出院后健康教育指導內容2、【答案】指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；囑低鹽低脂飲食，并戒煙酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；指導患者學會自我調整心理狀態，凋控不良情緒保持心情舒暢，避免情緒激動按醫順堅持服藥，按時服用降壓藥和防止血栓形成的藥物，控制血壓，不自調整藥量；教會患者自測心率、脈搏，有條件者購置血壓計，定時測量；定期復診，若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診；患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創造一個良好的身心修養環境。十七、患者，女，45歲。診斷為肺炎。體溫在39～40℃波動，持續2周，日差不超過1℃。脈搏106次/分，呼吸28次/分。患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，精神不振，食欲差。

1、患者屬于何種熱型根據體溫的高低劃分，該患者發熱的程度屬于高熱還是中等發熱1、【答案】該患者屬于稽留熱。發熱的程度屬于高熱。稽留熱是體溫在～℃，持續數日或數周，24小時波動范圍＜℃。根據口腔溫度標準，體溫在～℃之間的為低熱；體溫在～℃之間的為中等熱度；體溫在～41℃之間的為高熱；體溫在41℃以上的為超高熱。

2、對于此患者應采取哪些護理措施2、【答案】護理措施

①環境：室溫適宜，環境安靜，空氣流通。②休息：高熱者絕對臥床休息；低熱者適當休息。③飲食：補充營養和水分，給予流質或半流質(高熱量、高蛋白、高維生素、易消化)飲食；多飲水，每日3000mnl。④降溫：物理降溫包括局部、全身，藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫。⑤加強基礎護理，促進患者舒適；口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口，防止口腔感染；皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡。⑥加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重。⑦心理護理：注意病人的心理狀態，對體溫的變化給予合理的解釋，以緩解病人緊張和焦慮的情緒。

十八、患者，女，26歲。被汽車撞傷1小時由家屬抬入科。現患者訴右側胸痛難忍，檢查：意識清，口唇紫紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細速，四肢濕冷。體溫℃，脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓10/8kPa。右側胸壁軟組織損傷，有一2cm×3cm裂口，見肋骨斷端，出血不止，傷口可聽到“嘶嘶”聲。1、假如你是值班護士，在醫生未到之前要做哪些急救處理1、【答案】急救措施：立即封閉傷口，用厚棉墊固定包扎；給氧；立即通知值班醫生到場。

2、根據此患者具體情況，你會采取哪些護理措施2、【答案】護理措施

①保持呼吸道通暢，給氧；②遵醫囑靜脈輸液、輸血、注射抗生素和破傷風抗毒素；③抗休克；/④做好清創或剖胸探査術前準備，如血型鑒定，藥敏試驗等；⑤緩解疼痛，必要時遵醫囑予鎮痛藥；⑥準備好胸腔閉式引流裝置，并協助醫生行胸腔閉式引流術操作；⑦密切觀察病情，定時測量生命體征；⑧做好心理護理。十九、患者，女，40歲，突然發冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛。腎區有壓痛及叩擊痛。體溫40℃，尿蛋白(+)。鏡檢：白細胞成堆，白細胞管型可見，腎功能正常，中段尿培養有大腸埃希菌，菌落計數＞109/ml。1、寫出兩個主要的護理診斷。1、【答案】護理診斷

體溫過高：與急性尿路感染有關。

疼痛：尿痛、腎區痛與尿路感染有關。2、應給予哪些護理措施2、【答案】護理措施：

①物理降溫：高熱患者可予以乙醇擦浴、冰敷等物理降溫措施。②嚴密觀察病情：生命體征、出汘情況、神志、面色等，如出現異常情況及時通知醫生。③休息與飲食護理：臥床休息；多飲水，每天飲水量＞2000ml，尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對膀胱刺激；堿化尿液；給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。④藥物護理：遵醫囑給予抗生素，注意藥物用法、用量療程和注意事項，并注意觀察藥物不良反應。二十、患者，男，24歲。頭部外傷后當時有短暫性昏迷，隨后清醒，急診入院。查：患者神志清醒訴頭痛、頭暈，目前診斷為腦震蕩。1、該患者短暫昏迷一般不超過多久1、【答案】此患者短暫昏迷一般不超過半小時。

2、該給予哪些護理措施2、【答案】護理措施：

①心理護理：應理解、同情病人的感受，耐心傾聽病人的訴說，向病人及家屬講解可能出現的癥狀及產生原因是短暫的大腦功能障礙，經過治療和休息可痊愈，以消除其思想顧慮，鼓勵病人盡早自理生活，以免產生過分依賴心理。②飲食：給予營養豐富、健腦飲食。③臥床休息：提供安靜舒適的休息環境，避免不良外界刺激。④癥狀顯著者可遵醫囑給予鎮靜止痛藥物，但禁用嗎啡，哌替啶，以免影響病情觀察。⑤分散病人注意力，如聽輕音樂、聊天等，但禁止看報紙、電視，指導病人身心放松的方法，如深呼吸，想象等。二十一、患者，男，35歲。胸部外傷致右側第五肋肋骨骨折并發氣胸，呼吸極度困難，發紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP80/60mmg，氣管向左側移位，右胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等，急診醫師立即給予胸腔閉式引流。1、此患者極度呼吸困難，發紺的原因是什么1、【答案】此病人因肋骨骨折并發氣胸，因而胸腔內積氣，雙側肺極度受壓，表現出氣管移位，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部廣泛皮下氣腫等體征，呼吸和循環功能受到極大影響，故患者出現極度呼吸困難及發紺。2、簡述如何護理留置胸腔閉式引流管的患者2、【答案】閉式引流患者的護理：固定引流裝置管的位置，防止引流管脫出；注意保持引流裝置的密閉和無菌；保持引流通暢，防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管；密切觀察引流管是否有氣體自水封瓶液面逸出和長管內水柱的波動；嚴格執行無菌操作，引流瓶上的排氣管外端應用1～2層紗布包扎好，避免空氣中塵埃或臟物進入引流瓶；鼓勵病人每2小時進行1次深呼吸、咳嗽(但應避免持續劇烈的咳嗽)和吹氣球練習，協助病人經常更換體位，病情允許時可協助病人在床上坐起或下地走路，以促進受壓萎陷的肺擴張，加速胸腔內氣體排出促進肺盡早復張；做好拔管護理。二十二、患者，男，57歲。夜間睡眠中突然感到呼吸受“憋”，而驚醒，被迫坐起，咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，急診入院。體檢：面色蒼白，口唇青紫，額部大量冷汗，BP185/95mmHg，心界向左下明顯擴大，HR120次/分，律齊，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音。

1、請判斷該患者發生了什么危重情況病因是什么1、【答案】該病人發生了急性肺水腫，病因可能是高血壓、心臟病。2、作為護理人員，你如何配合醫生進行搶救

2、【答案】配合搶救：

①配合醫生讓患者兩腿下垂端坐位。②給予高流量吸氧，加入20%～30%的乙醇溶液濕化吸氧氧流量6～8L/min③遵醫囑給予利尿、平喘、強心、鎮靜和擴血管藥物。④必要時進行四肢輪扎，每5～10分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少回心血量，待癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。

二十三、李某，男，60歲，患者1個月前出現反復胸痛，呈壓榨性，活動時明顯并伴有氣促、心悸，休息后緩解，持續約數分鐘至十幾分鐘不等。1天前清晨大便后突然出現心前區劇烈疼痛，壓迫樣，范圍呈手掌大小，持續性，休息后不能好轉，心悸、氣促明顯，伴惡心、嘔吐，門診心電圖檢查示ST段抬高，擬診斷“急性心肌梗死”，收治入院，病程中患者無發熱、盜汗，體格檢查：體溫°C，脈搏110次/分，呼吸21次/分，血壓90/60mmHg，神清，查體合作，表情痛苦，面色蒼白，心率101次/分，未聞及病理雜音，呼吸急促，雙肺底聞及少量濕啰音。實殮室檢查：白細胞×109/L，中性粒細胞70%，淋巴細胞25%，心電圖：V1～V5導聯ST段弓背向上抬高～。既往有冠心病家族史、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。

1.請你分析患者情況，列出主要的護理診斷。

1、【答案】(1)低效性呼吸形態：呼吸急促，與胸部疼痛有關。

(2)自理缺陷和活動無耐力：與急性疼痛、心律失常及心輸出量減少有關。

(3)潛在并發癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭、猝死等。

(4)恐懼：與疼痛、對治療方法不了解、現實或設想的威脅有關。

(5)知識缺乏：對疾病的相關知識不了解。2.你認為應采取哪些措施緩解患者的胸痛

2、【參考答案](1)發病后12小時內應絕對臥床休息，限制探視，目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。(2)遵醫囑給予止痛藥；嚴格掌握適應證及禁忌證，用藥過程中嚴密觀察。(3)給予持續低流量或中流量吸氧。(4)指導病人采用放松技術，并分散其注意力。

二十四、患者李某，女性，2歲