膽道損傷的護理主要內容一膽道損傷的相關知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關知識1基本概念2臨床表現3診斷與治療一膽道損傷的相關知識1基本概念膽道損傷是指創傷或者腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管的損傷，分為創傷性和醫源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數。

各種膽管損傷的直接結果常表現為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發性肝臟和全身的損害。1基本概念醫源性膽道損傷是指外科手術時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發生，肝移植術后膽管狹窄的發生亦時有報告。1基本概念醫源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側副肝管的出現，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的復雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫源性膽道損傷的病因2.病理因素如發生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內瘺使正常的解剖關系難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫源性膽道損傷的病因3.技術因素手術者的經驗以及認真態度是膽囊切除術成功的重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。2臨床表現1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內瘺一般在術后第7天從T形管內流出大量的發臭液體，內含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現寒戰高熱，但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發膽道急性感染。出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀。2臨床表現2.晚期膽管狹窄（1）反復發作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發膽道感染，嚴重時出現敗血癥，甚至Charcot五聯癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復發作的膽道感染都是誘發結石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發作時，血培養常呈陽性結果。對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術后可疑的病人應行BUS、CT、經皮肝穿刺膽管造影術（PTC）、經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術中診斷的膽管損傷術中及時發現并處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。2.術后早期診斷的膽管損傷術后早期發現有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術前護理2術后護理3小結1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術治療，大多數病人由于第一次手術的失敗，擔心治療后的效果不佳，易產生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術前護理1.心理護理對此應采取以下護理措施:關心體諒病人,耐心向其解釋有關本病的知識及相關治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態與肝膽疾病預后的關系,幫助患者重樹戰勝疾病的信心;介紹本病的治療現狀,成功病例及主管醫師的技術水平和高度的工作責任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。1術前護理2.減輕焦慮對此應采取如下措施：積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰勝疾病的信心。1術前護理3.營養支持營造良好的進餐環境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經口攝入營養素。不能經口進食或經口攝入不足者，根據其營養狀況，給予腸內、腸外營養支持，以改善病人營養狀況，提高對手術及其他治療的耐受性，促進康復。1術前護理1.發熱護理

術后常規抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎護理。

2術后護理2.功能損害的護理

由于術前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現持續性增高，可持續1～3

w或更長。術后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應注意神志變化，警惕肝昏迷發生；手術治療膽道通暢后食欲逐漸恢復，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關知識，取得病人配合，準確執行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復。

2術后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術后嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發現術后內出血、膽瘺及腹腔內化膿性感染等嚴重并發癥。2術后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復術后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結構,又保證了吻合口膽道上皮的生長。2術后護理4.引流管的觀察與護理

引流管的護理要點:穩妥固定,嚴防脫落,向患者說明引流對治療的重要作用及脫落后可能造成的嚴重后果,促使患者思想上高度重視;保持引流管通暢,若引流膽汁突然減少或無膽汁引流出,應先從上至下擠捏體外引流管,無效時用生理鹽水加入慶大霉素80000u低壓緩慢沖洗,當沖洗不暢或有外滲時則停止沖洗,檢查引流管是否已經脫落或堵塞;觀察紀錄24h引流量、性狀及顏色。隨著病情好轉,炎癥控制,引流出膽汁色澤應逐漸轉為深黃,量逐漸減少且清晰無沉渣,否則提示有異常情況,應及時報告醫生作相應處理。2術后護理5.黃疸的觀察及護理術后觀察患者黃疸是否逐漸消退,大便顏色有無逐漸轉為正常,術后患者黃疸未消退且有進行性加重,大便顏色變淺或呈陶土色,說明膽道有梗阻或引流不暢,應進一步查找原因及作相應的處理。2術后護理術后膽道損傷給病人帶來了重復的痛苦,足以引起高度重視及防范。術后有效的觀察護理、早期發現、及時有效處理可降低再次手術對患者正常生理的破壞,護理的質量直接關系到手術成敗。術前應針對發病原因、損傷部位、術中難點、術后可能發生的情況,制訂有效的護理措施;術后護理必須遵循無菌操作原則,并嚴格進行生命體征觀察,防止切口感染;對T型管置入應規范,并掌握切口管理、管道沖洗、置管更換及夾管原則;熟練掌握臥位及與引流袋的相互影響因素,防止引流管逆流造成污染;加強對病人的健康指導,以促進早日康復。3小結感謝聆聽脛腓骨骨折教育查房1相關知識(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內容4健康指導(HealthEducation)11相關知識(Diseaseintroduction)脛骨位于小腿的內側，對支持體重起重要作用，為小腿骨中主要承重骨，與股骨下端的內、外側髁以及髕骨共同構成膝關節。外側髁的后下面有一關節面，接腓骨小頭，叫做腓關節面。腓骨主要供小腿肌肉附著，承擔約1/6體重，脛腓骨通過上下脛腓關節和骨間膜成一體。1解剖脛腓骨下端骨折：指脛骨中下至踝上部位發生的骨折。脛骨中下1/3骨折使滋養動脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。2定義腓骨脛骨直接暴力：多見為壓砸、車禍、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴重，易造成開放性骨折。間接暴力：多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。3病因傷后局部腫脹、疼痛，活動功能障礙;有移位骨折者，可有肢體縮短、成角及足外旋畸形；局部壓痛明顯，可有異常活動和骨擦音；骨折的移位，決定于暴力的方向、肌肉的牽拉、小腿和足部的重力的影響，可以出現重疊、成角或旋轉畸形；單骨折時一般移位較小，雙骨折則多有明顯移位。脛骨的前緣與前側較表淺，僅有皮膚遮蓋，容易引起開放性骨折；4臨床表現合并脛前、后動脈損傷：脛骨上1/3骨折時，足背動脈及脛后動脈若不能捫及，且患肢遠端血循環障礙；合并腓總神經損傷：脛骨上端骨折時，若出現足下垂及腓總神經分布的皮膚感覺喪失。4臨床表現1.合并感染或骨髓炎開放性脛腓骨骨折，由于清創不徹底等原因，可造成感染或引起骨髓炎。處理：一般情況下應先控制感染，有死骨者要清除，傷口愈合6-12個月后，再次切開復位植骨內固定。5并發癥2.骨折遲緩愈合或不愈合脛骨中下1/3的骨折，遲緩愈合或不愈合者較多。可采用復合組織移植或帶血管的骨移植等治療。5并發癥3.骨筋膜室綜合征概念：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列癥狀和體征。臨床表現：疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈。處理：一經確診，立即切開筋膜減壓。5并發癥5并發癥X線片能夠確診；必要時CT掃描，判斷骨折的粉碎情況；對于懷疑可能有動脈損傷的病例要及時行血管彩超檢查；對于仍不能明確診斷的患者必要時可行血管造影檢查。6輔助檢查非手術治療夾板或石膏固定：無移位或整復后骨折面接觸穩定無側向移位的橫斷骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法復位及長腿石膏外固定。石膏固定時膝關節應保持15°左右輕度屈曲位。跟骨牽引：斜行、螺旋形或輕度粉碎性的不穩定骨折，單純外固定不可能維持良好的對位。可在局麻下行跟骨穿針牽引，用螺旋牽引架牽引固定。7治療2.手術治療按損傷后皮膚條件，骨折范圍和其他部位損傷，選擇下列不同方法中的一種方法：閉合復位后石膏固定；切開復位內固定；經皮穿針固定；骨骼牽引（即跟骨牽引）；雙針結合石膏固定；外固定支架；用針穿過跟骨、踝關節及脛骨的內固定方法。7治療7治療手術治療優勢：可達到解剖復位缺點：創口大、有多種并發癥的風險適應癥：嚴重脛骨干開放性骨折伴廣泛的軟組織損傷，或需進行植皮或廣泛的整形手術。同側肢體多發骨折，伴有股骨干骨折和其他大的創傷者。脛骨多段骨折，中間段骨片有移位者。脛骨干骨折，骨片失落，造成骨缺損者。脛骨干骨折經閉合整復治療，不能達到滿意效果，有旋轉或成角移位者。7治療手術治療禁忌癥：有嚴重心、肺、肝、腎病及糖尿病患者，不能承受手術者。全身有在潛在感染病源。22病史簡介(Caseintroduction)基本情況：姓名：xxxxx

科別：骨二科入院日期：2018-10-5性別：女年齡：46婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人可靠深度：可靠主訴：車禍傷致使左小腿畸形、腫痛伴出血約2小時。1病史現病史患者2016年10月5日8時許，騎電瓶車時，不慎被“摩托車”撞傷，當即感左小腿畸形，腫痛伴出血。急診科行左脛腓骨及右手X線片檢查提示：左脛骨中下段粉碎性骨折，可見游離骨塊，左腓骨多段骨折，病程中，患者神清，精神可，無惡心嘔吐，二便未解。家族史、既往史、個人史無特殊。1病史查體：

體溫36.8℃脈搏88次/分呼吸20次/分血壓125/76mmHg右肩關節外觀腫脹，壓痛（+）、未及明顯骨擦感及骨擦音，右肩關節活動度稍受限，左小腿中下段可見一由上外至前內側長約25cm斜形開放性傷口，污染重，可見脛骨骨質外露及骨折端。內側見一4x3cm大小游離骨塊，左小腿外側中下段見一約5cm半弧形挫裂傷口，皮膚潛行剝離，皮下筋膜尚完整，左足背動脈搏動可觸及，左脛后動脈未觸及搏動，左足各趾活動受限，余未見異常。2體格檢查2016-10-05急診X線：左脛骨中下段粉碎性骨折，可見游離骨塊，左脛骨多段骨折3輔助檢查及診斷診斷：左脛骨下段開放性粉碎性骨折左腓骨開放性多段骨折5診療經過入院后給予骨科常規護理II級護理地佐辛鎮痛低分子肝素抗凝骨肽凍干粉針促進骨痂生長麻仁丸潤腸通便5診療經過手術：左脛腓骨開放性骨折清創、探查、縫合+左脛骨骨折復位外固定+VSD封閉術

術后給予吸氧，心電監護，患肢抬高制動，術區敷料包扎好，外觀干燥無滲血，傷口引流管通暢，引流液色暗紅，鎖骨下靜脈位置固定好，管道通暢，留置尿管通暢，色清亮，淡黃，術后給予抗感染、營養支持，鎮痛泵緩解疼痛治療。33護理原則與措施(NursingPrecautions)心理護理：穩定病人的情緒，介紹手術相關知識；體位護理：抬高患者；飲食護理：高蛋白飲食；完善術前護理，協助醫生做好各種必要的術前檢查；牽引護理。1術前護理護理問題術后感染：與機體免疫力低下及創傷有關

潛在并發癥：骨筋膜室綜合征與脛腓骨骨折有關有廢用綜合征的危險：與術后缺乏功能鍛煉有關焦慮：與擔心預后有關術后護理診斷2術后護理疼痛：與骨折及手術有關

預期目標：患者恢復體溫正常，感染得到控制。護理方法：密切觀察體溫的變化，定期檢測白細胞；及時換藥，定期更換引流管，嚴格無菌操作；保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的變化，并記錄；保持病房清潔，限制人員探視，避免交叉感染；注意休息及保暖，預防感冒；保持口腔及皮膚清潔；加強營養，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等。1.術后感染與機體免疫力低下及創傷有關3護理措施預期目標：患者疼痛緩解或消失。護理措施：評估疼痛的部位、性質、時間、伴隨癥狀等；擺放正確、舒適的體位（抬高患肢）；同情安慰病人，分散注意力，使病人感到溫暖；必要時遵醫囑給予雙氯芬酸鈉栓劑緩解疼痛；保證患者充分地休息和睡眠。2.疼痛與全身多處骨折及手術有關

3護理措施預期目標：患者未出現嚴重并發癥。護理方法：發現肢體遠端動脈搏動觸及不清、肢端發涼，感覺遲鈍、腫脹嚴重、皮膚顏色改變，應立即通知醫乍，做出緊急處理。患肢抬離，保持中立位，嚴禁外旋，為防止足跟壓傷，可住踝部墊小軟枕，以使足跟懸空。制訂患肢功能鍛煉計劃，并協助實施。按醫囑使用抗生素。3.潛在并發癥骨筋膜室綜合征與脛腓骨骨折有關3護理措施骨筋膜室綜合征預期目標：患者未出現患肢廢用綜合征。護理方法：向患者講解引起患肢功能障礙的原因及功能鍛煉的重要性及目的；幫助患者制定患肢功能鍛煉計劃；做好心理護理，多與患者溝通，告訴其功能的恢復是個漫長的過程，應循序漸進；必要時按醫囑予藥物治療、配合理療、按摩等。4.有廢用綜合征的危險：與術后缺乏功能鍛煉有關3護理措施預期目標：患者焦慮情緒消失，能積極配合治療護理方法：評估患者焦慮的內容和程度。保持病房整潔、安靜，注意休息，保證睡眠。積極開導病人，鼓勵患者家屬給予其精神支持與關愛，樹立信心。多與病人溝通，解釋病情，并解釋疾病的相關知識，讓病人充分了解相關的知識。通過成功病例現身說法，從而減輕病人的心理負擔。5.焦慮與擔心疾病預后有關3護理措施保持有效的負壓引流：當負壓接通后，如果引流管內有吸出物吸出，無漏氣現象,說明引流封閉良好,負壓引流有效；反之則示無效。將負壓調整在60-80kPa之間，以維持