基礎護理第十七章醫療和護理文件記錄任務一醫療與護理文件記錄的意義任務二醫療與護理文件書寫基本規范任務三醫療與護理文件管理要求項目二醫療與護理文件的書寫任務一體溫單任務二醫囑單任務三24小時出入液量記錄單任務四危重護理記錄單任務五入院護理評估單任務六跌倒危險因素評估單任務七壓瘡危險因素評估單任務八壓瘡評估處理隨訪單任務九病室報告項目一醫療與護理文件書寫及管理要求1.識記醫療與護理文件記錄的意義、原則及管理要求，醫囑處理的基本原則。2.識記長期醫囑、臨時醫囑、長期備用醫囑、臨時備用醫囑的概念。3.識記出入液量記錄的內容及要求，病室報告的書寫順序和要求。4.理解醫療與護理文件記錄的重要性，醫囑的種類，各種醫囑的不同點，并能舉例說明護理病歷的種類及記錄要求。5.學會應用根據所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫囑。6.學會應用本章所學的知識，準確書寫入院評估單、出入液量記錄單、護理記錄單、跌倒危險因素評估單、壓瘡危險因素評估單、病室報告等。學習目標

醫療與護理文件是對患者病情變化、診療護理以及疾病轉歸的全程、全面、客觀、及時、動態的記錄，是醫護人員正確診療護理患者的依據，也是各級醫護人員交流合作的載體。如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥后效果描述等，常是醫生明確診斷、了解病情進展、調整治療方案的重要參考依據。

任務一醫療與護理文件記錄的意義項目一醫療與護理文件書寫及管理要求

提供患者疾病轉歸信息1

完整、客觀的醫療護理記錄是很好的臨床教學資料，每一份病歷就是一本生動的教材，使后學者能夠從中獲取經驗和教訓。也可為PBL（problembasedlearning,PBL）情景教學、病歷討論、個案分析提供良好的素材；完整、客觀的醫療護理記錄也是開展科研工作有價值的重要資料來源，尤其是對回顧性研究具有重要的參考價值。如不同技術治療同一疾病的優劣比較；新技術、新業務臨床實用的效果評價；臨床醫療護理經驗的歸納總結等等。同時，也為流行病學研究、傳染病管理、防病調查等提供了統計學方面的資料，是衛生管理機構制訂和調整政策的重要依據。

任務一醫療與護理文件記錄的意義項目一醫療與護理文件書寫及管理要求

為教學科研提供資料2

醫療護理文件書寫質量是衡量醫院醫療護理質量和醫療管理水平的關鍵指標之一。也是醫院等級評定、醫護人員考核的重要指標之一。通過對病歷科學的統計分析能夠提供大量的關于醫務人員醫療質量、技術水平、服務態度和工作效率等方面的信息，管理人員則可以據此制定出有針對性的管理舉措。

任務一醫療與護理文件記錄的意義項目一醫療與護理文件書寫及管理要求

為醫院管理提供質量評價依據3

由于醫療與護理記錄是病情和診療全過程的客觀原始記錄，是為法律所認可的證據。所以可作為一些醫療糾紛、傷殘處理、保險索賠、犯罪刑事案件及遺囑查驗的證明。凡涉及以上訴訟案件，調查處理時都要將病案、護理記錄作為依據加以判斷，明確法律責任。因此，對患者住院期間的病情、治療、護理應做好及時、完整、準確、客觀地記錄，為法律提供有效的依據并保護醫務人員自身的合法權益。

任務一醫療與護理文件記錄的意義項目一醫療與護理文件書寫及管理要求

為醫療糾紛提供法律依據4

（1）醫療與護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。（2）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（3）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（5）病歷書寫過程中出現錯別字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。（6）病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。（7）實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名確認。進修醫務人員應經過進修醫療機構，根據其勝任本專業的實際工作能力認定后書寫病歷。（8）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（9）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

任務二醫療與護理文件書寫基本規范項目一醫療與護理文件書寫及管理要求

1.病歷管理（1）門(急)診病歷原則上由患者負責保管。（2）患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。（3）因醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。（4）患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。（5）醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。任務三醫療與護理文件管理要求項目一醫療與護理文件書寫及管理要求2.病歷保存（1）醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。（2）門（急）診病歷由患者自行保管。（3）住院病歷由醫療機構保管，保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（4）醫療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。任務三醫療與護理文件管理要求項目一醫療與護理文件書寫及管理要求3.病歷復制（1）患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權復印或復制患者的病歷。（2）醫療機構可以為申請人復制住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。（3）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供相關證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷。任務三醫療與護理文件管理要求項目一醫療與護理文件書寫及管理要求4.病歷封存與啟封（1）封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。（2）醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。（3）醫療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。任務三醫療與護理文件管理要求項目一醫療與護理文件書寫及管理要求5.病歷排列順序（1）住院期間病歷排列順序（2）出院（轉院、死亡）后病歷排列順序任務三醫療與護理文件管理要求項目一醫療與護理文件書寫及管理要求

1.記錄內容和要求

內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術日、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數、出入液量、體重、藥物過敏、住院周數等。住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便于查閱。任務一體溫單項目二醫療與護理文件的書寫

2.記錄方法（1）眉欄（2）40～42℃橫線（3）體溫曲線的繪制（4）脈搏、心率曲線的繪制（5）呼吸曲線的繪制（6）疼痛曲線的繪制（7）底欄任務一體溫單項目二醫療與護理文件的書寫

3.保存

患者出院或死亡后，體溫單應隨病歷留檔保存。電子體溫單通常在患者出院時一并打印。任務一體溫單項目二醫療與護理文件的書寫1.記錄內容和要求任務二醫囑單（1）長期醫囑單內容包括患者科室、病區、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫囑起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。（2）臨時醫囑單內容包括患者科室、病區、姓名、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫囑起始日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行日期和時間、執行護士簽名等。（3）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。（4）醫囑不得涂改。需要取消時，應當由醫生使用紅色墨水在該醫囑欄標注“取消”字樣并簽名。（5）一般情況下不執行口頭醫囑，在搶救或手術過程中醫生下達口頭醫囑時，執行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執行，事后應及時據實補寫醫囑。項目二醫療與護理文件的書寫2.與醫囑相關的表格任務二醫囑單（1）醫囑單：是醫生開啟醫囑所用，包括長期醫囑單和臨時醫囑單。（2）執行卡：包括服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單等，護士將醫囑轉錄于各種執行卡上，并經核對正確以便于治療和護理的實施。（3）長期醫囑執行單：是護士執行長期給藥醫囑后的記錄，包括表格式和粘貼式。表格式長期醫囑執行單用于護士執行醫囑后直接書寫所用藥物、執行時間和簽名；粘貼式醫囑執行單用于電子醫囑直接生成的原始醫囑及執行記錄。項目二醫療與護理文件的書寫3.醫囑的種類任務二醫囑單（1）長期醫囑（2）臨時醫囑（3）備用醫囑1）長期備用醫囑2）臨時備用醫囑項目二醫療與護理文件的書寫4.醫囑的處理任務二醫囑單（1）長期醫囑處理（2）臨時醫囑的處理（3）備用醫囑的處理1）長期備用醫囑處理2）臨時備用醫囑的處理（4）停止醫囑的處理（5）重整醫囑的處理（6）其他項目二醫療與護理文件的書寫5.醫囑的計算機處理任務二醫囑單（1）醫囑信息庫的建立（2）醫囑錄入（3）醫囑實施1）提取醫囑2）處理醫囑3）執行醫囑（4）醫囑核對（5）醫囑處理的監控項目二醫療與護理文件的書寫6.保存任務二醫囑單

患者出院或死亡后，醫囑單應隨病歷留檔保存。電子醫囑單通常在患者出院時一并打印。項目二醫療與護理文件的書寫

（1）每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。（2）每日排出量：主要為尿量，此外還有其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐量、嘔血量、咯血量、咯痰量、傷口引流量、胃腸減壓量、胸腔引流量、創面滲液量等，也應作為排出量加以記錄。

任務三24小時出入液量記錄單

記錄內容和要求1項目二醫療與護理文件的書寫

（1）用藍（黑）水筆填寫眉欄各項，包括患者姓名、床號、診斷、科別、病房、住院病歷號及頁碼。（2）記錄均以毫升（ml）為單位。（3）12小時（日間6：00至夜間18：00）或24小時（日間6：00至次晨6：00）就患者的出入水量做一次小結或總結。（4）12小時小結，用藍（黑）水筆在18：00記錄的下面一格上下各劃一橫線，將12小時小結的液體出入量記錄在劃好的格子上；24小時做總結，用紅鋼筆在次晨7：00記錄的下面一格上下各劃一橫線，將24小時總結的液體出入量記錄在劃好的格子上，需要時應分類總結，并將結果分別填寫在體溫單相應的欄目上。

任務三24小時出入液量記錄單

.記錄方法2項目二醫療與護理文件的書寫

1.記錄內容（1）基本信息：包括科別、病區、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、頁碼。（2）記錄欄目：護理級別、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志、飲食、晨晚間護理、排泄、導管評估及護理、治療及其他、通知醫生、簽名等。（3）備注說明：相關填寫該表的說明。任務四危重護理記錄單項目二醫療與護理文件的書寫

2.記錄方法（1）各項用藍（黑）水筆填寫。（2）每頁首行記錄應有年、月、日、時（24小時制），該頁使用中遇有跨月、跨年則應注明某月某年。（3）準確記錄患者生命體征，計量單位已錄入項目標題欄內。記錄欄只填數字。記錄時間準確到分鐘。（4）晨間/晚間護理用序號表示相關內容。具體內容記錄與備注說明。（5）排泄記錄除填寫量外，顏色、性狀描述記錄于其他欄，每日將24小時總量記錄于體溫單相應欄內。（6）患者病情、特殊治療護理以及效果應在治療及其他欄內記錄。（7）患者一旦發生病情變化或有不適主訴，護士應即刻通知醫生并在相應時間欄內打鉤。（8）所有項目填寫都應有相應的時間及記錄者簽名。（9）每班或24小時就患者總出入量、病情、治療、護理做一小結或總結，24小時總結可用紅色水筆或劃雙紅線用藍（黑）水筆填寫。（10）首次記錄時間不足24小時，則按實際小時數總結記錄出入水量。（11）備注說明欄是對各記錄項目的具體描述，便于具體記錄過程的簡化以打鉤“√”表示。任務四危重護理記錄單項目二醫療與護理文件的書寫

3.保存

患者出院或死亡后，特別護理記錄單應隨病歷留檔保存。任務四危重護理記錄單項目二醫療與護理文件的書寫

入院護理評估單，用于對新入院患者應進行初步的護理評估，并通過評估找出患者的健康問題，確立護理診斷。主要內容包括患者的一般資料（性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、文化程度、入院方式、過敏史等）、護理體檢（生命體征、神志、語言溝通、肢體活動、吞咽、視力、聽力、皮膚、導管等）、生活狀況（排尿方式、排便方式、吸煙、飲酒、自理能力等）。護士應在患者入院24小時內逐項完成評估，并簽名確認，護士長應及時審核并簽名確認。任務五入院護理評估單項目二醫療與護理文件的書寫

跌倒危險因素評估單，用于對新入院患者進行跌倒危險因素的逐項評估，結果于項目欄中“√”表示。并通過評估找出患者可能導致跌倒的危險因素，并在告知欄中“√”表示已告知患者或家屬相應的預防措施。主要內容包括跌倒的危險因素（神志不清、煩躁不安、無自主行為能力、兒童/孕婦/殘疾、年齡、行動不便、曾有因疾病跌倒史、使用特殊藥物、有直立性低血壓等）、預防措施（床欄的使用、約束保護、家屬陪護、床尾懸掛警示標記、健康教育等）。護理措施可用序號表示。護士可參照行業標準逐項完成評估，并簽名確認。護士長應及時審核并簽名確認。任務六跌倒危險因素評估單項目二醫療與護理文件的書寫

目前常用的壓瘡評估工具有Braden壓瘡風險評估量表、BradenQ兒童壓瘡風險評估量表、Norton壓瘡風險評估量表、Waterlow壓瘡風險評估量表。臨床使用較普遍的是Braden壓瘡風險評估量表。該量表主要用于成年人。通常在所有患者（包括已發生壓瘡者）新入院時逐項進行壓瘡風險評估，并將評估結果于相應分值欄中“√”表示。主要內容包括患者的感覺、活動力、移動力、營養、潮濕、摩擦力和剪切力等。護士可參照行業標準逐項完成評估，并簽名確認。護士長應及時審核并簽名確認。任務七壓瘡危險因素評估單項目二醫療與護理文件的書寫任務八壓瘡評估處理隨訪單

壓瘡評估處理隨訪單見“本書課件平臺”，主要用于發生或帶入壓瘡的患者。內容主要包括壓瘡發生的部位、壓瘡分期、創面評估、創面處里、預防措施等。壓瘡部位應在壓瘡評估處理隨訪單的圖示上標注并以“序號”表示，描述壓瘡分期、創面大小、基底顏色、滲出量、氣味、愈合期等均在相應欄內“√”表示。根據壓瘡分期給予的創面處理，預防措施，應在相應時間段用壓瘡評估處理隨訪單羅列的創面處理、預防措施的相關序號表示。發生或帶入壓瘡的患者，護士可參照行業標準逐項完成評估，并簽名確認。護士長應及時審核并簽名確認。項目二醫療與護理文件的書寫1.交班內容任務九病室報告（1）出院、轉出、死亡患者（2）新入院及轉入患者（3）危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者（4）手術患者（5）產婦（6）老年、小兒及生活不能自理的患者項目二醫療與護理文件的書寫2.書寫順序任務九病室報告（1）用藍黑鋼筆填寫眉欄各項，如病區、日期、時間、患者總數和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡患者數等。（2）先寫離開病區的患者（出院、轉出、死亡），再寫進入病區的患者（