冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理專家共識目錄CONTENTS1-前言2-冠心病患者中2型糖尿病的篩查和診斷3-冠心病合并2型糖尿病患者的心血管綜合風險管理4-未來展望糖尿病是冠心病最重要的危險因素和合并疾病之一。對于行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，高血糖是全因死亡和心原性死亡的獨立危險因素。GLP-1RA，SGLT2i被證實對2型糖尿病患者有明確的心血管獲益，能進一步降低心血管事件風險。1-前言慢性穩定性冠心病患者中糖尿病合并比例為26.8%急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者中糖尿病合并比例高達45.0%ACS&DB45.0%慢性穩定性冠心病&DB26.8%一項針對我國342名心內科醫師和內分泌科醫師的調研顯示，目前GLP-1RA和SGLT2i在我國動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型糖尿病患者中的應用仍存在使用不足和不規范等諸多問題，因此需要規范化的理論指導和管理流程。流行病學編寫背景目錄CONTENTS1-前言2-冠心病患者中2型糖尿病的篩查和診斷3-冠心病合并2型糖尿病患者的心血管綜合風險管理4-未來展望應對所有冠心病患者進行2型糖尿病篩查和評估。糖尿病篩查指標建議首選空腹血糖和糖化血紅蛋白，如二者還不能確診，則考慮進行口服葡萄糖耐量試驗。2冠心病患者中2型糖尿病的篩查和診斷篩查時機煩渴多飲對所有冠心病患者進行糖尿病篩查和評估。冠心病患者中2型糖尿病的發生率顯著高于一般人群，要重視對2型糖尿病的篩查，防止患者漏診。在ACS患者中，無論是否存在2型糖尿病，住院期間血糖升高都很常見，這與ACS的應激有一定關系，該類患者預后常常不佳。多食不明原因體重下降多尿糖尿病典型癥狀篩查指標首選空腹血糖和HbA1c

作為檢測指標。有條件可以進行胰島功能檢測，如血清胰島素或C肽測定。診斷標準典型糖尿病癥狀合并隨機血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；或HbA1c≥6.5%；無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認糖代謝狀態靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹OGTT2h正常血糖<

6.1<

7.8空腹血糖受損≥6.1且<7.0<

7.8糖耐量減低<

7.0≥7.8且<

11.1糖尿病≥7.0≥11.1表1糖代謝狀態分類（1999年WHO標準）目錄CONTENTS1-前言2-冠心病患者中2型糖尿病的篩查和診斷3-冠心病合并2型糖尿病患者的心血管綜合風險管理4-未來展望3.1生活方式調整生活方式調整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管綜合風險管理的基礎，建議所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并長期堅持，包括減重、膳食管理、運動管理和控煙等。減

重運動管理控

煙膳食管理總熱量攝入應控制在25~30kcal/kg體重營養均衡，蛋白質、脂肪、碳水化合物分別占總熱量的15%~20%、<30%、45%~60%推薦膳食纖維25~30g/d或10~14g/1000kcal鈉鹽不高于6g/d，高血壓、心力衰竭患者需更嚴格運動前應進行醫學評估，嚴格把握適應證和禁忌證，制定個體化運動處方運動前后監測血糖，以預防低血糖2型糖尿病合并肥胖患者，運動時應注意預防關節疼痛和不適不吸煙，且應避免被動吸煙，吸煙者應盡早戒煙如果無法自行戒煙，建議盡早采用藥物戒煙療法，包括尼古丁替代療法或安非他酮、伐尼克蘭治療BMI:24.0~27.9kg/m2超重，≥28.0kg/m2肥胖腹型肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cmBMI維持在20.0~<24.0kg/m2減重的方法：控制總熱量攝入、堅持平衡膳食、適量運動以及作息規律等對于合并2型糖尿病的CCS患者，合理的HbA1c控制目標為<7%，可根據患者的病程進展和病情變化及時調整HbA1c控制目標。對于合并2型糖尿病的ACS或PCI圍術期患者，血糖管理目標需個體化，在降低血糖的同時應避免低血糖。血糖管理的總體目標降低血糖并實現長期達標，降低心血管事件和相關并發癥以及死亡風險<7%建議大多數冠心病合并2型糖尿病患者HbA1c的控制目標為<7%，但應遵循個體化原則<6.5%在無低血糖風險或其他不良反應的情況下，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長的2型糖尿病患者可采取更嚴格的HbA1c控制目標（如<6.5%）<8.5%年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預期壽命較短的患者可采取相對寬松的HbA1c控制目標（可放寬至<8.5%）7.8~10.0病情越嚴重，目標應越寬松。如果患者可耐受，建議空腹或餐前血糖控制在7.8~10.0mmol/L3.2血糖管理目標主要通過抑制腎臟近端小管對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾、促進葡萄糖從尿液中排泄，從而降低血液循環中葡萄糖水平。GLP-1RA結合GLP-1受體激活腺苷酸環化酶，觸發和放大葡萄糖依賴性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，增加肌肉組織對葡萄糖的攝取，減少肝糖原輸出，延緩胃排空，從而發揮降糖作用。GLP-1RA具有多重抗動脈粥樣硬化機制，包括降低小而密低密度脂蛋白水平、減輕氧化應激、減少體內巨噬細胞和泡沫細胞、改善內皮功能、抗炎、抗血小板、降低斑塊破裂風險。具有明確心血管獲益的降糖藥物：部分GLP-1RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）以及部分SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）GLP-1RA圖片參考文獻：DOI:/10.17925/EE.208藥物名稱研究名稱中位隨訪降低主要不良心血管事件降低心血管死亡風險非致死性腦卒中風險利拉魯肽LEADER3.8年13%22%-司美格魯肽SUSTAIN-62.1年26%-39%度拉糖肽REWIND5.4年12%--SGLT2i圖片參考文獻：DOI:10.7759/cureus.33939藥物名稱研究名稱研究結果恩格列凈EMPA-REGOUTCOMESGLT2i可顯著降低主要不良心血管事件和心力衰竭住院風險卡格列凈CANVAS達格列凈DECLARETIMI58主要復合終點事件發生率未出現有統計學意義的降低，但心血管死亡或心力衰竭住院事件發生率顯著降低，這一獲益主要由心力衰竭住院減少驅動3.3降糖藥物對2型糖尿病患者心血管結局的影響二甲雙胍&吡格列酮圖片參考文獻：DOI:/10.1016/j.cmet.2015.01.003藥物名稱研究名稱研究結果二甲雙胍UKPDS二甲雙胍治療與糖尿病患者心血管死亡和全因死亡風險顯著下降相關，降糖效果可靠，安全性和耐受性好，不增加低血糖發生風險吡格列酮PROactive雖然未能顯著降低主要復合終點事件發生風險，但將全因死亡、非致死性心肌梗死或腦卒中風險降低了16%具有潛在心血管獲益的降糖藥物：二甲雙胍和吡格列酮。心血管安全性良好但心血管獲益不明確的降糖藥物：DPP-4i、磺脲類藥物（格列美脲、格列齊特）、甘精胰島素或德谷胰島素、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）以及其他GLP-1RA（利司那肽、艾塞那肽）。未進行心血管安全性評估的降糖藥物：其他胰島素和其他磺脲類藥物。3.3降糖藥物對2型糖尿病患者心血管結局的影響DPP-4i磺脲類藥物甘精胰島素α-糖苷酶抑制劑ACS患者住院期間應檢測HbA1c，并密切監測血糖。ACS患者如臨床狀況比較穩定、進食規律且無使用藥物的禁忌證，入院后可考慮繼續應用既往使用的口服降糖藥物或GLP-1RA，其他情況建議以皮下注射胰島素為主。3.4不同類型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理圖1ACS患者血糖管理流程CCS合并2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，若無禁忌證,應啟動具有明確心血管獲益的GLP-1RA和（或）SGLT2i治療。合并心力衰竭的患者應優先考慮SGLT2i;合并超重或肥胖的患者應優先考慮GLP-1RA。圖2CCS患者血糖管理流程ACS患者CCS患者在行擇期PCI時，口服降糖治療下血糖控制良好的患者無需換用胰島素。DPP-4i和GLP-1RA的降糖作用具有血糖依賴性，低血糖發生風險低，圍術期可以考慮繼續使用。SGLT2i容易導致低血容量和尿路感染，術前需停藥48h3.4不同類型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理PCI圍術期患者多學科會診術前術前控制血糖首選皮下注射胰島素；可選基礎-餐時胰島素、預混胰島素皮下注射或胰島素泵皮下注射方案胰島素持續靜脈輸注，同時密切監測血糖，根據血糖結果動態調整靜脈輸注胰島素的速度術中術后短小日間手術，可保留使用部分口服降糖藥，但促進胰島素分泌的磺脲類和格列奈類降糖藥在禁食后容易造成低血糖，應一律停用

使用降糖藥物的患者手術當日應停用部分口服降糖藥和非胰島素注射劑接受靜脈注射碘對比劑的患者檢查前或檢查時必須停止服用二甲雙胍，檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能穩定的情況下才可恢復用藥診斷困難和特殊情況

初次發現血糖異常，臨床分型不明確

妊娠和哺乳期女性血糖異常治療困難

原因不明或經心內科醫師處理后仍反復發生低血糖

血糖波動較大、心內科醫師處理困難、無法平穩控制

出現嚴重降糖藥物不良反應且難處理

血糖、血壓、血脂長期治療不達標嚴重并發癥

糖尿病急性并發癥

糖尿病慢性并發癥其他情況或疾病

判斷患者需內分泌科處理的其他情況或疾病長期隨訪在對冠心病合并2型糖尿病患者進行隨訪時，除應關注血壓、血脂等指標外，也應關注血糖的長期隨訪，每次隨訪都應復查空腹/餐后血糖HbA1c至少每3個月復查一次。禁用：GLP-1RA過敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲狀腺髓樣癌或2型多發性內分泌腺瘤綜合征病史或家族史的患者。謹慎：伴胃輕癱或既往接受過胃部手術者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病視網膜病變者，應評估治療的獲益和風險。3.5具有明確心血管獲益的降糖藥物應用實踐-GLP-1RA禁忌證GLP-1RA劑量的滴定輕、中度腎功能不全：均可用（除貝那魯肽和艾塞那肽微球）重度腎功能不全：可使用司美格魯肽、度拉糖肽和利拉魯肽終末期腎病：不推薦使用藥物名稱研究名稱心血管獲益劑量利拉魯肽LEADER1.8mg（1次/d）司美格魯肽SUSTAIN-60.5mg或1.0mg（1次/周）度拉糖肽REWIND1.5mg（1次/周）起始治療時其他藥物的調整司美格魯肽和利拉魯肽與常用心血管藥物聯合常用：無需調整劑量藥物名稱患者情況執行DPP-4i不建議二者聯用啟動GLP-1RA治療之前停藥磺脲類基線HbA1c≤7.5%或患者在任何HbA1c水平出現低血糖在啟動GLP-1RA治療時停藥HbA1c介于7.6%~8.5%之間先將磺脲類藥物劑量減少50%HbA1c>8.5%維持當前劑量的磺脲類藥物隨著患者HbA1c水平接近個體化目標值有可能停用磺脲類藥物胰島素治療前基線HbA1c不超過目標值或出現低血糖基礎胰島素劑量減少20%~30%使用較高劑量胰島素或每日多次注射胰島素心內科可推遲啟動將患者轉至內分泌由其考慮治療轉換司美格魯肽利拉魯肽地高辛華法林阿托伐他汀無需調整劑量3.5具有明確心血管獲益的降糖藥物應用實踐-GLP-1RA常見不良反應及處理原則患者監測和隨訪GLP-1RA極少發生低血糖，除非與磺脲類藥物或胰島素同時使用最常見的不良反應：胃腸道不適，呈劑量依賴性，可隨治療時間延長而減輕應用GLP-1RA時可能會出現的注射部位不良反應包括紅斑、皮疹和皮下結節，可通過輪換注射部位來預防短期或輕度胃腸道不良反應通過少量多餐和避免油炸或油膩食物來減輕癥狀持續存在或更嚴重的胃腸道不良反應應暫停GLP-1RA劑量遞增，并根據患者情況減少GLP-1RA劑量或換用其他GLP-1RA，甚至停用GLP-1RA，直至不良反應消失，然后考慮恢復GLP-1RA治療不良反應如何處理對于接受GLP-1RA治療的患者，在隨訪時應注意監測胃腸道不良反應，評估患者長期治療的依從性在啟動治療后，如患者可以耐受，無論血糖控制情況如何，可考慮將GLP-1RA調整至證實可改善心血管結局的劑量水平GLP-1RA與SGLT2i聯用GLP-1RA和SGLT2i聯用時有協同增效作用，可降低心血管事件風險，不增加嚴重低血糖風險不良反應不良反應發生概率處理原則泌尿生殖道感染多為輕至中度細菌或真菌感染，常規抗感染治療有效建議患者注意個人外陰部衛生，適量飲水，保持排尿通暢非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒少見建議啟用此類藥物前綜合評估病情，加強用藥指導及治療后的監測3.5具有明確心血管獲益的降糖藥物應用實踐-SGLT2iSGLT2i常見不良反應及處理原則患者監測和隨訪目標使用劑量禁忌證

有已知過敏反應或其他不良反應

妊娠和哺乳

eGFR<20

癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg

達格列凈10mg/d

恩格列凈10mg/d卡格列凈100mg/d根據患者的基線血壓、血容量、血糖、腎功能等因素，起始治療時藥物劑量可酌情減半。

減少磺脲類藥物劑量或停用磺脲類藥物，減少胰島素劑量

根據血壓/腎功能調整腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑劑量，減少利尿劑劑量

卡格列凈和索格列凈可能會增加地高辛血藥濃度，聯合用藥時需注意監測。索格列凈200mg/d艾托格列凈5mg/d起始治療時其他藥物的調整如出現腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難，需立即檢測血酮體和動脈血酸堿度以明確診斷。確診后應立即停用SGLT2i，并給予對癥治療。根據應用SGLT2i過程中可能會出現的不良反應，建議在啟動SGLT2i治療后監測eGFR、血容量、血壓、尿常規、血糖、體重等指標以及進行下肢體檢，必要時還可考慮進行動脈血氣分析。3.6冠心病合并2型糖尿病患者的非降糖治療04030201降脂治療抗心肌缺血治療抗血小板治療降壓治療

CCS患者需長期服用小劑量阿司匹林，若不能耐受，可考慮以氯吡格雷替代；ACS或PCI術后患者，建議接受雙聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12個月

降壓目標為<130/80，若不能耐受，可放寬至<140/90

降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血壓≥160/100或高于目標血壓20/10或單藥治療未達標者，應接受聯合降壓治療降脂藥物首選中等強度他汀類藥物，但應注意監測血糖降脂治療以低密度脂蛋白膽固醇<1.4，且較基線降低50%為首要目標、非高密度脂蛋白膽固醇<2.2為次級目標

β受體阻滯劑：勞力性心絞痛、心肌梗死患者的首選一線用藥

硝酸酯類藥物：各種類型心絞痛患者的一線用藥

鈣拮抗劑：單純或合并痙攣性心絞痛患者的一線用藥對于冠心病合并2型糖尿病患者，除降糖治療外，也應關注冠心病的其他基礎治療，包括抗血小板、降壓、降脂、抗心肌缺血治療等。目錄CONTENTS2-冠心病患者中2型糖尿病的