2023版《韓國痛風治療指南》得了痛風，哪些能吃，哪些不能吃？痛風是最常見的炎癥性關節炎，而高尿酸血癥與多種代謝系統疾病密切相關。近年來，由于人口老齡化和飲食變化，痛風和高尿酸血癥的患病率在全球范圍內呈上升趨勢。近日，2023版《韓國痛風治療指南》于《風濕病雜志》（JRheumDis）發表，為痛風急性發作期/慢性期的管理提供指導建議。結合國內最新指南/專家共識，本文梳理有關痛風管理的幾大核心問題。痛風的“非藥物治療”——飲食、運動與減重1.食物的選擇?食物推薦：提倡健康飲食，鼓勵患者多食用新鮮蔬菜（500g/d），如絕大多數瓜類、塊莖、塊根類和葉類，雞蛋（1個/d）；可適量食用含果糖較少的水果，如櫻桃、檸檬、橄欖、李子、椰子、葡萄、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等；肉類建議選擇白肉、瘦肉，如雞、鴨、鵝和淡水魚等，每日不超過100g，并注意加工方式（提倡水煮后棄湯，避免過多佐料）。?限制攝入：避免攝入如動物內臟、甲殼類、濃肉湯/肉汁；限制攝入紅肉、魚、含果糖/蔗糖過多的食物。限制香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食物。表1痛風/高尿酸血癥患者的飲食建議2.飲品的選擇?飲品推薦：心腎功能正常者須多飲水（＞2000ml/d），維持每日尿量2000~3000mL，有條件可選擇弱堿性、小分子水或檸檬水。此外，可適量食用低脂/脫脂奶制品（300ml/d）。?限制攝入：限制酒精攝入，禁飲啤酒、黃酒和烈酒，酒精總量男性＜28g/d，女性＜14g/d（14g純酒精約合1個酒精單位）；避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。3.減重肥胖患者建議以每月減重1.5~3.0kg的速度將體重控制在理想范圍（體質量指數：18.5~23.9）。4.適量運動建議每周至少進行150min中等強度的有氧運動［每次30min，每周5次，心率在（220-年齡）×（50%~70%）范圍內］。應避免劇烈運動以免誘發痛風發作，運動后及時補充水分。5.戒煙建議戒煙，并且主動避免被動吸煙。痛風急性發作期——非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素均可作為一線選擇韓國《指南》建議：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿或糖皮質激素均可作為痛風發作的一線治療藥物。三類藥物在緩解疼痛和縮短發作持續時間方面療效相似，具體選擇哪種更多是基于患者的合并癥和醫生意愿。與國內略有不同，《痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》建議秋水仙堿或NSAIDs是痛風急性發作的一線治療藥物，若秋水仙堿和NSAIDs有禁忌證可考慮選擇糖皮質激素。降尿酸治療，需要等到急性期結束嗎？韓國《指南》建議：在痛風伴可起始ULT治療指征的患者中，可以考慮在痛風發作期間聯合使用降尿酸治療（ULT）和抗炎藥。有學者擔心，在痛風急性發作期啟動ULT可能會加劇疾病發作，也有專家認為，在急性痛風發作的患者中，徹底解決現有發作比迅速降低血清尿酸鹽水平更重要。為此專家組納入了五項研究，分析了在急性發作期啟動ULT是否會加重持續時間和嚴重程度。有關痛風發作期間是否應起始ULT，國內目前存在爭議。?痛風發作持續時間：與痛風發作完全緩解后開始ULT相比，發作期間開始ULT略微延長了發作持續時間，但無顯著差異。?痛風發作的嚴重程度（VAS評分）：有證據表明，相比安慰劑，在發作期間起始ULT，疼痛強度沒有臨床差異。起始ULT，如何預防痛風發作？韓國《指南》建議：在啟動ULT的同時可考慮給予秋水仙堿進行痛風發作的預防性治療。有學者擔心，在降尿酸治療下，血清尿酸鹽水平的突然下降可能會導致痛風的再次發作。因此，建議在開始ULT時同時使用抗炎藥進行預防，以降低急性發作的可能性。《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識（2023年版）》建議：初期痛風急性發作的預防痛風患者初始降尿酸治療時血尿酸水平驟降易誘發痛風急性發作，應酌情使用藥物預防。首選小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5~1.0mg/d：?輕度腎功能不全無須調整劑量，定期監測腎功能；?中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次口服或酌情遞減；?重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無效時采用NSAIDs，需關注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應。對于伴有冠心病等慢性心血管疾病或慢性腎臟病患者，應慎用NSAIDs。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在禁忌時改用小劑量潑尼松（≤10mg/d），注意監測和預防骨質疏松等不良反應。預防治療維持3~6個月，根據患者痛風性關節炎發作情況調整。尿酸控制目標——＜6mg/dL（360umol/L）同高血壓、糖尿病一樣,痛風患者提倡達標治療。持續達標治療是痛風患者最佳預后的關鍵，韓國《指南》建議：為了防止痛風發作和骨質侵蝕，所有接受ULT治療的痛風患者，應將血尿酸控制在<6mg/dL。除了上述推薦外，我國指南建議嚴重痛風患者，如有痛風石或痛風頻繁急性發作，目標血尿酸水平應控制在<5mg/dL（<300umol/L）?尿酸水平與痛風發作頻率：在血清尿酸鹽水平與痛風發作相關的系統綜述中，相比＜6mg/dL，隨著血尿酸水平的升高，急性痛風發作的發生率和頻率明顯增加。?尿酸水平與骨質侵蝕：在一項使用雙能計算機斷層掃描的隨機研究中，將尿酸保持在6mg/dL以下可以防止骨骼的長期結構損傷。與常規治療相比，尿酸＜6mg/dL組兩年后CT侵蝕評分的進展較低。此外，使用超聲和雙能CT的研究表明，維持尿酸水平＜6mg/dL與痛風石減小有關，基于此，本項指南建議將血尿酸水平控制在6mg/dL以下。降尿酸治療，何時停止？韓國《指南》建議：為了防止痛風復發，建議無限期進行ULT治療。研究顯示，停止ULT后痛風復發率在36%至81%之間，患者往往在停止ULT后1~4.5年出現復發。即使在停止ULT后，血清尿酸鹽水平較低的患者的發病率也較低。另有5項觀察性研究傾向于繼續治療而非停止。我國《痛風及高尿酸血癥基層診療指南（2019年）》建議：降尿酸應長期服藥，并進行規律隨訪，定期（3~6個月）檢查血尿酸水平，正常水平內可逐漸減量。當發生痛風急性發作，不調整已用降尿酸藥物的劑量。降尿酸治療，有助于改善痛風患者腎功能韓國《指南》建議：ULT對腎功能有額外益處，強烈建議所有痛風患者接受ULT治療，除非存在禁忌癥。痛風與心血管疾病、高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病有關。高尿酸血癥可能會導致合并癥發展。一項評估ULT在保護腎功能中的作用的系統回顧和薈萃分析顯示，ULT與血清肌酐（sCr）降低和腎小球濾過率（eGFR）升高有關。考慮到ULT帶來額外腎臟保護作用，專家組強烈推薦所有痛風患者應接受ULT治療，除外嚴重不良反應或禁忌癥。至于哪一種ULT更優，目前尚無特別推薦。參考資料：[1]LeeJJ,LeeJS,ChungMK,AhnJK,ChoiH,HongS,YoonC,KimS,JeongK,KimJ,KimB,ShinJ,KimWG,KimS,KimH,So