血流動力學的監測內容提要心輸出量監測前負荷監測后負荷監測氧代謝監測第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心輸出量（CardiacOutput）監測定義：每分鐘心臟泵血量（L/min）血流動力學監測的重要核心第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Fick法1870年由德國醫生AdolphFick首先描述假設原理：人體從吸入氣體中攝取的氧含量等于機體的氧耗量吸入氣體中氧攝取量=吸入氣體氧含量-呼出氣體氧含量機體氧耗量=心輸出量×（動脈氧含量-混合靜脈血氧含量）Fick公式：機體氧耗量（ml／min）心排量（L/min）=───────────

×Ｋ動靜脈血氧含量差（%）第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天指示劑法假定：將一定量的指示劑注入循環后，指示劑從下游某點出現和消失的方式與心排量相當。方法：在靜脈側注入指示劑，在動脈側測定指示劑出現的時間和濃度（濃度曲線及曲線下面積）染料指示劑法、溫度指示劑法第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1970年，美國醫生Swan和Ganz在得到風帆的啟示后發明了漂浮導管（Swan-Ganz導管）第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PAC熱稀釋法測量心輸出量將冷的鹽水（或葡萄糖液）快速注入導管的近端孔，溶液引起血液溫度的變化通過位于導管遠端得熱敏電阻被感知和測量。溫度隨時間的變化可用于染料稀釋法的相同方式制圖（熱稀釋曲線），然后用公式計算心排血量。心排血量與曲線下的面積成反比，較小的面積說明心排量較高。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天TbinjectiontFemoralarterycatheter股動脈導管Axillaryarterycatheter腋動脈導管Centralvenousinjection經肺熱稀釋法:CardiacOutput經肺熱稀釋法（PiCCO）Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數，與體重、血溫和注射液溫度相關第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天熱稀釋法測量的注意事項局限性：導管相關感染風險凝血功能障礙起搏器病人瓣膜病變血管畸形誤差原因：水溫注射速度、容積導管位置操作者技術第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脈搏輪廓分析法t[s]P[mmHg]原理：曲線下面積和每搏輸出量相關心輸出量=每搏輸出量×心率代表產品：PiCCO、Flotrac第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天超聲測量食道超聲第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天其他方法二氧化碳重復呼吸法阻抗法第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天前負荷監測第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓和肺動脈楔壓使用壓力指標反映前負荷狀態CVP≈RAP≈RVP≈REDVPAOP≈LAP≈LVP≈LEDV第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天嚴重肺部感染、急性肺損傷、ARDS肺部順應性的改變心室順應性的改變機械通氣的影響第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天經肺熱稀釋法衍生的容量指標左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV經肺熱稀釋曲線（TPTD）第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV全心舒張末期容積GEDVGEDV

=ITTV-PTVITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDa第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胸內血容量ITBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV

=1.25*GEDV第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Changesinstrokevolumeindex(%)Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)r=0.72p<0.001Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM2002第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

Lichtwarck-AschoffM.etal,IntensivCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreload第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Rateofpositiveresponse(%)Michardetal.SCCM,SanDiego2002n=66fluidchallenges第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天適當的前負荷固然重要，我們更關心的是如何提高CO補液能否提高CO？單憑這些容量數據可否判斷補液能否提高CO？第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HighpreloadStrokevolumeIntermediatepreloadLowpreload?P?P?P?P?SV?SV?P?P?SVNormalventricleFailingventricle第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVV每搏量變異指數用于判定機械通氣患者容量負荷的情況測定每搏量變異指數(SVV)持續監測動脈血壓及其波形第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

PPmaxPPminPPVMichardF,BoussatS,ChemlaD,etal.AmJRespirCritCareMed2000第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天這位病人對補液的反應可能會比較好第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天預計補液對這類病人效果不好機械通氣過程對這位病人血壓的影響較小第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天使用SVV和PPV的注意事項必需是整齊的心律（不能用于竇性心律不齊、房顫、或者心室率不整齊的節律）患者應該是完全鎮靜、肌松狀態呼吸機設置合適的潮氣量第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天后負荷監測第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天是指心室射血時所遇到的阻力多數情況下取決于體循環血管床的張力體循環阻力：受周圍血管張力和心輸出量影響（低心排可能掩蓋外周阻力增高的情況），綜合判斷第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SVR=(MAP–CVP)/COPVR=(MPAP–LAP)/CO第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氧代謝監測第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天早期復蘇目標中心靜脈壓8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度分別≥70％或≥65％

第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氧代謝公式氧輸送DO2DO2=CI×CaO2×10CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003500-600ml/min.m2氧消耗VO2VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003160-220ml/min.m2第36頁,共38頁，2024年2