中國兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識（2022）解讀附屬醫院兒科2023/11/1504Hp感染的補救治療方案03Hp感染的一線治療方案02Hp感染檢測和根除治療的指征01Hp感染的診斷標準06Hp感染的預防05Hp感染根除治療的效果評估01Hp感染的診斷標準Hp感染的診斷標準Hp檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。侵入性方法依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括RUT、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養、核酸檢測等。非侵入性檢測方法包括13C尿素呼氣試驗、糞Hp抗原檢測和血清Hp抗體檢測等。除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質子泵抑制劑（PPI）2周以上、停抗菌藥物和鉍劑4周以上。除了胃黏膜培養，沒有任何一種檢測方法可作為Hp診斷的金標準。臨床檢測的目的是尋找潛在的病因，而不是單純檢測Hp存在與否。內鏡檢查除了可以檢測Hp，同時可以對胃黏膜病變進行評估和Hp培養。消化道出血時Hp相關檢測方法的靈敏性降低，需要結合多種檢測方法來協助Hp診斷。【陳述1】符合下述4項中之一者才能確立診斷：Hp培養陽性；組織病理學檢查+快速尿素酶試驗（RUT）結果陽性；若組織病理學檢查和RUT結果不一致，需進一步行非侵入性檢測，如13C尿素呼氣試驗或糞Hp抗原檢測；消化性潰瘍出血時，RUT或胃黏膜組織切片染色中任1項陽性。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：82.4%。02Hp感染檢測和根除治療的指征Hp感染檢測和根除治療的指征70%~80%的胃潰瘍和約95%的十二指腸潰瘍與Hp感染相關。近期的1項系統綜述納入55項研究，結果顯示Hp根除者胃潰瘍和十二指腸球部潰瘍愈合率分別為82%和76%，復發率分別為15%和14%。根除Hp可以促進消化性潰瘍愈合，預防潰瘍復發和消化道出血。【陳述2】消化性潰瘍患兒需要行Hp檢測和根除治療。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：100%。MALT淋巴瘤大多發生于中老年，兒童少見。1995年首次報道了兒童Hp感染相關胃部MALT淋巴瘤治療及長期隨訪的研究，該患兒僅進行了Hp根除治療就治愈了MALT淋巴瘤，且隨訪7年未復發。因此目前相關指南均建議Hp根除治療可作為胃MALT淋巴瘤患者的一線治療方案。【陳述3】胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤患兒需要檢測Hp和根除治療。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：84.3%。Hp感染檢測和根除治療的指征大部分兒童感染Hp后無明顯臨床癥狀，但其胃黏膜的炎癥持續存在。若患兒有臨床癥狀，胃鏡下明確診斷Hp相關性慢性胃炎，則需要Hp根除治療。Hp相關性慢性胃炎是可傳染的感染性疾病。根除Hp可以減少炎癥反應，在一定程度上逆轉胃黏膜萎縮進程，同時可減少Hp在家庭成員中的傳播。【陳述4】慢性胃炎患兒需要檢測Hp和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：86.3%。大多數Hp感染在兒童期獲得，尤其在6~15歲。胃黏膜萎縮進展為胃癌需要一定的時間，在青少年期開始Hp篩查和治療可以有效阻止癌前病變發展為胃癌。有胃癌家族史的兒童是否需要Hp檢測和根除治療，需結合該兒童的年齡、臨床表現及監護人的意愿權衡利弊，治療前需告知相關不良反應。【陳述5】一級親屬中有胃癌的兒童可以行Hp檢測，是否需要Hp根除治療，需綜合評估。推薦等級：C（建議）；共識水平：94.1%。Hp感染檢測和根除治療的指征越來越多的研究證實Hp感染與兒童缺鐵性貧血相關。Hp根除治療或同時補鐵均可以糾正貧血。共識中不明原因的缺鐵性貧血指消化道內鏡檢查后仍無法明確貧血的原因。難治性缺鐵性貧血指足量補鐵4~6周貧血仍無改善。【陳述6】不明原因或難治性缺鐵性貧血患兒需要行Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：94.1%。ITP根據病程可分為急性（<3個月）和慢性（>12個月）。傳統ITP治療主要包括糖皮質激素、免疫球蛋白、利妥昔單抗和脾切除。共識僅建議對慢性ITP患兒進行Hp檢測和根除治療。【陳述7】慢性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）患兒建議行Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：88.2%。Hp感染檢測和根除治療的指征本共識推薦對于存在以下任一高危因素的患兒進行Hp檢測和根除治療：大劑量使用NSAID，即每日使用量超出推薦的最大劑量；同時使用多種NSAID、抗凝藥物、糖皮質激素、抗血小板藥物；既往有消化性潰瘍或消化道出血病史。Hp根除并不能完全預防長期使用NSAID高危患者消化性潰瘍的發生，因此Hp根除后還需要應用PPI進行維持治療。【陳述8】計劃長期服用非甾體抗炎藥（NSAID）（包括低劑量阿司匹林）的患兒，若存在高危因素則需要Hp檢測和根除治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：86.3%。在基層醫院，對于有消化道癥狀的患兒，建議先用非侵入性方法檢測Hp，陽性者建議轉至有條件開展胃鏡檢查的上級醫院綜合評估是否需要胃鏡檢查和Hp根除治療。【陳述9】有反復腹部不適、惡心、嘔吐、打嗝、噯氣等消化道癥狀的患兒可以行Hp檢測。推薦等級：B（推薦）；共識水平：90.2%。Hp感染檢測和根除治療的指征【陳述10】家長有強烈意愿的，可以行Hp檢測。推薦等級：B（推薦）；共識水平：82.4%。對于家長有強烈意愿要求檢測的，可以用非侵入性方法檢測Hp。若檢測陽性，需結合患兒臨床表現，決定是否需要胃鏡檢查和Hp根除治療。03Hp感染的一線治療方案Hp感染的一線治療方案

【陳述11】在有條件的醫療機構，一線治療首選個體化三聯治療，療程14d。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：82.4%。Hp感染的一線治療方案

【陳述12】無法獲得區域性耐藥數據或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區，若無法獲得藥敏試驗結果或藥敏試驗顯示克拉霉素和甲硝唑均耐藥的情況下，<6歲患兒，Hp根除尤其應嚴格把握指征；≥6歲患兒應首選含有阿莫西林和甲硝唑的含鉍四聯療法作為一線治療方案，療程14d。推薦等級：B（推薦）；共識水平：94.1%。對于<6歲患兒，Hp根除尤其應嚴格把握指征，有條件的醫療機構應根據克拉霉素藥敏試驗結果選擇個體化三聯治療，甲硝唑藥敏結果不能完全反映體內的真實情況，不能很好地預測治療結局，提高甲硝唑劑量，增加療程，可以在一定程度上克服甲硝唑耐藥。若無法獲得藥敏結果，應根據患兒既往抗菌藥物使用史，選擇合適的抗菌藥物治療，經常因為呼吸道感染口服大環內酯類抗菌藥物的患兒，應盡量避免選擇克拉霉素。國內研究顯示兒童克拉霉素耐藥率為15.6%，甲硝唑耐藥率為25%時，阿莫西林+甲硝唑的含鉍四聯療法治療14d，Hp根除率達89.8%。目前臨床上使用的鉍劑是不易溶解的無機鹽，全身吸收少（<1%），且用于根除Hp的鉍劑劑量小，一般不會導致神經中毒。隨著抗菌藥物耐藥率的不斷升高，多個指南均推薦在克拉霉素高耐藥率地區，含鉍的四聯療法可以作為一線治療方案。Hp感染的一線治療方案

【陳述13】無法獲得區域性耐藥數據或在兒童克拉霉素耐藥率>15%的地區，不推薦含有克拉霉素的三聯療法作為一線治療方案。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。標準三聯療法根除率高，使用方便，患者耐受性好，多個指南均推薦該方案，其在全世界范圍內廣泛使用。但近年來隨著克拉霉素耐藥率的升高，大多數研究顯示其根除率低于80%。中國兒童2013年的一項隨機對照研究顯示，10d的標準三聯治療，Hp根除率為67.7%，當克拉霉素耐藥時三聯療法的根除率為55.6%，克拉霉素敏感時根除率為90.5%。以上結果提示克拉霉素耐藥性影響三聯療法的效果，在克拉霉素高耐藥率地區，含有克拉霉素的三聯治療不適合作為一線治療方案。Hp感染的一線治療方案

【陳述14】在無法獲得藥敏試驗結果或藥敏試驗顯示克拉霉素耐藥的情況下，不推薦含有克拉霉素的序貫療法作為一線治療方案。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。序貫治療指前5d使用PPI+阿莫西林，后5d使用PPI+克拉霉素+甲硝唑。目前大多數指南均不推薦序貫療法作為一線或補救治療方案。序貫治療時患兒需同時使用3種抗菌藥物，一旦治療失敗，補救治療的藥物選擇有限，而且序貫療法服藥方案復雜，在一定程度上會影響患兒治療的依從性。Hp感染的一線治療方案

【陳述15】尚缺乏充足的臨床循證依據推薦伴同療法用于一線治療。推薦等級：B（推薦）；共識水平：96.1%。伴同治療指同時使用PPI和3種抗菌藥物（阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）。Meta分析提示伴同療法的Hp根除率為88.0%~91.5%。抗菌藥物耐藥也影響伴同治療的根除率。當克拉霉素和甲硝唑均敏感時，根除率可以達到100%，雙重耐藥時，根除率為59%。伴同療法由于需要使用3種抗菌藥物，一旦治療失敗可供選擇的藥物有限，目前在兒童中相關研究較少。1項中國兒童的研究顯示伴同治療根除率為84.6%，并不明顯優于三聯治療。Hp感染的一線治療方案

【陳述16】青霉素過敏，藥敏試驗提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一線治療首選PPI+克拉霉素+甲硝唑，療程14d；藥敏試驗提示克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥、克拉霉素和甲硝唑均耐藥或無法獲得藥物敏感試驗的情況下，對于≥6歲患兒，一線治療方案首選含鉍四聯療法（PPI+克拉霉素+甲硝唑+鉍劑），療程14d。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：84.3%。阿莫西林耐藥率低，是Hp根除治療方案中的重要藥物。一旦過敏，可供兒童使用的藥物極其有限，治療相對棘手。對于有條件進行藥敏試驗的醫療機構，可以根據藥敏試驗選擇合適的抗菌藥物。無法獲得藥敏結果或克拉霉素耐藥、甲硝唑耐藥情況下，對于≥6歲患兒，建議在原來三聯治療方案的基礎上加用鉍劑治療14d。04Hp感染的補救治療方案Hp感染的補救治療方案抗菌藥物耐藥和患兒依從性差是難治性Hp感染的重要原因。兒童用于補救治療的藥物有限，補救治療時更需要嚴格把握指征，尤其是<6歲的患兒。癥狀緩解者，可暫緩再次根除治療。對治療失敗者，可考慮停藥3個月或半年，使細菌恢復一定的負荷量，以提高下一次治療時Hp的根除率。【陳述17】難治性Hp感染指Hp規范根除治療≥1次后非血清學檢測Hp仍陽性。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：86.3%。根據藥敏試驗結果，個體化三聯治療仍可以作為補救治療方案，其服藥數量少，比較方便且不良反應相對少。但Hp培養要求較高，周期長，在無法獲得藥敏試驗結果的情況下可以選用含鉍的四聯療法作為補救治療，補救治療中應該避免使用初次治療時的抗菌藥物（如克拉霉素）。阿莫西林的原發耐藥和繼發耐藥率均較低，即使首次治療使用過阿莫西林，補救治療中仍可使用。【陳述18】補救治療時，若能獲得藥敏結果，應根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物；若無法獲得藥敏結果，再次治療時應盡量避免重復使用初次治療時的抗菌藥物（如克拉霉素），對于≥6歲的患兒，可選擇含鉍四聯療法，療程14d。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：90.2%。Hp感染的補救治療方案根據CYP2C19不同基因型，可分為快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。對于快代謝型患者，成人可以使用二代PPI如艾司奧美拉唑和雷貝拉唑，其起效快，24h持續抑酸，不受CYP2C19基因多態性影響，但國內說明書提示對于兒童臨床用藥經驗和安全性研究資料有限，通常不推薦使用。對于快代謝型患兒，需要提高PPI劑量和增加口服次數以加強抑酸效果，從而提高Hp根除率。【陳述19】根除治療失敗的患兒，若有條件可以行CYP2C19基因多態性檢測，若為快代謝型，可增加奧美拉唑或蘭索拉唑的劑量并增加口服次數。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：82.4%。治療方案復雜（如序貫治療）、藥物種類和數量多、不理解治療的必要性等均會影響患兒的服藥依從性。在治療前需要向患兒及其監護人說明藥物的使用方法、治療中可能出現的不良反應，強調堅持治療的必要性。研究顯示提高患兒依從性，可以提高Hp的根除率。【陳述20】提高患兒治療依從性，有助于提高Hp根除率。治療前需要向患兒及其監護人強調堅持完成治療療程的必要性及治療中可能出現的不良反應。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：98.0%。Hp感染的補救治療方案

【陳述21】聯合使用益生菌可以減少治療相關不良反應，提高患兒治療依從性，從而在一定程度上提高Hp根除率。目前缺乏充足的臨床循證依據支持在Hp根除治療過程中常規添加益生菌。推薦等級：B（推薦）；共識水平：98.0%。益生菌清除Hp的能力有限，但在一定程度上可以減少細菌定植量。已發表的各項研究異質性比較大，使用的菌株種類、劑量、使用時機和療程均不一致，因此歐洲/北美兒童胃腸肝病營養學會指南不建議在Hp根除治療過程中常規加用益生菌，但益生菌可以減少腹瀉等Hp治療相關不良反應的發生，在Hp治療過程中是否需要加用益生菌，需結合患兒的病情。05食管狹窄內鏡治療的并發癥與處理食管狹窄內鏡治療的并發癥與處理【陳述22】Hp感染根除治療的效果評估應在根除治療結束至少4周后進行，即使患兒癥狀消失也建議復查。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：94.1%。目前各個指南均推薦在Hp根除治療至少4周以后，即使癥狀消失也需要對Hp是否根除進行評估。Hp根除治療復查陰性后可能復發，包括再燃和再感染。再燃是指原先感染的Hp再次復陽，往往與治療失敗相關；再感染是指重新感染了Hp，兩者的鑒別需要通過基因檢測。我國研究顯示兒童Hp復發率為18.8%，10歲以下兒童的復發率明顯高于10歲以上兒童，分別為22.8%和7.1%，且生活在城市、家庭收入高和中午在家吃午飯可以在一定程度上減少Hp的復發，而家庭成員中有Hp感染則增加Hp復發的風險。食管狹窄內鏡治療的并發癥與處理【陳述23】符合下述3項之一者可判斷為Hp根除：13C尿素呼氣試驗陰性；糞Hp抗原檢測陰性；基于胃竇、胃體2個部位取材的RUT均陰性。推薦等級：A（強烈推薦）；共識水平：90.2%。各個指南均推薦13C尿素呼氣試驗或糞Hp抗原檢測用于評估H