小兒水電解質酸堿失衡詳解演示文稿第一頁，共37頁。1小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024（優選）小兒水電解質酸堿失衡第二頁，共37頁。2小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024（二）體液中電解質組成

細胞外液的電解質以Na+、Cl-、HCO3-等離子為主，其中Na+量占該區陽離子總量90%以上，對維持細胞外液的滲透壓起主導作用。血漿與細胞外液除血漿蛋白外其它成分是相同的。細胞內液以K+、Mg2+、和蛋白質等離子為主，K+大部分處于離解狀態，維持著細胞內液的滲透壓。除新生兒在生后數日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏底外，小兒體液電解質的組成與成人無無顯著差異。第三頁，共37頁。3小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024（三）小兒水代謝的特點水的需要量大，交換率高

水的需要量與新陳代謝、攝人熱量、食物性質、經腎排出溶質量、不顯性失水和活動量成正比。

小兒生長發育快，體表面積大，不顯性失水多，不顯性失水是不可少的丟失，體溫、呼吸頻率及環境溫度、濕度、空氣對流等均可影響不顯性失水。嬰兒每天攝入及排出的水量約占細胞外液的1/2；而成人僅為1/7。嬰兒發生水代謝紊亂時容易出現脫水。第四頁，共37頁。4小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024

體液調節功能不成熟

腎是調節體液平衡的重要器官。小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產氨能力也愈差，容易發生水、電解質和酸堿平衡紊亂。第五頁，共37頁。5小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024體液容量及鈉平衡的調節

細胞內液容量改變的調節主要通過對體液滲透壓的調整。

細胞外液容量改變主要取決于其鈉及相應陰離子含量。當體液容量改變時機體主要通過腎保留或排出更多的鈉來進行調節。

控制腎鈉排出的內分泌有二：1腎素—血管緊張素—醛固酮系統。醛固酮與血管緊張素II增高一起均能刺激渴感中樞，通過飲水使細胞外液容量恢復。2心鈉素第六頁，共37頁。6小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024水失衡第七頁，共37頁。7小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024（一）脫水：是指水分攝入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其細胞外液量的減少，伴有電解質的丟失。（１）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量。（２）脫水性質：指現存體液滲透壓的改變。

不同病因引起的脫水，其水和電解質（主要是鈉）的丟失比例亦不同，因而導致體液滲透壓發生不同的改變，據此可將脫水分為等滲、低滲和高滲3種類型。

鈉占細胞外液陽離子總量90%以上，是決定細胞外液滲透壓的主要成分，所以常用血鈉來判定細胞外液的滲透壓。第八頁，共37頁。8小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024

輕度脫水中度脫水

重度脫水

失水量體重的5%體重的5~10%體重的10%以上精神皮膚前囟眼窩眼淚口腔粘膜周圍循環尿量稍差,略有萎靡或煩躁極度萎靡,表情煩躁不安不安淡漠,昏睡昏迷稍干燥,彈蒼白,干燥,發灰或花紋,干性尚正常彈性較差燥,彈性極差稍凹陷明顯凹陷深凹,兩眼凝視哭時有淚哭時淚少哭時無淚

稍干燥干燥極度干燥

尚好四肢稍冷周圍循環衰竭稍減少明顯減少極少或無尿第九頁，共37頁。9小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024等滲性脫水

低滲性脫水高滲性脫水

水鈉丟失失水＝失鈉失鈉＞失水

失水＞失鈉血鈉濃度

130~150mmol/L<130mmol/L

>150mmol/L體液喪失細胞外液

細胞外液

細胞外液

,細胞內液

消化道腎皮膚丟失急性失水所致脫水尤伴嘔吐，相對低滲液體，通過丟失較多含電解質較少的液飲水輸液缺水得以補體，不顯性失水增多因病不能充，如遷延腹瀉能飲飲水不能表達渴感或渴感失，水不吐病兒。治療時給予含鈉液過多病史特點

嘔吐,腹瀉,胃營養不良伴慢性腹瀉伴有高熱,不顯性失水、出汗

腸引流,腸瘺,,水進入多,長期限鹽多而給水少,鈉鹽進入多,尿崩

短時期饑餓,燒傷易發生休克,細癥,脫水劑脫水表現輕,皮膚粘臨床特點典型脫水表現胞水腫，神經肌肉反膜干燥,煩渴,高熱,煩躁不安,

應低下肌張力高,驚厥發生率

最多見占80%

次之

少見第十頁，共37頁。10小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024脫水的糾正及早恢復血容量及組織灌注尤腎循環。補充累積損失，補充體液所失液量及電解質，糾正酸堿失衡。防止新的脫水及電解質紊亂發生，包括生理需要及繼續丟失密切觀察記錄病兒的恢復情況，及時分析病情，隨時調整補液方案。第十一頁，共37頁。11小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/20241、恢復血容量及組織灌注有明顯血容量及組織灌注不足癥狀如有休克體癥者，立即靜脈輸入等滲含鈉液，如2：1溶液，生理鹽水20ml/L，在0.5-1小時內快速輸入,必要時可重復一次.腎循環未恢復前,過早給低滲易引起體液低滲透壓.高滲性脫水很少發生循環不良,一般不需補充含鈉液擴容,但脫水嚴重引起循環不良時,也可補充等滲含鈉液。因快速補充不會使血鈉更高（但如數小時內供給，則隨著不顯性失水及繼續丟失水，可使高鈉血癥加重。脫水不嚴重無循環或循環不良癥狀體征不嚴重時，可采用2/3張或1/2張含鈉液擴容并補充累積損失。第十二頁，共37頁。12小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/20242、累積損失的補充補液量：主要根據脫水程度及年齡。嬰幼兒輕度脫水補充累積損失液量為30-50ml/kg中度50-90ml/kg重度100-120ml/kg；2歲以上兒童分別為<30ml/kg，30-60ml/kg，60-90ml/kg。上述輸液量包括補充累積損失液量內計算。低滲性脫水容易將脫水程度估計過高，補充累積損失的液量可略少，如估計重度時可按中度脫水補；反之高滲性脫水時補充累積損失的液量略增加。第十三頁，共37頁。13小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024補充液體的張度及速度：先濃后淡，先快后慢，但補充累積損失液體的總張度：等滲脫水1/2-2/3張，低滲2/3-1張，高滲1/3-1/2張。等滲及低滲累積損失宜在8-12小時內補充，輸液速度相當于8-10ml/kg.h高滲性脫水體內仍缺鈉,仍應給低滲含鈉液,血鈉下降速度以1-2mmol/L.h每天不超過10-15mmol/L為宜。高滲脫水有尿后，在所輸液體中加入適量鉀鹽，如無血容量及組織灌注明顯不足可先輸1/2張鈉液，如3：2：1液，有尿后再用1/4-1/6張含鈉液內加氯化鉀，使其濃度達0.15%繼續補充累積損失,這種液體總的滲透濃度相當于1/3-1/2張液；補充累積損失輸液速度為5-7ml/kg.h。第十四頁，共37頁。14小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024酸堿失衡的糾正：補充累積損失的過程中，應同時糾正酸堿失衡。偏面按血HCO3ˉ或二氧化碳結合力缺少程度，用公式計算補充量補液，往往引起高鈉血癥或代堿。由于嘔吐嚴重引起的代酸或遷延性嘔吐引起的代堿均可有用生理鹽水或其稀釋液補充累積損失，以補充丟失的CL鉀的補充：脫水病兒由于較長時間（>3天）飲食不足或丟失鉀，補液過程中要進行補鉀，缺鉀完全糾正需數日，等病兒進食熱卡達基礎熱卡時即可停止補鉀。第十五頁，共37頁。15小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/20243、密切觀察、記錄病情輸液過程中密切觀察病兒的恢復情況，包括每天測體重，隨時記錄出入量，觀察脫水癥狀體征恢復情況及有無合并癥發生。必要時測尿比重，血鉀、鈉、氯及尿素氮、肌酐等。每數小時應小結分析一次病情，以便隨時調整輸液計劃。第十六頁，共37頁。16小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024脫水的預防體液生理需要量：120-150ml/100kcal，每日電解質的生理需要量：鈉3mmol/100kcal，鉀2mmol/100kcal，兒科習慣有體重計算液量，生理維持液量可按嬰兒70-90ml/kg.d幼兒60-70ml/kg.d兒童50-60ml/kg.d.靜脈輸液量也可通過調整輸液速度加以控制,嬰兒3ml/kg.h,幼兒2.5ml/kg.h兒童2ml/kg.h。尿量維持嬰兒2-2.5ml/kg.h,幼兒1.5ml/kg.h左右為宜。體液繼續丟失的補充：補充繼續丟失的原則是異常丟失多少及時補充多少。腹瀉丟失量一般可按每天10-40ml/kg估計，有1/3-2/3張電解質液補充，嘔吐液（包括胃引流液）一般有3份生理鹽水1份0.15%氯化鉀液補充。繼續丟失液可每4-6小時估計一次，加入補充累積損失的液體或生理維持液補給，一般不宜晚于丟失后6小時再補充。第十七頁，共37頁。17小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024電解質失衡第十八頁，共37頁。18小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024低鈉血癥（<130mmol/L)需注意排除以下兩種情況:1低鈉血癥伴血滲透濃度正常.見于原發或繼發性高脂血癥及高蛋白血癥.2低鈉血癥伴血滲透濃度增高:見于糖尿病高血糖或靜脈輸入高滲溶液.但細胞外液的高滲可引起滲透性利尿,反可導致脫水,甚至高鈉血癥。低鈉伴細胞外液容量減少：即低滲性脫水。胃腸道是鈉鹽丟失的最常見途徑如吐瀉，其次是腎臟丟失泌尿首畸形梗阻腎發育不良先天性腎上腺皮質增生癥失鹽型，長期用利尿劑及滲透性利尿，急性腎功能衰竭恢復時的利尿期。小嬰兒長期攝入濃度過低的奶，可引起體內鈉缺乏。第十九頁，共37頁。19小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024低鈉伴細胞外液容量正常或輕度增加：見于某些少見的內分泌疾病。低鈉伴細胞外液容量過多：1水鈉潴留性疾病：臨床多伴水腫如腎病綜合癥，肝硬化及充血性心力衰竭，水潴留多于鈉，尿鈉常<20mmol/L。2水中毒單純飲水過多，腎功能衰竭或少尿的病人飲水過多也可引起；另個胃腸道貌岸然外給液因不受渴感控制可在輸水過多引發低鈉。淡水溺水。第二十頁，共37頁。20小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024低鈉血癥臨床表現（發生迅速癥狀嚴重）細胞內水腫，是各種不同病因所致低鈉血癥共有的特征。細胞外液容量改變：病兒細胞外液脫水比同等程度的等滲性脫水更重。水鈉潴留所引起的低鈉，細胞外液容量增加表現為皮下水腫，腎病綜合征及肝硬化病兒血漿蛋白減少，使水從血循環流向組織間液，可致渴感及ADH分泌，導致細胞外液進一步增加。充血性心力衰竭動脈血容量減少，靜脈及組織間液容量增加，可引起靜脈壓增高及水腫。水中毒時細胞外液增多，體鈉并示增加，過多的水仍按正常分布的比例分布，組織間液的水常不足以引起凹陷性水腫，除非水中毒極為嚴重時如溺水。神經、肌肉應激性低下：肌張力低下，腱反射消失，心音低鈍及腸麻痹腹脹。第二十一頁，共37頁。21小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024低鈉血癥治療低滲性脫水：按前脫水章節治療。累積損失需2/3-1張含鈉液補充，開始有等張，病情好轉可改為2/3張液。低鈉滲脫水如因輸入低滲液過多常不能糾正細胞外液脫水反而致嚴重低鈉，甚至腦疝，此時宜采用3%氯化鈉治療（每輸入12ml/kg可提高10mmol/L）宜慢滴在1小時以上，將血鈉提高到>120mmol/L,癥狀緩解后常出現大量利尿,可繼續輸入2/3-1張含鈉液,直至累積損失補糾正,脫水消失。腦疝時也可先用20%甘露醇1g/kg減輕腦水腫，并適當補充2/3-1張液。水鈉潴留所致低鈉：治療原發病及限制水、鈉攝入，重癥時可用利尿劑，并適當補充由尿所丟失的鈉鹽。水中毒時給3%氯化鈉或甘露醇均能暫時使血容量進一步增多，引起心力衰竭、肺水腫的危險。輕癥時可限制攝水，重癥可用利尿劑，并用等滲或高滲含鈉液補充由尿所失鈉鹽，需用3%氯化鈉時，輸入速度宜慢。第二十二頁，共37頁。22小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024高鈉血癥病因體內水缺失：1攝水過少。2丟失水或低滲液過多：胃腸道（臨床最常見）腎垂體或腎性尿崩癥（垂體尿崩癥可原發，也可由顱腦外傷、炎癥或占位性病變引起）利尿劑、脫水劑后或糖尿病所引起滲透性利尿。3不顯性丟失增加：高熱、肺通氣過度，早產兒，新生兒藍光照射或環境溫度過高，濕度低對流強等。攝鹽過多：以醫源性多見，其中最常見的是糾正脫水、酸中毒時補充含鈉液過濃或量過多，靜脈或中服均可引起。誤服食鹽，喂奶過濃，溺水時吞入大量海水。第二十三頁，共37頁。23小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024高鈉血癥臨床表現細胞內脫水表現：1多發生在急性高鈉血癥。常首先表現為煩躁、超高熱（體溫達40度以上）、口腔粘膜干燥及無淚等。尿比重增高（腎排水過多引超的高鈉血癥尿比重可<1.010）腦細胞脫水是高鈉血癥共同特征，表現是了突出如意識障礙、煩躁不安、頸強直，嚴重時出現角弓反張、肌震顫、局部或全身抽搐。腦組織中毛細血管內皮細胞與腦細胞緊密相連，幾乎無間質存在，腦細胞脫水可使顱內壓降低，導致腦血管擴張，腦血流減慢，嚴重時可引起腦出血或血栓。2慢性高鈉血癥，細胞內可產生新的溶質減少細胞內外的滲透壓差，使用細胞內脫水程度減輕。第二十四頁，共37頁。24小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024細胞外液容量改變：病因不同可有不同改變：1單純性失水時，細胞內外液失水量比等同其容量比，故細胞外脫水癥狀輕或不明顯。2丟失低滲液所引起的高鈉血癥，細胞內外液容量均減少，但由于細胞內水外滲，使體液脫水癥狀相對較輕。3鹽過多所引起的高鈉血癥，細胞外液容量有不同程度增加，嚴重時可引起心力衰竭、肺水腫。神經、肌肉應激性增高：病兒肌張力增高，腱反射亢進。第二十五頁，共37頁。25小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024高鈉血癥治療合理的治療方案應包括：1靜脈輸入液體張力不宜過低2所輸入的液體中可加入鉀，這樣可提高輸入液的滲透濃度，又不增加鈉負荷，而且鉀可進入細胞內，有利細胞內脫水的糾正3輸液速度不宜過快。單純性失水的治療：輕癥只需多飲白開水，重癥可靜脈輸入1/4-1/8張含鈉液，其中加氯化鉀，含葡萄糖濃度以2.5%為宜，相當于生理維持液，電解質張力相當于1/2-1/3，累積損失可在2天均勻補足。丟失低滲液所致高鈉血癥的治療：病人血鈉雖高但體內缺鈉。應首先恢復血循環及尿量，可較快輸入1/2-1/3張含鈉液20-30ml/L，若血循環良好或經治療恢復后，可加用有氯化鉀的1/4-1/6張含鈉液，氯化鉀濃度為補充累積損失，輸液速度為5-7ml/kg.h，也可在2天內補充累積損失。第二十六頁，共37頁。26小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024鹽過多病兒的治療：鹽過多引起的高鈉血癥，血容量多增多，輸入過多液體，可引起心力衰竭、肺水腫。可先用利尿劑促進體內鈉的排出，但利尿必帶出更多的水，使血鈉更高，困此需同時輸入低滲液，如1/3-1/8張電解質液，輸液量及速度應根據利尿多少而定。鹽中毒嚴重或伴腎功能不良時，需透析治療。第二十七頁，共37頁。27小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024

病因：鉀攝入減少經消化道失鉀過多經腎排鉀過多最常見：多尿，腎小管疾病，醛固酮原發性增多，代堿。細胞內外分布異常細胞修復，糖原合成，胰島素，腎上腺受體抑制劑劑，運動，過多攝入糖類食物，胰島素增高及應激狀態時腎上腺素釋放等。

低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。第二十八頁，共37頁。28小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024臨床表現神經肌肉系統：興奮性降低，骨骼肌無力，腱反射遲鈍或消失，嚴重時肌肉弛緩性癱瘓，呼吸肌麻痹；腹脹、腸鳴音減弱，腸麻痹心血管系統：心肌興奮性增高，心律失常，心室撲動或顫動、心跳驟停；偶可發生房室傳導阻滯；第一心音低鈍、心臟擴大、心動過速、心衰等。心電圖顯示ST段降低，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現U波，P-R間期和Q-T間期延長第二十九頁，共37頁。29小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024腎臟：長期低鉀可致腎小管上皮細胞空泡變性，對抗利尿激素（ADH）的反應低下，濃縮功能降低出現多尿、夜尿、口渴、多飲；缺鉀時，腎小管上皮細胞內鉀濃度降低，排鉀減少，腎小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發生低鉀、低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿第三十頁，共37頁。30小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024治療積極治療原發病及補充鉀鹽。既工設法迅速消除低鉀造成的危險，又要求不快速將體內所缺的鉀全部補足，以防高鉀血癥。能口服者盡量口服補充鉀，如氯化鉀（最常用）0.2～0.3g/kg.d分4—6次口服，腎小管酸中毒時可選用碳酸氫鉀、枸櫞酸鉀或葡萄糖酸鉀；磷酸鉀適用于糖尿病酸中毒恢復時的補鉀也可用氯化鉀。不能口服或吸收困難或低鉀癥狀嚴重者則靜脈補充鉀，10％氯化鉀2～3ml/kg.d，可用至3～4.5ml/kg.d，濃度0.2%~0.3%，速度不宜超過0.5mmol/kg，忌靜推，采用較高濃度或輸入速度較快時，必須有心電圖監護，忌靜推。第三十一頁，共37頁。31小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024應見尿補鉀，或6小時內解過小便即可補鉀，總量滴入時間不應小于８小時病性好轉再改為口服，如無鉀的繼續丟失，體內鉀常需數日才能完全糾正。待病兒開始進食，熱量達基礎熱卡時，即可停用氯化鉀治療。第三十二頁，共37頁。32小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L（應注意溶血所造成的高鉀誤差）病因：鉀入量過多腎功能良好，尿量充足時一般不引起或只引起血鉀一過性增高。鉀分布異常內分泌：胰島素，腎上腺素受體抑制劑，醛固酮。代酸（有機酸中毒，呼酸呼堿）組織損傷，周期性麻痹高鉀型。尿排鉀減少，常是引起高鉀血癥的根本原因，臨床常見的高鉀血癥幾乎均與尿鉀排出減少有關。如腎功能良好即便病兒攝鉀過多或細胞內鉀外移，一般仍可將血鉀維持在正常范圍。少尿或無尿常發生在急性腎功能衰竭或有效血容量減少的病兒。第三十三頁，共37頁。33小兒水電解質酸堿失衡詳解5/8/2024臨床表現神經肌肉系統：興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴重時弛緩性癱瘓，尿