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文檔簡介
Chapter1Patient-PhysicianInteraction第一章醫(yī)患溝通
Thepatient-physicianinteractionproceedsthroughmanyphasesofclinicalreasoning
anddecisionmaking.醫(yī)患溝通在臨床診斷和治療決策的許多階段中進行著。The
interactionbeginswithanelucidationofcomplaintsorconcerns,followedbyinquiriesor
evaluationtoaddresstheseconcernsinincreasinglypreciseways.這種溝通開始于病人訴說
或所關注問題,然后通過詢問、評估不斷精確地確定這些問題。Theprocesscommonly
requiresacarefulhistoryorphysicalexamination,orderingofdiagnostictests,integrationof
clinicalfindingswiththetestresults,understandingoftherisksandbenefitsofthepossible
coursesofaction,andcarefulconsultationwiththepatientandfamilytodevelopfuture
plans.這個過程通常需要細致的病史詢問和體格檢查,進行診斷性化驗,綜合臨床發(fā)現(xiàn)和化
驗結果,理解分析擬行治療過程中的風險和療效,并與病人及家屬反復磋商以形成治療方
案Physiciansincreasinglycancallonagrowingliteratureofevidence-basedmedicineto
guidetheprocesssothatbenefitismaximized,whilerespectingindividualvariations
amongdifferentpatients.醫(yī)生們越來越容易查閱不斷增長的循證醫(yī)學文獻來指導這個過程,
使得療效最大化,但要考慮到不同病人中個體差異是存在的。
Theincreasingavailabilityofrandomizedtrialstoguidetheapproachtodiagnosisand
therapyshouldnotbeequatedwithucookbook^^medicine越來越多的可用于指導臨床診斷
與治療的隨機試驗資料不應變成“烹調書”醫(yī)學。Evidenceandtheguidelinesthatarederived
fromitemphasizeprovenapproachesforpatientswithspecificcharacteristics.因為隨機試驗
獲得的現(xiàn)象和思路是著重于特征性病人的求證過程。Substantialclinicaljudgmentis
requiredtodeterminewhethertheevidenceandguidelinesapplytoindividualpatientsand
torecognizetheoccasional.實際的臨床判斷需要確定這些現(xiàn)象和思路能否應用于某個病人
個體,并能找出例外。Evenmorejudgmentisrequiredinthemanysituationsinwhich
evidenceisabsentorinconclusive,許多情況下,臨床表現(xiàn)缺乏或不典型,需要考慮更多的判
斷。Evidencealsomustbetemperedbypatients9preferences,althoughitisaphysician's
responsibilitytoemphasizewhenpresentingalternativeoptionstothepatient.病人還會根
據(jù)自己的傾向調節(jié)著臨床癥狀,但醫(yī)生有責任通過選擇性問題搞清事實。Theadherenceofa
patienttoaspecificregimenislikelytobeenhancedifthepatientalsounderstandsthe
rationaleandevidencebehindtherecommendedoption.假如病人也懂得醫(yī)生問題的基本原
理和表現(xiàn),有特殊生活方式病人的固執(zhí)容易被強化。
Tocareforapatientasanindividual,thephysicianmustunderstandthepatientasa
person.為了把病人作為一個個體進行治療,醫(yī)生必須理解病人是一個人(不是一群人)。
Thisfundamentalpreceptofdoctoringincludesanunderstandingofthepatienfssocial
situation,familyissues,financialconcerns,andpreferencesfordifferenttypesofcareand
outcomes,rangingfrommaximumprolongationoflifetothereliefofpainandsuffering.這
個最基本的行醫(yī)原則包括了解病人的社會地位,家庭問題,資金狀況以及對不同治療方法、
不同治療結果的選擇,從最大限度地延長生命到臨時緩解疼痛和折磨。Ifthephysiciandoes
notappreciateandaddresstheseissues,thescienceofmedicinecannotbeapplied
appropriately,andeventhemostknowledgeablephysicianfailstoachieveappropriate
outcomes.假如醫(yī)生沒有正確理解和定位這個問題,醫(yī)學就不可能恰當?shù)貞糜谂R床,甚至
一個知識最淵博的醫(yī)生也不能取得理想的治療結果。
Evenasphysiciansbecomeincreasinglyawareofnewdiscoveries,patientscanobtain
theirowninformationfromavarietyofsources,someofwhichareofquestionablereliability.
甚至,當醫(yī)生越來越容易知道新發(fā)現(xiàn)的同時,病人也能夠通過各種資源得到他們的信息,
當然,某些信息是不可靠的。Theincreasinguseofalternativeandcomplementarytherapies
isanexampleofpatients9frequentdissatisfactionwithprescribedmedicaltherapy?替代療法
和輔助療法的應用不斷增加就是病人對常規(guī)療法經(jīng)常不滿意的一個例子。Physiciansshould
keepanopenmindregardingunprovenoptionsbutmustadvisetheirpatientscarefullyif
suchoptionsmaycarryanydegreeofpotentialrisks,includingtheriskthattheymayrelied
ontosubstituteforprovenapproaches醫(yī)生對未證實的療法應該保持開放的思想,但是,如
果這些療法具有任何程度的潛在風險,都必須細致地告知病人,包括可能需要用已證實的
常規(guī)療法去替代的風險。Itiscrucialforthephysiciantohaveanopendialoguewiththe
patientandfamilyregardingthefullrangeofoptionsthateithermayconsider對醫(yī)生來說,
對病人及家屬開誠布公地介紹所有能考慮的治療選擇,是極及關鍵的。
Thephysiciandoesnotexistinavacuumbutratheraspartofacomplicatedand
extensivesystemofmedicalcareandpubichealth.醫(yī)生不是生存在真空中的,而是復雜而龐
大的醫(yī)療和公共健康體系中的一部分。Inpremoderntimesandeventodayinsome
developingcountries,basichygiene,cleanwater,andadequatenutritionhavebeenthemost
importantwaystopromotehealthandreducedisease.在未發(fā)達時代,甚至當今在一些發(fā)展
中國家,基本衛(wèi)生、清潔飲用水和最低營養(yǎng)保障是促進健康減少疾病的最重要措施。In
developedcountries,theadoptionofhealthylifestyles,includingbetterdietandappropriate
exercise,arecornerstonestoreducingtheepidemicsofobesity,coronarydisease,and
diabetes.而在發(fā)達國家中,健康的生活方式包括合理飲食和適當鍛煉,是減少肥胖、冠心病
和糖尿病盛行的基礎。Publichealthinterventionstoprovideimmunizationsandtoreduce
injuriesandtheuseoftobacco,illicitdrugs,andexcessalcoholcollectivelycanproducemore
healthbenefitthannearlyanyotherimaginablehealthintervention.公共健康干預如進行疫
苗接種、減少損傷、減少吸煙、減少吸毒、減少酗酒等措施共同產(chǎn)生的健康效果幾乎比可
想象的任何其它健康干預措施都要好。
Chapter5ClinicalPreventiveServices第五章臨床預防服務
Clinicalpreventiveservicesincludecounseling,immunization,screeningtests,and
reductionofthesusceptibilitytodiseasebyinterventionssuchastherapeuticlifestyle
changesandpharmacotherapy.臨床預防服務包括對疾病的咨詢、防疫、篩查以及通過治療
性的生活習慣改變和藥物治療來減少易感性。Preventiveserviceoftenareclassifiedas
primary,secondary,ortertiary.臨床預防服務常分為一級預防、二級預防和三級預防。
Primarypreventionisdirectedtowardpreventingdiseaseorinjurybeforeitdevelops,
whereassecondarypreventiondealswithearlydetectionandtreatmenttoimpedethe
progressofovertdisease.一級預防是直接針對疾病或損傷發(fā)生前的預防,而二級預防是解決
疾病或損傷發(fā)生后的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療,以防止臨床疾病的進一步發(fā)展。Incontrast,
tertiarypreventionreferstorehabilitativeactivitiesaftertheonsetofdiseasetominimize
complicationsanddisability.對比之下,三級預防是指疾病發(fā)生后的康復治療,以減少并發(fā)
癥和病殘。Becauseofconsiderableoverlap,distinguishingamongthesephasesofprevention
maybeconfusing.因為(三級預防之間)有相當大的交叉,這些預防階段的區(qū)分可能有些
混淆。Detectingandtreatinghypertensioncouldbeconsideredsecondarypreventionof
hypertensivecardiovasculardiseasebutprimarypreventionofheartfailureandstroke.發(fā)
現(xiàn)和治療高血壓可以認為是對高血壓性心血管疾病的二級預防,但也可是對心力衰竭和中
風的一級預防。Preventionmaybeperceivedbestalongacontinuumfrommodificationof
predisposingfactors,topreventingadisease,toavoidingprematuredeathanddisability?長
期一貫地減少易感因素可能是防止疾病、避免早死早殘最好的預防。Thesoonerthe
prevention,themorelikelyunnecessaryillness,disability,andprematuredeathcanbe
avoided.預防得越早,越不易發(fā)生不必要的疾病,病殘和早死就能夠避免。Increasing
emphasishasbeenplacedonpreventingriskfactorsthemselves.越來越多的重點已經(jīng)集中到
對危險因素本身的預防。Thetermprimordialpreventionhasbeenintroducedforthis
concept.術語…根源預防(病因預防)已經(jīng)引進了這個概念。
Indiscriminatescreeningforriskfactorsordiseasewithoutadequateadviceand
follow-upservesnousefulpurpose.沒有引導和隨訪的毫無選擇地遠離危險因素或疾病是沒
有實用價值的預防。Theperiodichealthexaminationhasevolvedfromanannual,
broad-based,uniformprotocoltoanapproachthattargetstheprevention,detection,and
treatmentofspecificdiseasesorriskfactorsforparticularage,gender,andethnicgroupsat
appropriateintervals.定期體檢逐漸從一年一度的、全面的、統(tǒng)一的規(guī)定項目改進成以恰當
的周期對特定年齡、性別和種群的特殊疾病或危險因素有目的地預防、發(fā)現(xiàn)和治療。Current
recommendationsbytheU.S.PreventiveServicesTaskForcearebasedonsystematic
evidencereviewsthatdistinguishprocedureslikelytoproveeffectiveandtohave
substantiallymorebenefitthanharm.美國預防服務特別局的最近建議是基于全面的回顧性
研究,這些研究選出了易于證明有效、確實是利大于弊的預防措施。
Changesinthehealthcaresystemandthedevelopmentofnationalguidelinesfor
managementofdiseasearelikelytodrawgreaterattentiontohealthpromotion,disease
prevention,andtheinterfaceofphysician-basedmedicalcarewiththepublichealthcare
system.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的改進和國家疾病控制政策的完善使人們更重視健康促進、疾病預防,
以及接受醫(yī)療人員為主的公共衛(wèi)生系統(tǒng)的保健服務。Physiciansshouldconsidereach
disorderintermsofthepotentialforprevention,includingthepossibilityofadverseeffects
andcost?effectiveness.醫(yī)生應該以有無需要預防的角度考慮每一種疾病,包括可能發(fā)生的副
作用和付出代價是否值得。Aconceptusefulforclinicaldecisionmakingisthenumberof
patientsneededtotreattopreventoneadverseevent,whichisbasedonabsoluterisk
reduction.一個對臨床決策有用的理念是需要治療的病人數(shù)量決定一個不利因素是否要預
防,這是基于絕對風險的下降。Thisnumberisbasedonefficacyandiscalculatedasthe
reciprocalofthedifferenceineventratesbetweencontrolandtreatmentgroupsfora
specifiedperiod.這個數(shù)量是以效能為基礎的,是對特定時期內對照組和治療組之間發(fā)生率
差異的倒數(shù)進行的統(tǒng)計。
Ampleevidenceconnectsidentifiableandoftenpreventablefactorstothemorbidityand
mortalityassociatedwithmajorhealthproblems.大量的試驗證據(jù)找出了可確認的又常可預
防的與主要健康問題相關的發(fā)病和死亡因素。Abouthalfofalldeaths,morbidity,and
disabilitycanbeattributedtosuchnongeneticfactors.約一半死亡、發(fā)病和病殘與這些非遺
傳性因素有關.Manylifestylechangesbenefitmultiplesystemsanddisorders.許多生活習慣
改變有利于多個系統(tǒng)和紊亂的改善。Cigarettesmokinghasbeenestimatedtocontributeto
oneinfivedeathsintheUnitedStates;dietaryhabitsmayaffecttheoccurrenceof
cardiovasculardisease,diabetes,osteoporosis,andcancer.美國五分之一的死亡估計與吸煙
有關,飲食習慣可能影響心血管疾病,糖尿病、骨質疏松癥和癌癥的發(fā)生。Otherimportant
personalbehaviorfactorsinfluencinghealthincludephysicalactivity,alcoholintake,illicit
druguse,sexualpractices,andexposuretoenvironmentaltoxins,其它影響健康的重要個人
行為因素有鍛煉、飲酒、吸毒、性行為以及環(huán)境毒物的接觸。Theidentificationofinformative
DNApolymorphisms(eg,singlenucleotidepolymorphisms)andfurtherelucidationof
candidategenesallowfordetectionofsusceptibleindividualsandpossibleinstitutionof
measurestopreventtheexpressionoftheseharmfulgenetictraits,攜帶信息DNA多態(tài)性(例
如,單核昔酸多態(tài)性)的認識和候選基因的進一步闡明允許我們發(fā)現(xiàn)易感人群和可能采取
的措施,以預防這些有害基因特性的表達。
Severalcommonmisconceptionsimpedepreventivehealthcare.好幾種錯誤觀念妨礙了
預防保健。Manybelievethatdiseaseswithastrongheritablecomponentcannotbealtered,
butsusceptibilitytodiseaseoftenrequirestheinteractionofmultiplegenesand
environmentalfactorsforexpression.許多人認為有很強遺傳性的疾病是無法改變的,但是對
疾病的易感性經(jīng)常需要多種基因和環(huán)境因素的相互作用才能表達。Inaddition,chronic
diseasesaremultifactorial,sootherfactorscanbechangedtocompensateforanelevated
geneticrisk.另外,慢性疾病是多因素的,所以,可以改變其它因素來彌補高基因風險。
Althoughgenetherapyholdsmuchpromise,preventivemeasurescurrentlyofferthebest
possibilitiesforlimitinggeneexpressionandavoidingdisease.雖然基因療法有著很大的希
望,但目前的最有可能提供的預防措施是限制基因表達來避免疾病。Thenotionthat
preventionislessusefulinolderpersonsexcludesmanywhowouldbenefitmostfrom
preventionbecauseelderlypatientsgenerallyhaveagreaterabsoluteriskofdiseaseand
havebeenshowntoadhereandrespondfavorablytopreventivemeasures?對老年人預防無
用的觀念排除了在預防上本應極為受益的許多人,因為老年病人一般有更高患病風險,并
且一直對預防措施極為支持、反應積極。Also,lifeexpectancyfrequentlyisunderestimatedin
theelderly;individualswhoreachage75nowcanexpecttoliveanaverageof11moreyears.
并且,老年人的預期壽命經(jīng)常是低估的,現(xiàn)在將到75歲的老人可以預期平均再活11年多。
Chapter8WhyGeriatricPatientsAreDifferent第八章老年病人的特殊性
Olderpatientsdifferfromyoungormiddle-agedadultswiththesamediseaseinmany
ways,oneofwhichisthefrequentoccurrenceofcomorbiditiesandofsubclinicaldisease.同
樣的疾病,老年病人在許多方面與青中年病人是有區(qū)別的,其中之一是并存病多、亞臨床
疾病多。Asafunctionofthehighprevalenceofdisease,comorbidity(ortheco-occurrenceof
twoormorediseasesinthesameindividual)isalsocommon.作為高發(fā)疾病的結果,并存病
(兩個或更多的疾病在同一個體同時發(fā)生)也是常見的。Ofpeopleage65andolder,50%
havetwoormorechronicdisease,andthesediseasescanconferadditiveriskofadverse
outcomes,suchasmortality.65歲以上的老年人中,50%患有兩種以上的慢性疾病,這些疾
病能夠增加不良預后的風險,如死亡的風險。Insomepatients,cognitiveimpairmentmay
maskthesymptomsofimportantconditions.在一些病人中,認知損害可以掩蓋重要病情的
癥狀。Treatmentforonediseasemayaffectanotheradversely,asintheuseofaspirinto
preventstrokeinindividualswithahistoryofpepticulcerdisease.對一種疾病的治療可能會
加重另一種疾病,例如,對有消化性潰瘍病史的病人使用阿斯匹林預防中風。Theriskfor
becomingdisabledordependentalsoincreaseswiththenumberofdiseasespresent?病殘或生
活不能自理的發(fā)生率也隨著并存的疾病數(shù)而增高。
Specificpairsofdiseasescanincreasesynergisticallytheriskofdisability.特殊的成對
疾病可以協(xié)同增加病殘的風險。Arthritisandheartdiseasecoexistin18%ofolderadults;
althoughtheoddsofdevelopingdisabilityareincreasedbythree-foldtofour-foldwitheither
diseasealone,theriskofdisabilityincreases14-foldifbotharepresent.18%的老年人同時患
有關節(jié)炎和心臟病,雖然每個疾病可以增加3~4倍的病殘率,但兩個疾病同時存在,可使
病殘率提高到14倍。Asecondwayinwhicholderadultsdifferfromyoungeradultsisthe
greaterlikelihoodthattheirdiseasespresentwithnonspecificsymptomsandsigns.老年與
青中年的第二個差異是更容易出現(xiàn)非典型的癥狀和體癥。Pneumoniaandstrokemay
presentwithnonspecificchangesinmentationastheprimarysymptom.肺炎和中風時可出
現(xiàn)非特異性意識變化作為主要癥狀Similarly,thefrequencyofsilentmyocardialinfarction
increaseswithincreasingage,asdoestheproportionofpatientswhopresentwithachange
inmentalstatus,dizziness,orweaknessratherthantypicalchestpain?同樣地,隱匿性心肌梗
塞發(fā)生頻度隨著年齡的增大而增加,這些病人相應地頻發(fā)精神狀態(tài)改變、眩暈、虛弱而不
是典型的胸痛癥狀。Asaresult,thediagnosticevaluationofgeriatricpatientsmustconsider
awiderspectrumofdiseasesthangenerallywouldbeconsideredinmiddle-agedadults?因
此,老年病人的診斷應考慮更廣泛的疾病胃,要超過通常對中年病人所考慮的范圍。
Athirdconditionthatisfoundprimarilyinolderadultsisfrailty,frailtyisthoughttobe
awastingsyndromethatpresentswithmultiplesymptomsandsigns,includingreduced
musclemass,weightloss,weakness,poorexercisetolerance,slowedmotorperformance,and
lowphysicalactivity.主要出現(xiàn)在老年人的第三個情況是衰弱,衰弱被認為屬于衰竭綜合癥,
它有許多癥狀和體征,包括肌肉萎縮、體重下降、虛弱、運動耐受差、動作慢、身體活動
少。Someestimatesindicatethatthefullsyndromeisfoundin7%ofcommunity-dwelling
peopleage65andolder,andin25%ofcommunity-dwellingpeopleage85andolder.——些人
估計7%的65歲以上社區(qū)老人和25%的85歲以上社區(qū)老人這些癥狀全部出現(xiàn)。Many
institutionalizedolderadultsalsoarefrail.許多老人院里的老人也是衰弱的。Frailtyisastate
ofdecreasedreserveandincreasedvulnerabilitytoallkindsofstress,fromacuteinfectionor
injurytohospitalization,andmayidentifyindividualswhocannottolerateinvasivetherapies.
衰弱是對各種壓力耐受下降、易于損害的一種狀態(tài),從急性感染、損傷到住院治療,都可
以發(fā)現(xiàn)一些老人不能耐受侵入性診療措施。Thesyndromeoffrailtyisassociatedwithhigh
riskoffalls,needsforhospitalization,disability,andmortality.衰弱癥狀與高病倒率、高住
院率、高病殘率、高死亡率是密切相關的。Thereisearlyevidencethatacorecomponentof
frailtyissarcopenia,orlossofmusclemassassociatedwithaging,whichoccursin13to24%
ofpersonsage65to70andin60%ofpersonsage80andolder.衰弱早期征象中的一個主要
變化是肌減少癥,或者說隨年齡增長的肌肉減少,它發(fā)生在13?24%的65~70歲的老人,60%
的80歲以上的老人。Itislikelythatdysregulationofmultiplephysiologicsystems,including
inflammation,hormonalstatus,andglucosemetabolism,underliesthesyndrome,with
resultingdecreasedabilitytomaintainhomeostasisinthefaceofstress.(衰弱時)多種生理
系統(tǒng)易于失調,包括炎癥反應、激素調節(jié)、葡萄糖代謝,在癥狀的背后,伴隨的結果是在
壓力面前保持內環(huán)境穩(wěn)定的能力下降Subclinicaldisease(e.g.,atherosclerosis),end-stage
chronicdisease(e.g.,heartfailure),oracombinationofcomorbiddiseasesmayprecipitate
thesyndrome.亞臨床疾病(如動脈粥樣硬化),晚期慢性疾病(如心力衰竭),或多種疾病并
存可共同形成癥狀。Evidencefromrandomized,controlledtrialsshowsthatresistance
exercise,withorwithoutnutritionalsupplements,andhome-basedphysicaltherapycan
increaseleanbodymassandstrengthineventhefrailestolderadults.隨機對照試驗的結果
顯示無論有無營養(yǎng)支持和家庭運動療法,即使是最虛弱的老年人,對抗運動能夠增加瘦弱
軀體的質量和力量。Thisevidencesuggeststhatearlierstagesoffrailtymayberemediable,
althoughend-stagefrailtylikelypresagesdeath.這個結果提示早期衰弱是可挽回的,盡管末
期衰弱常預示著死亡。
Fourth,cognitiveimpairmentincreasesinprominenceaspeopleage.第四,人彳門變老時
認知損害顯著增加。Cognitiveimpairmentisariskfactorforawiderangeofadverse
outcomes,includingfalls,immobilization,dependency,institutionalization,andmortality.
認知損害是大量不良預后的風險因子,包括摔倒、活動能力下降、生活不能自理、需住老
人院護理、死亡Cognitiveimpairmentcomplicatesdiagnosisandrequiresadditionalcare
givingtoensuresafety.
認知損害使診斷復雜,為保證安全需要更多的照料。
Finally,aseriousandcommonoutcomeofchronicdiseasesofagingisphysicaldisability,
definedashavingdifficultyorbeingdependentonothersfortheconductofessentialor
personallymeaningfulactivitiesoflife,frombasicself-care(e.g.,bathingortoileting)to
tasksrequiredtoliveindependently(eg,shopping,preparingmeals,orpayingbills)toafull
rangeofactivitiesconsideredtobeproductiveand/orpersonallymeaningful.最后,老年人慢
性疾病嚴重又常見的結果是身體能力喪失,描述為個人最基本的或必須的日常活動有困難
或不得不依靠別人幫助指導,從基本的自理(如洗澡或如廁)到獨立生活需要的各種任務
(如購物、做飯、支付各種賬單),到具有集體和/或個人意義的所有活動。Ofolderadults,
40%reportdifficultywithtasksrequiringmobility,anddifficultywithmobilitypredictsthe
futuredevelopmentofdifficultyininstrumentalactivitiesofdailyliving(IADL;household
managementtasks)andactivitiesofdailyliving(ADL;basicself-caretasks).在老年人中,
40%對需要運動的任務有困難,運動困難提示將來開展日常工具鍛煉(IADL;家務自理項
目)和目常鍛煉(ADL;基本自理項目)的困難。Inpersonsage65andother,difficultywith
IADLisreportedby20%,anddifficultywithADLisreportedby11%;forboth,the
prevalenceincreaseswithage.大于65歲的老人或其它人,IADL困難報導為20%,ADL困
難報導為11%;隨年齡增加兩個都困難成為普遍現(xiàn)象Peoplewhohavedifficultywithtasks
ofIADLandADLareathighriskofbecomingdependent.
IADL和ADL困難的人處于生活不能自理演變的高風險中。Ofpersonsolderthanage65,
5%resideinnursinghomes,largelyasaresultofdependencyinIADLand/orADL
§00)11(1217toseveredisease.大于65歲的老人中,5%住在療養(yǎng)院里,大多數(shù)是嚴重疾病后
依賴IADL和ADL的結果。Generally,womanlivemoreyearswithdisability,whereasmen
whobecomesimilarlydisabledaremorelikelytodieatayoungerage.一般來說,同樣的能力
喪失,男性常死得更年輕,女性比男性能多活幾年。Althoughphysicaldisabilityisprimarily
aresultofchronicdiseasesandgeriatricconditions,itsonsetandseverityaremodifiedby
otherfactors,includingtreatmentsthatcontroltheunderlyingdiseases,physicalactivity,
nutrition,andsmoking.雖然身體能力喪失是慢性疾病和年老狀態(tài)的一個主要結果,它的發(fā)
生和嚴重程度被其它因素影響著,包括基礎疾病的治療和控制、身體鍛煉、營養(yǎng)和吸煙。
Manyinterventiontrialsindicatethatdisabilitycanbepreventedoritsseveritydecreased;
onetrialshowedimprovementsinfunctioningwithresistanceandaerobicexerciseinolder
adultswithosteoarthritisoftheknee.許多干預試驗揭示能力喪失可預防或減輕;一個試驗顯
示膝骨關節(jié)炎老年人用對抗運動和有氧運動改善了功能。
21OccultandObscureGastrointestinalBleeding隱匿性和來源不明性胃腸道出血
Occultbleedingisdefinedasthedetectionofasymptomaticbloodlossfromthe
gastrointestinaltract,generallybyroutinefecaloccultbloodtesting(FOBT)orthepresence
ofirondeficiencyanemia.隱匿性出血指的是無癥狀性胃腸道出血,一般通過常規(guī)的大便隱
血試驗(FOBT)或存在著缺鐵性貧血而發(fā)現(xiàn)。Obscuregastrointestinalbleedingisdefined
asbleedingofunknownoriginthatpersistsorrecursafteranegativeinitialendoscopic
evaluationofboththeupperandlowergastrointestinaltracts.來源不明性胃腸出血是指首次
上、下消化管內窺鏡檢查都陰性、原發(fā)部位不明的持續(xù)性或反復性出血。Bothoftheseentities
maybepresentationsofrecurrentorchronicbleeding.兩者都可能表現(xiàn)為反復的或慢性的出
血。
Theinitialapproachtoevidenceofoccultgastrointestinalbloodlossshouldbe
endoscopicevaluation.對隱匿性胃腸道出血,應該使用內窺鏡進行早期檢查。Inthesettingof
anisolatedpositiveFOBT,colonoscopyisindicatedasthefirsttest.只有單純大便隱血試驗陽
性的情況下,結腸鏡作為首選的檢查方法是適合的。Theyieldofcolonoscopyinthese
patientsisapproximately2%forcancerand30%foroneormorecolonicpolyps?這些病人
結腸鏡的結果大約2%是癌癥,30%是單發(fā)或多發(fā)的結腸息肉。
Theinitialapproachtoapatientwithirondeficiencyanemiadependsonthepresenceof
symptomsreferabletoeithertheupperorlowergastrointestinaltract.缺鐵性貧血病人的早
期檢查方法要根據(jù)存在的癥狀是與上消化道相關還是與下消化道相關而決定。Regardlessof
thefindingsontheinitialupperorlowerendoscopicexamination,allpatientsshouldhave
bothupperandlowerendoscopybecausethecomplementaryendoscopicexaminationhasa
yieldof6%evenifthefirstonewaspositive.無論首次上消化道或下消化道內窺鏡檢查會有
何發(fā)現(xiàn),所有病人兩個檢查都應該做,因為互補的內窺鏡檢查有6%的再發(fā)現(xiàn),即使第一個
檢查是陽性的。Forpremenopausalwomen,apositiveFOBTrequiresfullevaluation,asdoes
irondeficiencyanemia對絕經(jīng)前婦女,大便隱血試驗陽性需要全面分析,缺鐵性貧血也一樣。
Bariumradiographsoftheupperandlowergastrointestinaltracthavelimitedutilityinthe
settingofoccultbleedingbecauseoftheirinabilitytobiopsyortreatlesionsthatare
identified.隱匿性出血時,上、下消化道的鋼劑造影應用有限,因為它們不能活檢或治療發(fā)
現(xiàn)的病損。
Theevaluationofobscuregastrointestinalbleedingisoftenfrustrating原因不明性胃腸
道出血的診斷常常令人沮喪。Angiodysplasiaisthemostcommoncauseinmostrecentseries.
血管發(fā)育畸形是最近病例統(tǒng)計中最常見的病因。Initialendoscopicexaminationshouldfocus
onanysymptomsreportedbythepatient.首次內窺鏡檢查要關注病人訴說的任何癥狀。
Potentialcausativeagents,suchasNSAIDsandaspirin,shouldbediscontinued.能成為潛在
病因的藥物,如非留體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和阿斯匹林,都應該停用。Disordersassociatedwith
bleeding,suchashereditaryhemorrhagictelangiectasia(Osler-Weber-Rendusyndrome),
inflammatoryboweldisease,orableedingdiathesisshouldbeconsidered.伴有出血的疾病,
像遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Osler-Weber?Rendu綜合癥)、炎性腸疾病、或出血性體
質應該力口以考慮。Arepeatendoscopicevaluationmaybeappropriate,because
approximatelyonethirdofcasesrevealacauseofbleedingoverlookedduringtheinitial
endoscopy,內窺鏡重復檢查可能是需要的,因為接近三分之一病例查出了首次內窺鏡漏掉的
出血病原灶。Whenupperendoscopyandcolonoscopyarebothunrevealing,evaluationofthe
smallbowelisindicated當上消化道內窺鏡和結腸鏡均無發(fā)現(xiàn)時,應該對小腸進行檢查。
Radiographicevaluationofthesmallbowelisnoninvasivebutrelativelyinsensitive,witha
lessthan6%yieldfromsmallbowelfollow-throughanda10to21%yieldfromenteroclysis.
小腸X線檢查是非侵入性的,但相對不靈敏,小腸全片不到6%有發(fā)現(xiàn),小腸造影10?21%
有結果。Bycomparison,thediagnosticyieldofendoscopicenteroscopyofthesmallbowelin
obscuregastrointestinalbleedingis38to75%.相比較,對來源不明性胃腸道出血小腸內窺鏡
的診斷結果是38?75%。Traditionalvideoendoscopescanevaluateonlytheproximalsmall
bowel(W150cm),whereaslongerscopes,whicharepassedthoughtheentiresmallboweland
thenwithdrawnwhilevisualizingthemucosa(sondeenteroscopy),arelimitedintheirability
tovisualizetheentiremucosaandcannotbeusedtoperformdiagnosticortherapeutic
maneuvers.傳統(tǒng)的電視內窺鏡只能檢查近端小腸(這150cm),然而能通過整個小腸邊退邊看
腸粘膜的更長內鏡,也不能看到整個腸粘膜,不能作為常規(guī)的診斷或治療手段。
Whenendoscopicevaluationdoesnotdetectthecauseofbloodloss,radiographic
proceduressuchasscintigraphyandangiographyshouldbeconsidered?當內窺鏡檢查不能
發(fā)現(xiàn)出血病因,像閃爍造影和血管造影等影像學手段應該考慮。Provocativeangiography
usingheparinorthrombolyticagentshasbeensuggestedbysomeauthorities,butthis
approachhasthepotentialriskofprecipitatingmajorbleeding雖然使用肝素或溶栓藥的刺
激性血管造影被某些專家推薦,但這種方法有促發(fā)大出血的潛在風險。Inthefaceof
continuedbloodlossandnoidentifiedetiology,intraoperativeendoscopymayprovide
simultaneousdiagnosisandtherapy.碰到進行性出血又診斷不明,術中應用腸鏡可以同時進
行診斷和治療。Duringtheprocedure,thesurgeonplicatesthebowelovertheendoscope.操
作時,外科醫(yī)生把小腸套到內窺鏡上。Asthescopeiswithdrawn,endoscopicfindingscanbe
identifiedforsurgicalresectionortreatment.內鏡退出時,內鏡的發(fā)現(xiàn)可以決定是外科切除
或保守治療。Theyieldofthisprocedureexceeds70%.這個措施70%以上有結果。Insome
clinicalsituations,thesiteofbleedingcannotbeidentiHed,andthepatientrequires
1011g?termtransfusiontherapy,某些臨床病例,出血部位無法找到,病人而要長期輸血治療。
Anewdeviceforvisualizingtheentiregastrointestinalmucosaconsistsofasmall
camerainaningestablecapsulethattransmitsimagestoreceiversattachedtothepatienfs
abdomenandmappedtoidentifythelocationoftheimage.一種新的裝置能顯示全部胃腸粘
膜,這種裝置由一顆裝有小型攝像機并并能咽下的膠囊組成,它將(數(shù)字)影像信號傳到
附著在病人腹部的接收器,并繪制出圖像來識別影像的位置。Thediagnosticyieldofcapsule
enteroscopyisnotyetclear,butthisapproachmaypotentiallyvisualizesegmentsofthe
smallbowelthatwerepreviouslyinaccessible.膠囊小腸鏡的診斷效率現(xiàn)在還不清楚,但是,
這種方法可能顯示出以前難以接近的小腸腸管。Notherapeuticmaneuversarepossiblewith
thedevice.但這個裝置不可能有任何治療性操作。
Chapter23DiabeticNephropathy第二十三章糖尿病腎病
End-stagerenaldisease(ESRD)fromdiabeticnephropathyisamajorcauseof
morbidityandmortality,particularlyinpatientswithtype1diabetes,affecting30to35%of
patientsintheUnitedStates.由糖尿病性腎病所發(fā)展的晚期腎病(EARD)是人類患病和死
亡的一個主要原因,特別是患有1型糖尿病的病人,在美國涉及30~35%的病人。Although
nephropathyisaboutonehalfasfrequentintype2diabetics(partiallyduetoashortened
lifeexpectancy),type2diabetesstillmakesupthevastmajorityofdiabeticpatientsseeking
therapyforESRD,盡管2型糖尿病的腎病發(fā)生率大約是1型的一半(部分原因為預期壽命
縮短),但2型糖尿病仍然是需要治療晚期腎病的糖尿病病人的絕大多數(shù)。Overall,diabetes
istheleadingcauseofESRDintheUnitedstates,accountingformorethanonethirdof
cases.總的來說,糖尿病是美國晚期腎病的首要病因,占三分之一以上。
Detailsarelessdearinpatientswithtype2diabetes,butthenaturalhistoryofdiabetic
nephropathyintype1diabetesiswelldescribed.2型糖尿病病人的演變細節(jié)不是很清楚,但
1型糖尿病腎病的自然病程已有充分的描述。Theperiodimmediatelyfollowingdiagnosisis
bestcharacterizedbyglomerularhyperfiltration.緊接診斷后的一段時期以腎小球超濾最具
有特征。Duringthistime,thereisrenalhypertrophy,increasedrenalbloodflow,increased
glomerularvolume,andanincreasedtransglomerularpressuregradient,allcontributingto
ariseinGFR.在這段時間中,有腎臟肥大、腎血流增加、腎小球容積增大和腎小球兩端的
壓力梯度增加,這些都與腎小球濾過率升高有關。Importantly,thesechangesdependatleast
inpartonhyperglycemia,astheyarediminishedbyintensivediabetestreatment.重要的是,
這些變化至少部分是依靠高血糖,因為通過有力的糖尿病治療它們會消失。Threeto5years
afterdiagnosis,earlyglomerularlesionsappear,characterizedbythickeningofglomerular
basementmembranes,mesangialmatrixexpansion,andarteriolosclerosis?診斷后的3~5年,
早期的腎小球損害出現(xiàn),以腎小球基底膜增厚、系膜基底擴張和小動脈硬化為特征。Albumin
excretionremainslowduringearlyglomerularchanges;however,aspathologicchanges
mount,theglomerulilosetheirfunctionalintegrity,resultinginglomerlarfiltrationdefects
andincreasedglomerularpermeability在腎小球變化的早期,白蛋白排泄仍然較低,但是,
隨著病理變化加重,腎小球失去完善的功能,引起腎小球濾過的缺陷,腎小球滲透性增加。
Althoughresultsofroutinetestsofrenalfunction(creatini
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