腦出血患者的護(hù)理查房ICUXXX內(nèi)容概要腦出血知識(shí)介紹相關(guān)疾病知識(shí)介紹病情介紹護(hù)理診斷目標(biāo)措施評(píng)價(jià)相關(guān)管道護(hù)理用藥護(hù)理健康教育定義臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制出血部位分類(lèi)出血部位癥狀檢查治療腦出血相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)腦出血相關(guān)知識(shí)腦出血的定義腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂而引起的出血。腦出血占全部腦卒中的20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年輕人患高血壓可并發(fā)腦出血腦出血相關(guān)知識(shí)臨床特點(diǎn)1、多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無(wú)前驅(qū)癥狀；3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。腦出血相關(guān)知識(shí)病因：1、高血壓并發(fā)細(xì)小，動(dòng)脈硬化2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3、腦動(dòng)脈畸形

4、其它：腦動(dòng)脈炎、血液病先天性血管畸形梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。腦出血相關(guān)知識(shí)發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂高血壓血管痙攣壞死、破裂出血腦出血相關(guān)知識(shí)根據(jù)出血部位分類(lèi)1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，約占50%~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血。（5）腦室出血。腦出血相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。腦出血相關(guān)知識(shí)出血部位

癥狀基底節(jié)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀

丘腦常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。

小腦輕者眩暈，頻繁嘔吐，重者顱內(nèi)壓增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡腦出血相關(guān)知識(shí)輔助檢查：1、頭顱CT或MRI，首選檢查項(xiàng)目，病后出現(xiàn)高密度影像2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽(yáng)性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常規(guī)：WBC增高。5、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。腦出血相關(guān)知識(shí)維持機(jī)體功能預(yù)防并發(fā)癥降低顱內(nèi)壓控制腦水腫防止再出血治療原則相關(guān)疾病知識(shí)高血壓：是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病是最常見(jiàn)的心血管疾病。高血壓可分為：【原發(fā)性高血壓】：高血壓可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱(chēng)之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95%以上。【繼發(fā)性高血壓】：繼發(fā)于其他疾病。最常見(jiàn)的是由腎臟及腎上腺疾病所致，以及內(nèi)分泌性高血壓。相關(guān)疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)1.癥狀：大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊性臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、頸項(xiàng)板緊、疲勞心悸等。緊張或疲勞后可加重，多數(shù)癥狀可自行緩解。也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等較重的癥狀。2.體征：心臟聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。3.惡性或急進(jìn)性高血壓：發(fā)病急促血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≧130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿和管型尿。病情進(jìn)展迅速預(yù)后差相關(guān)疾病知識(shí)病因

1.年齡：發(fā)病率有隨年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。

2.食鹽：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認(rèn)為食鹽<2g/日，幾乎不發(fā)生高血壓;3-4g/日，高血壓發(fā)病率3%，4-15g/日，發(fā)病率33.15%，>20g/日發(fā)病率30%。

3.體重：肥胖者發(fā)病率高。

4.遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史。

5.環(huán)境與職業(yè)：有噪音的工作環(huán)境，過(guò)度緊張的腦力勞動(dòng)均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。相關(guān)疾病知識(shí)分級(jí)收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常高血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≧140≧901級(jí)高血壓140~15990~992級(jí)高血壓160~179100~1093級(jí)高血壓≧180≧110單純收縮期級(jí)高血壓≧140<90成人血壓水平的定義及分類(lèi)相關(guān)疾病知識(shí)

診斷高血壓時(shí)，必須多次測(cè)量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。

相關(guān)疾病知識(shí)§并發(fā)癥ⅰ高血壓危象ⅱ高血壓腦病ⅲ腦血管病ⅳ心力衰竭ⅴ慢性腎衰竭ⅵ主動(dòng)脈夾層相關(guān)疾病知識(shí)六大類(lèi)：㈠利尿劑常作基礎(chǔ)用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓，用藥中需注意其副作用㈡α-受體阻滯劑易致體位性低血壓，近年應(yīng)用逐漸減少㈢β-受體阻滯劑主要用于Ⅰ、Ⅱ級(jí)高血壓，尤其中青年患者或合并冠心病者，也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用㈣鈣拮抗劑可用于各級(jí)高血壓，尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者㈤ACEI

適用于各種類(lèi)型高血壓，尤可用于：高血壓合并左室肥厚、心衰、MI后、糖尿病腎損、高血壓伴周?chē)懿、暄芫o張素Ⅱ受體阻滯劑主要適用于ACEI不能耐受者病情介紹1.病史2.輔助檢查3.病情演變病情介紹——病史現(xiàn)病史患者曹錦，男，47歲。于2015年7月1日因“突發(fā)意識(shí)不清伴嘔吐一小時(shí)余”急診入院。患者于一小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)意識(shí)障礙，家人呼之不應(yīng)，伴嘔吐，為胃內(nèi)物體，急送我院。急診查CT示：左側(cè)基底節(jié)出血。因病情危重，擬“左側(cè)基底節(jié)腦出血，高血壓”收住我科。病情介紹——病史既往史傳染病史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史預(yù)防接種史：具體不詳否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史有高血壓病史，未服用降壓藥輔助檢查一、頭顱CT07-01示：左側(cè)基底節(jié)出血，基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)圓形高密度影；07-02示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血灶較前大致相仿。07-13示：左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。二、胸部CR07-01示：兩肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變。輔助檢查三、大生化07-01示：尿素10.9mmol/L,肌酐107.4/L,鈣3.68mmol/L，鈉離子158.8mmol/L,氯離子110.8mmol/L。病情介紹——演變07-01患者入室查T(mén)：36.5℃，P：108次/分，R:28次/分，BP：178/122mmHg。神志昏睡狀，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺未聞及明顯的干濕啰音。雙鼻塞給氧5L/min持吸。醫(yī)囑予脫水，降顱壓，護(hù)胃，腦保護(hù)等對(duì)癥治療。密切觀察神志，瞳孔變化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。07-02患者神志呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍T：36.2-36.5℃，P：68-85次/分，R:18-20次/分，BP：128-140/68-72mmHg，Spo2：98-99%。治療，護(hù)理基本同前。病情介紹——演變07-0309：30患者家屬簽字，轉(zhuǎn)六病區(qū)繼續(xù)治療。07-13患者突發(fā)意識(shí)不清，復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)出血區(qū)域較前相仿，左側(cè)腦室明顯受壓，腦腫脹。接加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。入室測(cè)T：37.0℃，P：103次/分，R:25次/分，BP150/104mmHg，Spo2：95%。神志呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺可聞及濕啰音。醫(yī)囑予抗感染、脫水降低顱內(nèi)壓、護(hù)胃、腦保護(hù)及糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥處理。夜間患者出現(xiàn)鼾聲呼吸明顯，伴末梢飽和度下降，間斷性呼吸暫停，給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。之后患者出現(xiàn)血壓下降79/54mmHg，神志呈神昏迷狀，雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm。對(duì)光放射消失，自主呼吸消失，醫(yī)囑予停用脫水劑，多巴胺持續(xù)靜脈泵維持血壓。病情介紹——演變07-14患者T：36.2-36.5℃，P：89-139次/分，無(wú)自主呼吸，BP：92-126/55-81mmHg，Spo2：98-99%，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺聽(tīng)診濕啰音。多巴胺、腎上腺素極量維持。患者家屬予以放棄治療。護(hù)理診斷意識(shí)障礙—與腦出血、腦水腫有關(guān)體溫過(guò)高—與肺部感染有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)—與患者昏迷無(wú)法將痰液咳出有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)生活自理能力缺陷—與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)有出現(xiàn)泌尿系感染的危險(xiǎn)—與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥—再出血、腦疝PIOP1：意識(shí)障礙與腦出血、腦水腫有關(guān)目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀措施：1、利用GCS評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者意識(shí)障礙的程度，評(píng)估并記錄患者的意識(shí)、瞳孔變化、對(duì)光反射、生命體征變化；2、絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15度~30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；3、避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護(hù)理，如吸痰、翻身拍背時(shí)動(dòng)作輕柔；4、給予氧氣吸入，改善腦缺氧；評(píng)價(jià)：07-02復(fù)查頭部CT腦出血病灶較前相仿PIOP2：體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間體溫控制在正常范圍措施：1、Q4h監(jiān)測(cè)體溫的變化，超過(guò)38.5度予冰塊物理降溫，并注意對(duì)局部皮膚的保護(hù)與觀察；

2、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,靜脈給予化痰藥物，注意觀察療效及副作用；3、及時(shí)吸痰，必要時(shí)給予濕化液，予翻身排背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；

4、遵醫(yī)囑使用抗生素，并注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；評(píng)價(jià)：患者入住ICU期間，體溫均維持在正常范圍PIOP3：有窒息的危險(xiǎn)與患者昏迷無(wú)法將痰液咳出有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)窒息措施：1、抬高床頭15-30度，給予患者氧氣吸入；2、密切觀察患者生命體征的變化，保持血氧在95%-100%之間；

3、提高病房的濕度，遵醫(yī)囑予霧化吸入Tid,靜脈給予化痰藥物，及時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，血氧波動(dòng)在95%以上PIOP4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生措施：1、保持皮膚清潔干燥,及時(shí)更換潮濕床被并擦洗局部皮膚；2、使用氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷；3、促進(jìn)局部血液循環(huán)，經(jīng)常檢查受壓部位的皮膚，每日溫水擦浴；4、勤翻身,按摩,正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度及末梢血運(yùn)情況；5、通過(guò)鼻飼，給予患者流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；6、每日進(jìn)行壓瘡評(píng)分及監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理措施；評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡PIOP5：生活自理能力缺陷與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿(mǎn)足措施：1、每日幫助患者予口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、面部清潔、床上擦浴，保持患者衣服、床單位的整潔與舒適；2、將患者的肢體擺放功能位，并進(jìn)行按摩，促進(jìn)患肢的血液循環(huán)和淋巴回流，防止肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者住院期間生活需要基本得到滿(mǎn)足。PIOP6：有發(fā)生墜積性肺炎的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：無(wú)墜積性肺炎的發(fā)生措施：1、勤翻身、拍背。

2、做好口腔護(hù)理，應(yīng)選擇合適的食物，進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食。

3、采取正確的進(jìn)食方式，以防止誤吸；進(jìn)食時(shí)采取半坐位，細(xì)嚼慢咽，防止誤吸。

4、注意保暖，保持病室的清潔和空氣的流通，定時(shí)消毒。

5、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，防止交叉感染。

6、觀察體溫、呼吸變化，若有發(fā)熱、咳嗽、咳黃濃痰，應(yīng)考慮肺部感染，及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間出現(xiàn)了肺部感染的相關(guān)癥狀。PIOP7：有泌尿系感染的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)尿有關(guān)目標(biāo)：尿色清、無(wú)混著沉淀

措施：1、觀察病人尿液和體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路感染。

2、每天進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰清潔。

3、協(xié)助患者多進(jìn)水、勤排尿。

4、嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，保持導(dǎo)尿管引流系統(tǒng)的密閉性，使用抗返流引流袋，導(dǎo)尿管每?jī)芍芨鼡Q，引流袋每周更換。引流袋懸掛于低于膀胱水平，及時(shí)清空尿液，每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除。

5、嚴(yán)格執(zhí)行洗手和手衛(wèi)生原則。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生泌尿系感染癥狀。PIOP8：潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝目標(biāo)：住院期間沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥措施：

1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過(guò)高；2、密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生；3、避免搬動(dòng),病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身；4、減少刺激,環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢；5、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧；評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。管道的護(hù)理胃管的護(hù)理：1、妥善固定胃管，給病人予保護(hù)性約束，防止胃管的滑出與脫落；2、每日班班交接，觀看胃管置入的刻度與標(biāo)簽貼的刻度是否一致；3、預(yù)防口腔感染，每日Bid做好口腔護(hù)理；4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者病情需要及醫(yī)囑要求，配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液以滿(mǎn)足患者的機(jī)體需要。溫度38~40℃，每次注入不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h。每次注入前回抽胃內(nèi)容物，一是觀察胃內(nèi)容物的顏色及有無(wú)出血，還觀察量，如抽出液為上次注入的食物超過(guò)150ml，應(yīng)停止注入，通知醫(yī)生，觀察患者的情況，有無(wú)腹脹，也防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息。管道的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理：1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；2、妥善固定尿管，保持管道通常，防止受壓；3、預(yù)防感染，每日Tid做好會(huì)陰護(hù)理，通過(guò)補(bǔ)液與鼻飼，確保每日尿液在2000mL以上；4、觀察尿液的顏色變化，顏色異常及時(shí)通知醫(yī)生；5、及時(shí)排空集尿袋，防止尿液反流，引起逆行感染；6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，有入超、出超情況及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用藥；管道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理：1.保持呼吸道通暢：防止管道受壓扭曲，及時(shí)清除呼吸道分泌物。2.妥善固定：正確放置牙墊，固定系帶不宜過(guò)緊或過(guò)松，以容納一指為宜，若患者煩躁，可是當(dāng)約束雙手，以防拔管。3.班班交接，管示標(biāo)識(shí)，注意管道位置，以防管道滑脫，需要改變管道刻度時(shí)，應(yīng)先放松氣囊。4.合理濕化：呼吸機(jī)濕化罐水位不可過(guò)高或過(guò)低。氣管插管的護(hù)理：

5.氣囊護(hù)理：氣囊壓力適中，班班檢查氣囊壓力6.預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作、定時(shí)更換呼吸機(jī)管道、及時(shí)清除口鼻腔分泌物、及時(shí)傾倒管道的積水。7.給患者做好口腔護(hù)理。8.做好患者的心理護(hù)理，取得患者配合。管道的護(hù)理用藥護(hù)理1、使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，輸液前要認(rèn)真仔細(xì)檢查甘露醇有無(wú)結(jié)晶和絮狀物，確保無(wú)誤后方可使用，且要絕對(duì)快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無(wú)低血鉀發(fā)生。2、使用多巴胺升壓時(shí)時(shí)，須進(jìn)行血壓、心排血量、心電圖及尿量的監(jiān)測(cè)；選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時(shí)應(yīng)逐漸遞減。3、使用腎上腺素升壓時(shí)，必須密切注意血壓、心率與心律變化，多次應(yīng)用時(shí)還須測(cè)血糖變化健康教育怎樣預(yù)防腦出血？一、生活要有規(guī)律：老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)但不可過(guò)于勞累；二、血壓要控制：高血壓是終身疾病要終身服藥不能三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，這樣血壓反復(fù)反彈極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦溢血；三、保持良好的心態(tài)：吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚(yú)蛋品；保持樂(lè)觀情緒避免過(guò)于激動(dòng)做到心境平靜，減少煩惱悲喜，淡泊名利、知足常樂(lè)；健康教育四、注意飲食飲食要注意低脂、低鹽、低糖少吃動(dòng)物的腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉魚(yú)蛋品；五、預(yù)防便秘：大便燥結(jié)，排便用力，不但腹壓升高血壓和顱內(nèi)壓也同時(shí)上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦溢血，要預(yù)防便秘多吃一些富含纖維的食物如青菜芹菜韭菜及水果等，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及早晨起床前腹部自我保健按摩或用適量的藥物如麻仁丸蜂蜜口服開(kāi)塞露甘油外用，可有效防治便秘；六、防止勞累：體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)不要過(guò)于勞累超負(fù)荷工作可誘發(fā)腦出血；健康教育七、注意天氣變化：寒天是腦中風(fēng)好發(fā)季節(jié)，血管收縮血壓容易上升，要注意保暖使身體適應(yīng)氣候變化，還要根據(jù)自己的健康狀況進(jìn)行一些適宜的體育鍛煉，如：散步做廣播體操等以促進(jìn)血液循環(huán)；八、經(jīng)常動(dòng)左手：日常生活中盡多用左上肢及左下肢，尤其多用左手可減輕大腦左半球的負(fù)擔(dān)，又能鍛煉大腦的右半球，以加強(qiáng)大腦右半球的協(xié)調(diào)機(jī)能，醫(yī)學(xué)研究表明腦溢血最容易發(fā)生在血管比較脆弱的右腦半球，所以防范腦溢血的發(fā)生最好的辦法是在早晚時(shí)分用左手轉(zhuǎn)動(dòng)兩個(gè)健身球幫助右腦半球的發(fā)達(dá)；；

健康教育九、密切注意自己身體變化：中風(fēng)會(huì)有一些先兆癥狀如無(wú)誘因的劇烈頭痛頭暈暈厥，有的突感體麻木乏力或一時(shí)性失視語(yǔ)言交流困難等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療；

NURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護(hù)理個(gè)案分析XXX前言病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)肢體偏癱，感覺(jué)障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）目錄病史介紹01反思與不足03護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局02討論0401病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator個(gè)案情況患者于4小時(shí)前，無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變。”床號(hào)：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)。現(xiàn)病史個(gè)案基本資料神志深昏迷，GCS評(píng)分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血專(zhuān)科體查及一般情況個(gè)案基本資料社會(huì)支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個(gè)月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。既往史：高血壓過(guò)敏史：無(wú)吸煙、飲酒：無(wú)家族史：無(wú)遺傳病史，無(wú)類(lèi)似患者個(gè)案基本資料入院護(hù)理評(píng)估Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分無(wú)破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分NRS2002評(píng)分為3分，BMI19.22,留置胃管營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴(lài)昏迷排泄ADL評(píng)分精神狀態(tài)診療經(jīng)過(guò)病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)II級(jí)，右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí)。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無(wú)法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診診療經(jīng)過(guò)10月28日10月29日10月30日用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂影像學(xué)資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT輔助檢查02病史護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏入院時(shí)急需解決的問(wèn)題潛在問(wèn)題長(zhǎng)期目標(biāo)護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.GCS評(píng)分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無(wú)再出血；護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無(wú)腹脹；3.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.建議患者家屬購(gòu)買(mǎi)彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭(zhēng)取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開(kāi)禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開(kāi)水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開(kāi)塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺(jué)足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對(duì)足趾屈伸的感覺(jué)。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無(wú)靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)20/1NRS2002評(píng)分為3分營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導(dǎo)患者買(mǎi)益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79