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附件2（醫院）省級區域醫療中心建設項目申報表申報醫院名稱：單位聯系人：聯系電話：電子郵箱：?。▍^、市）發展改革委?。▍^、市）衛生健康委2020年月日一、申報項目基本情況醫院名稱和等級省屬□地市屬□項目名稱建設內容醫學裝備配置□信息化建設□科研平臺建設□業務用房改擴建□二、醫院基本情況醫院等級醫院類別綜合□?？啤踽t院地址法人代表聯系電話郵政編碼傳真號碼編制床位數（張）省級區域衛生規劃確定的床位規模（張）年門診人次（人次）床均年出院人數（人/床）年出院人數（人）病床使用率（%）平均住院日（日）甲級病案率（%）三四級手術病例數（例）三四級手術病例數占全部手術病例比例（%）衛生技術人員數(人)高級職稱人數(人)業務用房建筑面積(m2)其中危房面積(m2)具有完備的?？企w系（綜合醫院）是□否□重點專科建設情況國家臨床重點?？疲簜€省級臨床重點?？疲簜€遠程醫療開展情況對接三級醫院數（所）名單附后對接二級醫院個數（所）名單附后對接一級醫院個數（所）名單附后對接基層醫療衛生個數（所）名單附后醫聯體建設情況是否建立是□否□對接醫院數量（所）專科聯盟建設情況是否建立是□否□對接醫院數量（所）三、科研和人才培養能力近3年承擔臨床科研情況國家級數量（個）課題經費(萬元)省級數量（個）課題經費(萬元)近3年承擔或負責專業領域指南、共識或行業標準制定工作情況牽頭數量（個）參編數量（個）近3年臨床型科研項目獲得獎勵情況國家級（個）省部級（個）近3年內主辦學術會議情況國際性（項）全國性（項）省級（項）近3年新技術培訓情況開辦次數（次）累計培訓（人次）省部級及以上繼續教育項目數（個）近3年獲得省部級及以上人才數（人）近3年國家一級學會任職全國委員以上人數（人）高級職稱臨床專業技術人員數（人）醫師研究生學歷比例住院醫師規范化培訓基地是□否□年均培養人數（人）碩士生培養點是□否□近3年碩士生畢業人數（人）博士生培養點是□否□近3年博士生畢業人數（人）四、省級區域醫療中心建設的需求和計劃醫院根據實際情況，圍繞本方案確定的建設內容和要求闡述。五、預期建設成效六、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實、有效，愿意承擔全部法律責任。法定代表人（簽字）：

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