社區獲得性肺炎的臨床診療思路

1社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

社區獲得性肺炎（CAP):是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎。

2社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024病原學特點

肺炎支原體及肺炎鏈球菌是我國重要病原。其他常見：流感嗜血桿菌肺炎衣原體，肺炎克雷伯及金黃色葡萄球菌。

3社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024病原學特點

少見：銅綠假單胞菌。

鮑曼不動桿菌。

4社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024病原學特點

耐甲氧西林金黃色球菌（CA-MRSA)少量病例報道。5社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024病原學特點

特殊人群，高齡，存在基礎疾病，肺炎克雷伯及大腸埃希菌等G-更為常見。6社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

六步法：

判斷、初評、推測、

合理安排、再評估、隨訪。

診斷思路7社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024第1步：判斷CAP診斷是否成立

診斷思路8社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024診斷標準

1社區發病。9社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

(1)新近出現的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；(2)發熱；(3)肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；(4)外周血白細胞>10*10^9/L,或<4*10^9/L,伴或不伴核左移動。2肺炎相關臨床表現：10社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

3、胸部影像學檢查示新出現的斑片狀浸潤影，葉/段實變影，磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。11社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/202412社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

符合1.3及2中任何1項，并除外肺結核，肺部腫瘤，非感染性肺間質性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎后，可建立臨床診斷。13社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

第2步：評估CAP病情的嚴重程度，選擇治療場所。14社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

1、CURB-65/CRB-65

(C:意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸，B：血壓，65：年齡。）

2、PSI(肺炎嚴重指數）

評估15社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024CURB-65（簡單，容易操作，適合門診）

(1)意識障礙（Confusion）；

(2)

BUN＞7mmol/L;(3)呼吸頻率≥30次/分;

(4)收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg;(5)年齡≥65歲。16社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024CURB-65評分

0-1分：低危；門診治療2分：中危；建議住院或嚴格隨訪下院外治療。3-5分：高危。需要住院治療。17社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

PSI評分

復雜，要求較多，門診操作不易.

18社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/20241、年齡，居住場所；2、基礎疾病（如腫瘤，肝病，心力衰竭，腦血管疾病，腎病）；3、意識狀態改變，呼吸頻率，收縮壓，體溫，脈搏；4、實驗室檢查：PH,BUN，Na+,血糖Hct＜30%,PaO2，胸腔積液等。19社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024低危：Ⅰ級（＜50歲，無基礎疾病）

Ⅱ級（≤70分）

Ⅲ級（71-90分）中危：Ⅳ級（91-130分）高危：Ⅴ級（＞130分）

20社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024Ⅳ級,

Ⅴ級需要住院治療。

（判斷患者是否需要住院的敏感指標，特異性高，評分系統復雜。）PSI評分21社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024第3步：推測CAP可能的病原體

及耐藥風險。22社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024可能病原體臨床特征細菌支原體、衣原體病毒急性起病，可伴有寒戰、高熱，膿痰、褐色或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，CRP升高，肺部實變體征或濕性啰音，影像學可表現為肺泡浸潤或實變呈葉段分布。年齡＜60歲，基礎疾病少，持續咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發現細菌，肺部體征少，外周血白細胞＜10×109/L,影像學可表現為上肺野、雙肺病癥，小葉中心結節，樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。多數具有季節性，可有流行病學接觸史或群聚性發病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白血病正常或減低，PCT＜0.1ng/ml，抗菌藥物無效，影像學表現為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。23社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

第4步：合理安排病原學檢查，及時啟動經驗性抗感染治療24社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024病原學診斷

門診輕癥患者一般不必常規病原學檢查（聚集性發病及初始治療無效除外）住院CAP患者，病原學檢查應考慮患者年齡，基礎疾病，免疫狀態，臨床特殊，病情嚴重程度及先期的抗感染治療情況。經驗性抗感染治療欠佳時需要調整用藥，合理的病原學尤其重要。25社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024抗感染治療

經驗性抗感染:1）盡早；2）門診，使用口服抗感染藥物治療。26社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

2)住院，推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環素，米諾環素/大環內酯類或喹諾酮類。ICU重癥、無基礎疾病者，可選用青霉素類/酶抑制劑，三代頭孢菌素，碳青霉烯類聯合大環內酯類或單用呼吸喹諾酮類。誤吸風險者，選用氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸鉀，莫西沙星，碳青霉烯類等抗厭氧菌活性藥物或聯合甲硝唑，克林霉素。27社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

第5步：動態評估CAP經驗性抗感染治療效果，初始治療失敗時查找原因，并及時調整治療方案28社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024初始評價的內容

（1）

臨床表現。（2）

生命體征。（3）一般實驗室檢查：血常規，血生化，血氣分析，C反應蛋白，降鈣素原等檢查，建議72小時復查。

（4）重復微生物學檢查。（5）胸部影像學。29社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

初始治療有效：繼續原方案治療，臨床穩定，可口服藥物序貫治療

初始治療失敗：分析原因（出現并發癥？耐藥？未覆蓋？特殊病原菌？非感染性疾病？）30社區獲得性肺炎的臨床診療思路六步法5/9/2024

抗感染治療，一般于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，療程需視病情嚴重程度，緩解速度，并發癥及不同病原體而異。輕，中度5-7天重癥，肺外并發癥適當延長非典型病原體10-14天