縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間匯報單位?XX科匯報人?AAA目錄CONTENTS關于XXXX圈主題選定計劃擬定現況把握目標設定對策擬定010203040507對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進08091011解析06/01關于XXXX圈關于XXXX圈?圈成員簡介圈名：XXXX圈成立日期：2021.11.01成員人數：9人平均年齡：29圈長：AAA輔導員：PPP活動時間：2021.11-2022.05活動主題：縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間姓名年齡圈內職務職稱學歷AAA圈長BBB圈員CCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ關于XXXX圈?圈名圈徽意義圈名含義XXXX圈，用快速的時間、極高的效率與緊密的協作，最大化縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間，拯救大腦，呵護健康。?

大腦紋路代表腦血管，促進腦卒中大腦的正常，提高患者的生存質量?

人代表患者?

手承托著大腦寓意我科室醫護人員用誠摯的愛心和溫暖的雙手守護患者的健康/02主題選定主題選定?選題過程主題評價題目上級重視可行性迫切性圈能力總分順序選定降低吞咽困難患者誤吸發生率313341391443降低高滲藥物對患者血管刺激的疼痛率353537371444提高規培護士交接班內容準確率413735331462縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間434139411641評價說明（注：以評價法進行主題選定，共9人參與選題過程；評價：5分最高，3分普通，

1分最低；第一順位為本期活動主題。）分數/人數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重要迫切51-75%相關5極重要極迫切76-100%極相關主題選定

?

選題背景中國是全世界卒中發病率最高的國家之一中國卒中發病率是全世界最高的國家之一與俄羅斯，蒙古等屬于第一方陣卒中已成為我國首位致死原因[1]每年死于腦卒中超過170萬，新發病例約250萬主題選定

?

選題背景目前我國急性腦梗死溶栓治療的比例仍然很低，院內延誤情況較為嚴重rt-PA溶栓比例僅2.4%的患者進行了溶栓治療未采用rt-PA治療的患者68.13%是因為院內延誤中國國家卒中登記數據庫（CNSR）納入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在發病3h內入院。入院-溶栓（DNT）指南建議DNT時間≤60分鐘主題選定?選題背景主題選定?選題背景中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內

完成頭顱CT等評估并作出治療決定(I級推薦)，對缺血性腦卒中發病

3h內(I級推薦，A級證據)和3~4.5h

(I級推薦，B級證據)的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快給予靜脈溶栓治療。主題選定

?

主題釋義主題定義?“缺血性腦卒中”（cerebralvascular

accident，CVA）。是指局部腦組織因血液循環障礙,缺血、缺氧而發生的軟化壞死。

主要是由于供應腦部血液的動脈岀現粥樣硬化和血栓形成,使管腔狹窄甚至閉塞,導致局灶性急性腦供血不足而發病;也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈,造成血流阻斷或血流量驟減而產生相應支配區堿腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死,后者稱為腦栓塞。衡量指標DNT是指患者的首次醫療接觸至使用rt-PA所需時間，包括分診、評估、完善CT、抽血檢查，以及聯系專科會診、轉運和急救物品準備、人員配備、運送過程等環節。[4]主題選定?參考文獻參考文獻王軼寧，楊春白雪，金文揚.時間節點管理在縮短急性缺血性腦卒中患者就診-應用靜脈溶栓藥時間的效果研究[J].現代實用醫學.2021-01-020程景麗，史樹海，薛鐳.診療流程的優化在改善缺血性腦卒中醫療質量中的作用[J]中國衛生產業.2021.2.016肖六英.神經內科康復護理對腦卒中患者的應用價值[J]《醫藥》裴蘭田，董紅巖，田文林.急性腦卒中患者就治時間的觀察[J]長治醫學院學報.2000.01.056何沛蘭，溫冬娣，尹冬梅.急診快捷護理流程在急性腦卒中患者搶救中的價值研究[J]中國現代藥物應用.2021-01-101主題選定?選題理由更能體現本科室專業內涵，增強職業責任感及積極性，增強團隊的凝聚力，促進醫護關系的和諧，獲得自身成就感。對醫護而言提高患者滿意度，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象.對醫院而言以病人為中心，為病人提供專業、優質護理，創建專科護理品牌，有利于醫院和科室發展對科室而言縮短卒中患者溶栓時間，提早進行干預，預后越好，減少患者并發癥的發生，促進身體康復，提高生活質量，縮短住院時間和經濟。對患者而言主題選定?活動前無形成果內容改善前改善后總分平均分總分平均分解決問題能力151.7責任心273.0溝通協調212.3自信心192.1團隊凝聚力212.3積極性252.8品管手法151.7幸福感212.3說明：活動后圈員在相應的項目中為自己目前情況打分，按照

1/3/5分打分法，共9人參與打分。主題選定?主題判定課題達成型QC

story相關程度問題解決型QC

story以前未有經驗、首次的工作018原來已在實施工作的問題大幅度打破現況612維持或提升現況水平挑戰魅力性品質的水平612確保當前品質的水平提前應對可預見的問題810防止已經出現的問題再發生通過方案探究而達成課題711通過真因探究而消除問題判定結果合計分數判定結果×2763√注：采用三段評分法來判定主題類型，強相關項計2分，中相關項計1分，弱相關項計0分，共9人參與判定，計算總分，相關程度得分高的判定為本期主題類型。/03計劃擬定計劃擬定計計劃劃實實施施WHATWHENWHOHOWWHERE月2021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.05負責人品管工具活動地點項目/周234123412341234123412341234確定成員AAA醫辦室P主題選定PAAA頭腦風暴醫辦室計劃擬定37.04%CCC頭腦風暴、甘特圖醫辦室現況把握FFF查檢表、柏拉圖病區目標設定DEEE條形圖醫辦室解析40.74%CBBB魚骨圖、柏拉圖醫辦室對策擬定14.81%DDD頭腦風暴、小組討論醫辦室D實施與檢討GGGPDCA醫辦室病區C效果確認FFF柏拉圖、雷達圖醫辦室病區A標準化7.A41%QQQ頭腦風暴、小組討論醫辦室檢討與改進AAA小組討論醫辦室/04現況把握現況把握?改善前流程圖本次品管圈活動重點改善患者到醫院急診掛號醫生接診，詢問病史及查體疑似腦卒中患者醫生會診急診CT、抽血、心電圖出結果確診為卒中患者確診為其他診斷并做相應處置是轉入神內卒中病房、靜脈溶栓介入室行DSA康復治療否現況把握?數據收集What查檢內容腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間Why查檢原因腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間長的原因Who查檢負責人FFFWhen查檢時間2021年11月15日至12月15日Where查檢地點XX科、XX科How查檢方式現狀查檢表進行調查，并統計、記錄How

much查檢數量評估腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間共24人次，平均時間為84分現況把握?數據收集縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間查檢表原因時間周一周二周三周四周五周六周日抽血化驗結果時間轉運人員及物資準備時間急診繳費標本運送時間入院手續辦理時間CT報告時間家屬決策時間其他查檢時間：2021年11月15日至12月15日查檢地點：XX科、XX科查檢人：FFF查檢對象：腦卒中患者查檢內容：見查檢表查檢方式：問卷調查，記錄備注：用“正”號來記錄事件發生次數，一劃表示一次事件，由查檢人登記制表人：FFF制作日期：2021-11-15現況把握?數據匯總分析項目時間百分比累計百分比抽血化驗結果時間1922.62%22.62%轉運人員及物資準備時間1720.24%42.86%急診繳費1315.48%58.33%標本運送時間1214.29%72.62%入院手續辦理時間910.71%83.33%CT報告時間67.14%90.48%家屬決策時間55.95%96.43%其他33.57%100.00%合計84100.00%/根據柏拉圖分布的結果顯示，“抽血化驗結果時間、轉運人員及物資準備時間、急診繳費、標本運送時間、入院手續辦理時間”這五個因素在所有的原因中占了83.33%，故將此5項列為本期活動的改善重點。/05目標設定目標設定?圈能力計算圈員AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ總分分值55533331129平均分29/9＝3.22評分標準能自行解決需要一個單位配合需要多數單位配合參考分值531圈能力3.22/5*100=64.4%目標設定?圈能力計算改善重點值=78.16%圈能力值=77.77%目標值

=現況值-現況值×改善重點×

圈能力=

84-84×83.33%×64.4%=39改善幅度=（目標值-現狀值）÷現況值=

(84-39)÷

84%×100%=

53.57%45min/06解析解析

?

為什么腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間長魚骨圖要因人員制度流程環境設備其他專科知識掌握不全輪轉較多溝通能力欠缺團隊無專業溶栓團隊團隊協作少人力資源不足溝通不良決策時間長家屬轉運流程交接煩瑣無優先無綠色通道標識未能優先掛號綠色通道

護理人員無優先辦理窗口未能優先繳費護士工作強度大靜脈溶栓運送時間長科室間距離遠電梯無專用標識不清楚部分設備維修科室合作多學科合作欠缺送檢人員人力不足合作技巧缺乏技巧運送時間長陪檢人員協調不及時為什么腦卒中患者靜脈溶栓D

N

T的時間時間長解析

?為什么腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間長要因評價要因中要因小要因AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHQQQ總分備注醫護人員護理人員專科知識掌握不全55535353547√護士工作強度大55555353549√輪轉較多33333133331溝通能力欠缺31333133329團隊團隊協作少33333133331無專業溶栓團隊55535353547√人力資源不足31333133329家屬溝通不良31333133329決策時間長33333133331制度流程轉運流程無優先53535353545√交接煩瑣31333133329綠色通道無綠色通道標識33333133331未能優先掛號31333133329無優先辦理窗口33333133331未能優先繳費31333133329環境設備靜脈溶栓運送時間長31113131119科室間距離遠35535553547√電梯無專用33333133331標識不清楚33333133331部分設備維修31333133329其他科室合作多學科合作欠缺55535353547√送檢人員人力不足33333133331運送時間長31333133329合作技巧缺乏技巧31333133329陪檢人員協調不及時33333133331注：圈員按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要進行評分，一共9人進行打分，最高總分為45分，依照二八法則，總分36分以上為主要原因。解析

?

真因驗證原

因例數百分比(%)累積百分比

(%)無專業溶栓團隊538.46%38.46%科室間距離遠323.08%61.54%無規范化流程215.38%76.92%多學科合作欠缺17.69%84.62%護士工作強度大17.69%92.31%專科知識掌握不全17.69%100.00%合計13100%/07對策擬定對策擬定?真因驗證whatwhyHowwho評分whenwhere對策編號問題真因對策方案提案人可行性經濟性圈能力總分選定實施時間地點成立專業的溶栓團隊，并指定專人負責謝燁373537109√辦公室縮無專業溶栓團隊實期對溶栓團隊開展預演，提高協作能力趙玲393939117√2022.01.23-2022.02.22辦公室對策1短腦定期開展培訓，并采用輪換模式，提高團隊成員的效率趙靜373537109√辦公室卒急診病房前移至XX科陸燁393939117√辦公室中患者靜科室間距離遠2022.02.23-2022.03.20對策2對靜脈溶栓的病號都開通綠色通道，與其他科室做好溝通，對靜脈溶栓患者優先處理趙玲394139119√辦公室與其他科室定期開展溝通協作會議，對流程不斷優化趙玲373737111√辦公室脈溶栓DNT的制定了對腦卒中靜脈溶栓患者的標準流程，并在團隊內開展學習培訓鄧曦373735109√辦公室協同多部門資源支持，最快時間做好各項協作工作唐彥梅373537109√辦公室時間無規范化流程2022.03.21-2022.04.15對策3將腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間作為重點項目陸燁35333197×注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、效益性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分，圈員共9人，總分135分，根據80/20定律，108分以上為實施對策，共選定9個對策。對策擬定?對策整合真因原始對策對策編號整合對策實施計劃負責人時間地點無專業溶栓團隊成立專業的溶栓團隊，并指定專人負責對策一成立專業的溶栓團隊并定期預演2022.01.23-2022.02.22辦公室AAABBB實期對溶栓團隊開展預演，提高協作能力定期開展培訓，并采用輪換模式，提高團隊成員的效率科室間距離遠將急診病房前移至XX科，開展專項患者治療對策二急診病房移至門診并對患者開放綠色通道2022.02.23-2022.03.20辦公室EEECCC對靜脈溶栓的病號都開通綠色通道，與其他科室做好溝通，對靜脈溶栓患者優先處理與其他科室定期開展溝通協作會議，對流程不斷優化無規范化流程制定了對腦卒中靜脈溶栓患者的標準流程，并在團隊內開展學習培訓對策三制定規范化流程2022.03.21-2022.04.15辦公室DDDFFF協同多部門資源支持，最快時間做好各項協作工作/08對策實施與檢討對策實施與檢討

?對策1對策一對策名稱成立專業的溶栓團隊并定期預演真因無專業溶栓團隊改善前：無專業溶栓團隊對策內容：成立專業的溶栓團隊，并指定專人負責實期對溶栓團隊開展預演，提高協作能力定期開展培訓，并采用輪換模式，提高團隊成員的效率負責人：AAA、BBB實施時間：2022.01.23-2022.02.22實施地點：門診急診、辦公室對策處置：1.經效果確認，此對策為有效措施，繼續實施。對策效果確認：通過成立專業的溶栓團隊并定期預演后，腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間由改善前84分鐘下降到改善后68分鐘。PAD

C對策實施與檢討

?對策2對策二對策名稱急診病房移至門診并對患者開放綠色通道真因科室間距離遠改善前：科室間距離遠對策內容：將急診病房前移至XX科，開展專項患者治療對靜脈溶栓的病號都開通綠色通道，與其他科室做好溝通，對靜脈溶栓患者優先處理與其他科室定期開展溝通協作會議，對流程不斷優化負責人：EEE、CCC實施時間：2022.02.23-2022.03.20實施地點：門診急診、辦公室對策處置：1.經效果確認，此對策為有效措施，繼續實施。對策效果確認：通過急診病房移至門診并對患者開放綠色通道后，腦卒中患者靜脈溶栓

DNT的時間時間由改善前68貧分鐘下降至改善后52分鐘。PAD

C對策實施與檢討

?對策3對策三對策名稱制定規范化流程真因無規范化流程改善前：負責人：DDD、FFF無規范化流程實施時間：2022.03.21-2022.04.15實施地點：門診急診、辦公室對策內容：1.制定了對腦卒中靜脈溶栓患者的標準流程，并在團隊內開展學習培訓2.協同多部門資源支持，最快時間做好各項協作工作PDAC對策效果確認：對策處置：通過制定規范化流程后，腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間由改善前521.經效果確認，此對策為有效措施，繼續實施。分鐘下降至改善后38分鐘。/09效果確認效果確認?改善后數據收集What查檢內容腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間Why查檢原因腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間長的原因Who查檢負責人FFFWhen查檢時間2022年4月16日至5月15日Where查檢地點XX科、XX科How查檢方式現狀查檢表進行調查，并統計、記錄How

much查檢數量評估腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間共24人次，平均時間為36分效果確認?改善前中后數據項目改善前改善后時間時間84分鐘37分鐘查檢人數2424效果確認?改善后數據收集項目時間百分比累計百分比抽血化驗結果時間1336.11%36.11%轉運人員及物資準備時間925.00%61.11%急診繳費513.89%75.00%標本運送時間38.33%83.33%入院手續辦理時間25.56%88.89%CT報告時間25.56%94.44%家屬決策時間12.78%97.22%其他12.78%100.00%合計36100.00%/效果確認?改善前后柏拉圖對比?改善前柏拉圖?改善后柏拉圖效果確認?目標達成情況目標達成率=(改善前-改善后)÷(改善前-目標值)×100%=（84-36）÷（84-39)

×100%=106.67%進步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（84.36）÷84×100%=57.14%主題選定?活動前無形成果內容改善前改善后總分平均分總分平均分解決問題能力151.672.562.56責任心273.003.893.89溝通協調212.334.114.11自信心192.114.334.33團隊凝聚力212.334.114.11積極性252.783.673.67品管手法151.673.893.89幸福感212.334.114.11說明：活動后圈員在相應的項目中為自己目前情況打分，按照

1/3/5分打分法，共9人參與打分。/10標準化標準化

?

標準化作業書類別流程改善提升質量臨床路徑名稱：制定了縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間的措施流程編號QCC-1主管部門：辦公室一、目的：制定了縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間的措施流程圖二、適用范圍：XX科三、說明：制定了縮短腦卒中患者靜脈溶栓DNT的時間時間的措施流程，并進行了統一的規范，制定明確的規范細則，幫助全科人員盡快掌握方法，按照流程開展工作。四、圖表：五、附則該細則自2022年6月1日正式全面實施修訂依據，若工作流程有所變更，本標準隨時修正修訂次數修訂日期制定日期：2022年5月22日核定XXX審核AAA主辦人BBB患者出現肢體無力、麻木、言語不利、視物不清、復視、頭暈、行走不穩、飲水嗆咳、吞咽困難、意識不清等癥狀急性卒中患者急診就診急診醫生對患者進行急性卒中初步評分進一步評價抽血化驗、心電圖初步影像學評價：CT平掃小于3.5小時8-24小時3.5-8小時靜脈溶栓，必要要橋接動脈取栓動脈取栓保守治療神經內科卒中單元病房腦出血治療未出血，按發病時間到就診時間進一步綜合評價/11檢討與改進檢討與改進

?

檢討活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定